肺栓塞與肺癌

1、肺栓塞與肺癌,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科孫 耕 耘,概 念,肺栓塞 （ Pulmonary embolism, PE） 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括PTE、肺癌栓、 脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、 空氣栓塞等肺血栓栓塞癥 （PTE）是肺栓塞最常見的一種類型.,,PTE與深靜脈血栓形成 （DVT ）為一種疾病過程不同部位, 不同階段的表現(xiàn). PTE與DVT合稱靜脈

2、血栓栓塞癥(venous thromboembolism VTE)約50%的近端DVT患者存在無癥狀的PE70%的PE患者存在下肢DVT,臨床表現(xiàn),癥狀: 表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心絞痛樣疼痛（4%－12%）咯血. 肺梗死三聯(lián)征- 呼吸困難, 胸痛, 咯血 煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咳嗽（20

3、%－37％）暈厥（11%－20%）心悸（10%—18％）,,體征,1.呼吸系統(tǒng)呼吸急促（70％）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）2.循環(huán)系統(tǒng)頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音3.其他 發(fā)熱（43％）,肺栓塞流行病學(xué)特點(diǎn),“三多一少” 多發(fā)性多不規(guī)范治療多學(xué)科性少診斷

4、,肺栓塞的臨床誤診與漏診情況,漏診率和誤診率均高阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。國外60年代主要為漏診，80年代后又主要為過診。,腫瘤與肺栓塞,腫瘤患者的PTE發(fā)生率高于一般人群，住院腫瘤病人的發(fā)生率約2-6%，高于院外病人。惡性腫瘤和化療是增加VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤患者

5、發(fā)生VTE，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2-8倍。N Engl J Med 2000; 343:1846腫瘤患者發(fā)生VTE后1年生存率為12%無VTE的腫瘤患者1年生存率為36%,腫瘤與肺栓塞,腫瘤類型和分期影響DVT的發(fā)生肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌發(fā)生率高如果進(jìn)行疾病發(fā)生率的校正：胰腺癌、卵巢癌、腦癌發(fā)生率高,北京協(xié)和醫(yī)院資料（2002-2008）,以色列一家醫(yī)院的PTE資料,韓國的資料,肺腫瘤栓塞,臨床表現(xiàn)類似于PTE多見于腫瘤晚期患者，

6、也可首發(fā)，多數(shù)依靠尸檢診斷常見于腺癌類型患者如胰腺癌、乳癌、肺癌、結(jié)腸癌等從發(fā)生PE至死亡平均4---12周抗凝和糖皮質(zhì)激素治療無效，化療效果差,危險(xiǎn)因素,PTE與DVT具有共同的危險(xiǎn)因素 靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致靜脈內(nèi)血栓形成的3個(gè)主要因素,,,原發(fā)性：遺傳變異引起：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先

7、天性纖溶異常等,繼發(fā)危險(xiǎn)因素,高危因素：外科大型手術(shù)嚴(yán)重骨折和創(chuàng)傷中危因素：惡性腫瘤化療中心靜脈置管妊娠和服用避孕藥血栓性靜脈炎心肺腦血管疾病,低危因素,制動(dòng)（臥床3天以上） 肥胖 高齡 長途旅行 靜脈曲張,,PTE的血栓來源：90%來自DVT下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)

8、多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè),臨 床 表 現(xiàn),癥狀: (缺乏特異性）呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心絞痛樣疼痛（4%－12%）咯血. 肺梗死三聯(lián)征- 呼吸困難, 胸痛, 咯血 煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咳嗽（20%－37％）暈厥（11%－20%）心悸（10%—18％）,體 征—無特異性,1.呼吸系統(tǒng)呼吸急促（70％）哮鳴音（

9、5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）2.循環(huán)系統(tǒng)頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音3.其他 發(fā)熱（43％）,患肢腫脹, 周徑增粗, 疼痛或腓腸肌壓痛,淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著, 行走后患肢易疲勞或腫脹加重雙下肢周徑的測量 髕骨上緣以上15cm, 髕骨下緣以下10cm 雙側(cè)相差

10、>1cm有臨床意義需注意：約半數(shù)下肢DVT無自覺癥狀和體征,DVT的癥狀與體征,輔 助 檢 查,動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）,確診方法,,,,,,,,心電圖：提示及鑒別診斷,竇性心動(dòng)過速, V1~V4T波倒置和ST段異常, SⅠQⅢTⅢ征, 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,

11、肺型P波等右心肥大的表現(xiàn),ECG 示SIQIIITIII RBBB,,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,,胸X-ray片：提示及鑒別診斷,肺動(dòng)脈栓塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì), 稀疏或消失, 肺野透亮度增加肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾? 肺動(dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影, 尖端指向肺門的楔形陰影, 肺不張或膨脹不全, 胸腔積液.,血漿

