肺康復—醫(yī)學演示文稿

1、肺康復,2015.11.30,背景,1997年，美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）和美國心血管肺康復學會（ACCVP）發(fā)表了首部肺康復循證醫(yī)學指南(簡稱舊指南，并于2007年對該指南迸行更新(簡稱新指南)。10年來的研究結(jié)果進一步證明肺康復對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者有效?！　【C合性肺康復作為以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾病非藥物療法之一，其作用越來越得到我國呼吸科醫(yī)生的認可，國內(nèi)已開展關(guān)于肺康復運動強度和運動中吸氧對CO

2、PD患者影響等研究。,肺康復概念,2007年肺康復指南中的肺康復定義是： 肺康復是對伴癥狀和日常活動能力降低的慢性肺疾病患者采用多學科的個體化綜合干預。美國胸科協(xié)會(ATS)對綜合肺康復的最新定義為： 以循證醫(yī)學為基礎，綜合多學科內(nèi)容，為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者制定個體化綜合干預方案。為患者設計個體化綜合治療方案，旨在改善其呼吸功能、減輕疾病癥狀、提高日?；顒幽土痛龠M疾病趨于穩(wěn)定。綜合肺康復方案包括：

3、 運動療法、家庭綜合干預、心理行為干預及效果評價，運動療法是其核心內(nèi)容。,循證指南,肺康復不僅僅是肺功能的康復，它是一個整體的康復過程，包括肺功能康復、運動能力康復、心理行為康復以及回歸家庭社會的康復等諸多方面。研究證實，肺康復是促進COPD患者康復最有效的措施之一。2007新指南將證據(jù)強度分為A、B和C三級：肢體功能鍛煉、肌肉耐力訓練和健康促進綜合方案為A級；健康教育、無創(chuàng)正壓通氣為B級；普通家庭氧療為C級。

4、 新指南明確指出了肺康復方案的3個重要特點：個體化、多學科及改善患者整體功能。,肺康復目標,肺康復醫(yī)療可被認為是臨床治療的延續(xù)，是有效治療慢性嚴重肺疾病不可缺少的一部分。同時，肺康復醫(yī)療不僅是治療，也是對肺疾病的積極主動預防?！　》慰祻歪t(yī)療的主要目標：① 緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥；② 消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，開展積極的呼吸和運動鍛煉，挖掘呼吸功能潛力；③ 教育患者如何爭取日常生活中的最大活動

5、量，并提高其運動和活動耐力，增加日常生活自理能力，減少住院風險。,肺康復組織架構(gòu),正因為肺康復是多學科的個體化綜合干預，因此，全面的肺康復需要多學科治療團隊共同完成。 　這個團隊需要包括1位專業(yè)肺科醫(yī)師和康復醫(yī)師；1位呼吸、物理學和職業(yè)治療師；1位運動生理學家；1位精神病學家或心理學家；1位社會工作者；1位職業(yè)咨詢?nèi)藛T和1位營養(yǎng)師。然而，在目前經(jīng)濟狀況下，1個小的有效方案可能僅需要1例接受專業(yè)訓練的治療師或在醫(yī)師監(jiān)控下由護士執(zhí)

6、行。咨詢顧問可對患者自身難以解決的營養(yǎng)、心理或設備問題進行針對性輔導。目前，尚無證據(jù)表明住院患者的康復效果（戒煙效果除外）比門診患者更好。,肺康復適應證和禁忌證,肺康復的對象可分為慢性肺疾病患者和非慢性肺疾病患者，主要包括1.慢性阻塞性肺病多年且伴不同程度肺功能損害的患者2.部分慢性支氣管哮喘3.肺囊性纖維化4.限制性肺疾病5.肺外科手術(shù)前后的患者。,慢性肺疾?。ㄖ饕荂OPD導致 ）,活動時呼吸急促社會活動受限輕微的體力

