腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1、常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),馬雷,一、腎臟的結(jié)構(gòu)和功能,外層：皮質(zhì)cortex內(nèi)層：髓質(zhì)medulla（腎錐體）,腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位：腎單位（nephron） 腎小體 腎小球glomerulus 腎小囊renal capsule 腎小管 近端小管proximal convoluted tubule 髓袢loop of Henle 遠(yuǎn)端小管dis

2、tal convoluted tubule,,,,renaltubule,腎小球glomerulus組成 毛細(xì)血管叢cluster of capillaries 腎小球囊 濾過(guò)膜作用：阻止血細(xì)胞及血漿蛋白濾過(guò)。,,,,決定濾過(guò)的因素：◆結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：濾過(guò)膜通透性,濾膜屏障▲機(jī)械性屏障,▲電荷屏障 Alb 負(fù)電荷,,非細(xì)胞層,4~8nm,裂孔,主要根據(jù)孔徑大小和分子形狀等,濾過(guò)屏障起主要作用，電荷屏障

3、主要對(duì)白蛋白等帶有負(fù)電荷的物質(zhì)發(fā)揮作用。4nm的物質(zhì)幾乎不能通過(guò),腎小管renal tubule （1）近端小管曲部： reabsorption Na+ K+ Cl- HCO3- glucose amino acid secretion urea creatinine,,（2）髓袢loop of Henle ： 形成滲透壓梯度osmotic gra

4、dient。（3）遠(yuǎn)端小管曲部： 在醛固酮作用下分泌H+、K+。（4）集合管collecting duct： 決定終尿滲透壓。,二、Renal Function1.Excretion 尿素urea體內(nèi)代謝產(chǎn)物 肌酐creatinine 尿酸uric acid 藥物drug 外來(lái)物質(zhì)

5、 毒物toxin,,,2. Regulation Regulation of Water Balance 滲透壓 Acid-base Balance Regulation,,3.Secretion（1）腎素renin 腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增加。（2）促紅細(xì)胞生成素 erythropoietin 促進(jìn)

6、血紅蛋白合成。,,（3）1,25-（OH）2- VitD3 1，25-（OH）2-VitD3，對(duì)Ca2+、P3- 代謝有調(diào)節(jié)作用。（4）前列腺素 排鈉、降壓作用。（5）激肽釋放素 促進(jìn)水、鈉排出 增加腎血流量 降血壓,4.Formation of urine,（1）Glomerular Filtration Function 腎小球過(guò)濾膜:

7、 微孔。 血液經(jīng)腎小球的濾過(guò)作用生成的濾液為原尿。 原尿的pH、滲透壓、化學(xué)成分和血漿大致相同，而蛋白質(zhì)含量極少。,（2）Tubular Reabsorption Function 原尿 180-200L/天 終末尿 0.5-1.5L/天 終末尿的化學(xué)成分和原尿不同,（3） Tubular Secretion Function a.血漿中含有正常代謝產(chǎn)物 如肌酐、K

8、+、 H+和磷。b.某些異物和藥物 如酚紅、對(duì)氨基馬尿酸、青霉素。c.腎小管上皮細(xì)胞合成的物質(zhì) 如氨、馬尿酸等。,一、腎臟功能的生物化學(xué)檢測(cè)（一）Renal Clearance Test,1.腎清除率renal clearance（1）定義： 腎臟在單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）將多少毫升血漿中的某物質(zhì)清除出去。（ml/min）。（2）表示方法 U VC= ———— PC：清除率

9、(ml/min) V：每分鐘尿量(ml/min)U: 尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L)P: 血中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L）,UV 1.73C= ———— x ———— P AA—個(gè)體的體表面積,2.腎清除率試驗(yàn)應(yīng)用利用不同物質(zhì)的清除率可測(cè)定下列功能 腎血流量檢查 Cs=UV/P 腎小球?yàn)V過(guò)率 Cs=UV/P 腎小管重吸

10、收功能 Tm=CsP-UV腎小管排泌功能 Tm=UV-CsP,腎清除試驗(yàn)常見(jiàn)物質(zhì),物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式：,全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐；全部由腎小球?yàn)V過(guò)后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖；除腎小球?yàn)V出外，大部分通過(guò)腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨馬尿酸。,（二）腎小球?yàn)V過(guò)功能檢測(cè)Glomerular Filtration

11、Function 1.腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）,某種物質(zhì)由腎小球過(guò)濾，在腎小管中既不分泌，也不吸收。利用它求出的清除率可以代表腎小球?yàn)V過(guò)率。,內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr) 腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（1）原理： ①肌酸的代謝產(chǎn)物 ②成人體內(nèi)含肌酐約1

12、00g(98%存在于肌肉) ③內(nèi)、外源性兩種 ④血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定， ⑤從腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管吸收,（2）表示方法 尿肌酐濃度(?mol/L)?每分鐘尿量(ml/min)Ccr =———————————————— 血漿肌酐濃度(?mol/L) Ucr V = —————— Pcr校正：