12、D-二聚體,敏感性高達(dá)92%-100%、特異性低含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）為可靠檢測方法，檢測陰性能避免不必要的的影像學(xué)檢查,D – 二聚體對腫瘤患者的PE診斷價(jià)值,Radiology(2008;247:854)報(bào)道：201例臨床懷疑PE的腫瘤患者檢查D – 二聚體。通過CTPA診斷43例。D – 二聚體的NPV為97%D – 二聚體的敏感性為98%D – 二聚體的特異性為1

13、8%D – 二聚體的PPV為25%,確 診 PTE,CT肺動(dòng)脈造影確診手段之一（敏感性83%，特異性96%））直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損, 部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征), 或完全充盈缺損, 遠(yuǎn)端血管不顯影.間接征象：肺野楔形高密度影, 中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失.,,,臨床征象與診斷,DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行靜脈超聲檢查MRI肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X

14、-線靜脈造影,PET-CT對肺栓塞的診斷價(jià)值,PET-CT如果在肺血管內(nèi)顯示18FDG攝取增加，高度提示PE，需要做CTPA。18FDG攝取增加的原因并非是因?yàn)榱鏊ǎ[瘤細(xì)胞），而與血栓內(nèi)的各種細(xì)胞（如炎癥細(xì)胞）有關(guān)。,,關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”,— 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據(jù)— 處理原則 - “寧信其有，勿信其無”

15、 - 沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證,,鑒 別 診 斷,冠心病 可與PTE合并存在肺炎原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥其他原因所致的休克,,,,,病史摘要,患者 男 79 歲 因“突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、雙眼視物不清7小時(shí)” 入院。既往有高血壓、COPD病史，有長期吸煙史。診斷為“腦梗塞”，給予降壓、擴(kuò)管、脫水等處理。平時(shí)生活能自理。,呼吸系統(tǒng)病史,有活

16、動(dòng)后氣喘2年余，桶狀胸、雙肺無明顯干濕性羅音。肺功能檢查：小氣道重度阻塞伴有彌散功能障礙。入院第二天出現(xiàn)呼吸困難加重。,,胸片及胸CT片符合COPD改變。肝腎功能正常心電圖示 竇性心動(dòng)過速、左前分支阻滯給予吸氧、抗感染、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素等處理。病情未改善。,,動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.453 PaCO2 4.15 kPa PaO2 6.74 kPa HCO3 — 21.3mmol/LD-二聚體 正常,

17、,,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查 否 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查

18、 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件

19、 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定

20、 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,,,,,,,,,,,,,,診斷策略1,,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能 D－二聚體 增強(qiáng)CT

21、 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 不治療 治療

22、 或進(jìn)一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,,,,,,,,,,,,,,,,,急性PTE的治療,一般處理 監(jiān)測、臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開, PEEP應(yīng)慎用 血管活性藥物：

23、多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺 液體負(fù)荷療法,急性PTE的治療——溶栓,溶栓治療適應(yīng)證： 大面積PTE。 次大面積PTE±溶栓時(shí)間窗：14天禁忌證： 絕對禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血 相對禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)和分娩，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，血小板計(jì)數(shù)低于100000／mm3；妊娠 …,次大面積PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)（中危）,1.無體循環(huán)低血壓2.右心室功能

24、不全（1）心臟超聲提示右心室舒張功能不全（右心室與左心室直徑的比值大于0.9）或收縮功能不全（2）CT提示右心室擴(kuò)張（右心室與左心室直徑的比值大于0.9）（3）BNP 大于 90pg/ml（4）B型BNP 大于 500pg/ml（5）ECG新出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯、ST段抬高或壓低，T波倒置3. 心肌壞死（肌鈣蛋白I大于0.4ng/ml、肌鈣蛋白T大于0.1ng/ml）,急性PTE的治療——抗凝,抗凝藥物：普通肝素、低分子

25、肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注， 繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用,急性PTE的治療——抗凝,抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。低分子肝素有抑

26、制腫瘤細(xì)胞生長作用,急性PTE的治療——抗凝,華法林（注意藥物相互作用）：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用 初始劑量3~5mg/d，依INR調(diào)節(jié) 與肝素/低分子肝素重疊至少4~5d INR連續(xù)二天達(dá)2后停用。監(jiān)測方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因。通常

27、6個(gè)月并發(fā)癥: 出血,用維生素K拮抗.,DVT-PTE的預(yù)防,機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。,,,與非腫瘤患者相比，腫瘤患者接受外科手術(shù)治療具有更高的DVT發(fā)生率。與非腫瘤或DVT患者相比，腫瘤患者并發(fā)DVT具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：腫瘤患者接受外科手術(shù)治療需要進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。,建議對下列住院患者進(jìn)行VT

28、E預(yù)防：,40歲以上因急性內(nèi)科疾病臥床≥3 d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(Ⅳ級)、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30 kg／m2)及高齡(年齡≥75歲)。,結(jié) 論,惡性腫瘤患者具有PTE高發(fā)生率, 高病死率臨床表現(xiàn)盡管缺乏特異性，但以呼吸困難常見合理的檢查