7、或非劇烈運動受限室內(nèi)或室外的一般活動受限日常生活能力受限因疾病導致的心理學障礙獨立性喪失,非慢性肺疾病,哮喘、胸壁疾病、囊性纖維化間質(zhì)性肺疾病，包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）后肺纖維化肺癌、選擇性神經(jīng)肌肉疾病圍手術(shù)期患者（例如胸部，上腹部手術(shù)）脊髓灰質(zhì)炎后綜合征肺移植手術(shù)前后、肺減容手術(shù)前后,肺康復禁忌證,COPD急性加重期近期心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛進展期的關(guān)節(jié)炎致使活動受限合并其他器官功能衰

8、竭老年癡呆癥，高度近視，聽力障礙血氧飽和度<90%這些禁忌證是相對的，主要是針對運動療法而言，其他康復課程上述大多數(shù)患者仍可參與,COPD患者評估標準,只有充分了解COPD患者情況及其他既往病史，才能夠?qū)ζ淇祻瓦m應證進行正確判斷，制定個體化康復方案，同時保證康復治療過程中的安全。 除左表列出的患者評估標準外，任何對康復項目有干擾的醫(yī)學、身體、經(jīng)濟或心理因素都應引起醫(yī)師注意。各種呼吸困難評估調(diào)查可使呼吸困難程度

9、和康復效果客觀化。 此外，臨床醫(yī)師還應排除已經(jīng)存在的任何類型咳嗽、哮鳴、胸痛、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理障礙、過敏，既往傳染病和損傷。,COPD康復流程,肺康復的形式包括住院康復、門診康復、家庭康復社區(qū)康復 其中接受住院康復的患者在運動耐力、生活質(zhì)量等方面均明顯改善。門診康復不僅有效，而且可進行長周期的康復方案，患者獲益更顯著。,COPD綜合肺康復方案,1.運動療法 2007版肺康復指南再次強調(diào)運動

10、鍛煉的基礎性作用，運動耐力降低和活動受限是COPD患者的顯著臨床特征，COPD患者通過運動療法，對于減輕呼吸困難、提高有效呼吸和改善患者生活質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。 運動療法主要從運動方式、強度、時間和頻率、運動周期以及運動方法等方面進行計劃。 運動方式有力量訓練和耐力訓練。,,力量訓練是通過多次、多組有節(jié)奏的負重練習達到改善肌肉群力量、耐力和形狀的運動方式，不同的次數(shù)、組數(shù)以及負重都會產(chǎn)生不同的效果，主要

11、包括各種循環(huán)抗組訓練和負重訓練；耐力訓練是指在一定強度下，在相當?shù)臅r間內(nèi)（不少于15～20分鐘）重復同一運動周期的運動，是一種增強呼吸、心血管功能和改善新陳代謝的鍛煉方法，近20余年來被廣泛用于增進健康及預防慢性病方面，主要包括快步走、爬樓梯、慢跑和騎自行車等，根據(jù)COPD患者不同的心肺功能選擇采取相應的運動方式。心肺運動試驗是確定患者運動強度的標準方法，運動強度的客觀指標包括最大攝氧量(VO2max)、代謝當量、靶心率(THR)、患者

12、疲勞程度及癥狀等。目前臨床多以VO2max和靶心率作為運動強度的,,力量訓練是通過多次、多組有節(jié)奏的負重練習達到改善肌肉群力量、耐力和形狀的運動方式，不同的次數(shù)、組數(shù)以及負重都會產(chǎn)生不同的效果，主要包括各種循環(huán)抗組訓練和負重訓練；耐力訓練是指在一定強度下，在相當?shù)臅r間內(nèi)（不少于15～20分鐘）重復同一運動周期的運動，是一種增強呼吸、心血管功能和改善新陳代謝的鍛煉方法。 近20余年來被廣泛用于增進健康及預防慢性病方面，主要

13、包括快步走、爬樓梯、慢跑和騎自行車等，根據(jù)COPD患者不同的心肺功能選擇采取相應的運動方式。心肺運動試驗是確定患者運動強度的標準方法，運動強度的客觀指標包括最大攝氧量(VO2max)、代謝當量、靶心率(THR)、患者疲勞程度及癥狀等。目前臨床多以VO2max和靶心率作為運動強度的重要檢測指標：﹥70%VO2max為高強度運動，50%～70%VO2max為中等強度運動，﹤50%VO2max為低強度運動。,研究證實，高強度與低強度訓練均可使

14、COPD患者從中獲益。ATS建議COPD患者運動方案持續(xù)8～12周，每周2～5次，每次20～30分鐘，但重度老年患者因自身耐受情況和依從性較差，可酌情減輕運動時間和降低運動強度。VerrillD等研究證實，持續(xù)12周肺康復訓練后，患者的活動耐力、呼吸困難情況均得到顯著改善。TroostersT等研究表明，6個月的肺康復訓練所獲得的益處可以持續(xù)18個月，而短于6個月所獲得的效果僅維持12個月便逐漸消失。運動方法包括持續(xù)運動和間歇運動。

15、持續(xù)運動是指達到靶心率后持續(xù)運動至規(guī)定的時間，主要是提高患者的運動耐力，適用于病情穩(wěn)定、體質(zhì)較好的患者；間歇運動則采用運動-休息-運動的方式，低強度、短時間內(nèi)多次進行，適用于活動量低、體質(zhì)較弱者。MiloA等調(diào)查結(jié)果顯示，間歇運動組與持續(xù)運動組在增加活動耐力和改善心肺功能方面無明顯差異，但是間歇運動組的患者運動后出現(xiàn)癥狀少，更易被患者接受。,,2.家庭綜合干預 目前國外已開展信息自動化反饋系統(tǒng)研究，將COPD患者居家的

16、生命體征情況、每日運動鍛煉依從情況及患者自身健康狀況進行檢測，醫(yī)護人員通過信息反饋系統(tǒng)及時評估并調(diào)整干預措施。 Langer等鼓勵患者進行家庭運動計劃，不僅局限于康復機構(gòu)，如果在家庭綜合計劃中遇到困難，可以向治療師咨詢或在指導課上討論解決。進行家庭康復時，指導患者在體質(zhì)虛弱(感冒、COPD急性加重期或肺部感染)時暫停運動鍛煉，飯后1h內(nèi)不要劇烈運動。如患者出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等癥狀時，立即停止運動。運動后出現(xiàn)心悸、惡心和頭暈

17、等自覺癥狀不能緩解時，應及時就診。,,3.心理行為干預隨著生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，對患者進行有效的心理行為干預已成為現(xiàn)代醫(yī)學模式對醫(yī)護人員的基本要求，COPD患者由于病程較長、呼吸困難等因素，普遍存在焦慮、抑郁等負性心理情緒，因此，醫(yī)護人員必須加強對患者的關(guān)注及心理疏導。新版肺康復指南對心理行為干預進行了更加細致的描述，干預內(nèi)容與舊版基本一致。已有研究表明，對COPD患者進行早期積極的心理干預，可以有效地提高患者的生活

18、質(zhì)量，促進患者康復。,,4.效果評價 近年來的研究發(fā)現(xiàn)，COPD屬于全身性疾病，不僅僅是累及肺臟。 肺功能檢查可以確定是否存在氣流受限，第一秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)×100%＜70%，表明患者存在氣流受限并不完全可逆。然而，單一的FEV1檢查不能準確地反映COPD患者的全身狀態(tài)，因此，需要一個綜合的評價標準。 Celli等研究證實，BMI(體重指數(shù))、氣流阻塞

19、(AO)、呼吸困難(D)和運動能力(E)可以更好地體現(xiàn)COPD患者的預后效果，簡稱BODE評分系統(tǒng)。目前這一評分方法被各國學者廣泛應用，并證實是預測患者死亡率、再入院率及存活率的重要指標。 國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)，BODE指標較FEV1更能全面地評價COPD患者病情的嚴重程度。,展望,目前，慢性疾病已成為家庭和社會的重大負擔，社區(qū)成為醫(yī)護人員進行慢性疾病管理的新領地，COPD穩(wěn)定期患者的康復工作應在社區(qū)全面展開，這對確?；颊?/p>