13、 Ucr V 1.73 Ccr= ————?———— Pcr A[正常值] 80-120ml/min,正常GFR百分比　 100 80 60 40 20 0　 血肌酐 血尿素 （μmol/L）

14、 （mmol/L）　 120 100 80 60 40 20 0　 GFR（ml/min ）,(3)臨床意義 Clinical Significance①判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) 急性腎小球腎炎 Ccr 減低至正常的80%以下，血清尿 素、肌酐仍為正常。②初步估價(jià)腎

15、功能的損害程度 輕度損害： 70-51ml/min 中度損害：50-31ml/min 重度損害：< 30ml/min,,,腎功能損害： < 80 ml/min 腎功能不全代償期： 80-51ml/min 腎功能不全失代償期： 50-20ml/min 腎功能衰竭期： 19-10ml/min 尿毒癥終末期： < 10ml/

16、min,③指導(dǎo)治療 <30-40ml/min限制蛋白攝入 <30ml/min 利尿劑治療無(wú)效 <10ml/min 透析治療 ④慢性腎炎臨床分型的參考,,菊粉（inulin）清除率,菊粉的特點(diǎn)： 不被機(jī)體分解、結(jié)合、破壞 自由通過(guò)腎小球 不被腎小管分泌和重吸收,,,因此可以較好反映腎小球的濾過(guò)率是目前GFR檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,2.血液中物質(zhì)濃度測(cè)定（1）

17、血清肌酐（serum creatinine,SCr) 血清尿素（serum Urea，Urea）測(cè)定,第一節(jié) 腎小球功能的檢查,一、血清肌酐測(cè)定參考值：男：53-106?mol/L 女：44-97 ?mol/L臨床意義： 增高：1、腎小球?yàn)V過(guò)功能損害：見(jiàn)于急、慢性腎衰 竭； 腎衰代償期Cr178 ?mol/L 衰竭期

18、Cr>445 ?mol/L 2、注意老年人、肌肉消瘦者肌酐升高程度判斷,血清尿素（Urea）測(cè)定 [原理],血清尿素測(cè)定可觀察腎小球的濾過(guò)功能,蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物,胃腸道皮膚,腎臟腎小球,,,尿液,,血液循環(huán),,[正常參考值]3.2-7.1mmol/L,尿素與肌酐的臨床意義腎功能不全代償期： Urea輕度增高 >7mmol/L Cr正?；蜉p度增高腎功能衰竭失代償期： Ur

19、ea中度增高17.9-21.4mmol/L Cr中度增高442μmol/L尿毒癥： Urea > 21.4mmol/L Cr 可達(dá)1.8mmol/L,（2）血清尿酸（ serum uric acid,SUA),來(lái)源：嘌呤代謝產(chǎn)物 外源：食物（20%） 內(nèi)源：核酸分解（80%）途徑： 腎小球?yàn)V過(guò)，近端小管重吸收血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙

20、 攝取過(guò)多的富含嘌呤的食物,增高1、原發(fā)性高尿酸血癥：原發(fā)性痛風(fēng)2、繼發(fā)性高尿酸血癥： 慢性腎病及腎衰竭、白血病和腫瘤 長(zhǎng)期禁食和糖尿病、子癇,(3)血胱抑素C（cystatin C，cys C）,特點(diǎn)：有核細(xì)胞表達(dá)、分泌的一種堿性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。分子量13kD，自由通過(guò)腎小球?yàn)V膜途徑： cystainC被近曲小管上皮細(xì)胞攝取、分解，不回到血液中，尿中僅微量排出。,腎小

21、球?yàn)V膜,,有核細(xì)胞,,腎小管重吸收分解,血液,極少尿排（0.03-0.3mg/L),,cys C,,非糖基化堿性蛋白質(zhì),特點(diǎn)：1.在血漿中穩(wěn)定，很少受到其他物質(zhì)的干擾，臨床上使用較多2.與腎小球?yàn)V過(guò)率相關(guān)性好，指標(biāo)優(yōu)于肌酐,(四）Tubular and collecting duct Function Tests,FeNa計(jì)算FeNa（%）=尿鈉排出量/濾過(guò)鈉總量 =[（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌 酐）]×

22、;100參考范圍尿鈉濃度＜20mmol/L；FeNa＝1,1、腎（近曲）小管重吸收功能檢查,實(shí)驗(yàn)1、濾過(guò)Na排泄分?jǐn)?shù),實(shí)驗(yàn)2、Tubular maximal glucose reabsorption capacity,TmG,Tm=腎小球?yàn)V液中葡萄糖總量-尿液中葡萄糖總量 =PGCin-UGV,2、腎（近曲）小管排泌功能檢查,實(shí)驗(yàn)3、 phenol sulfonphthalein excretion test,標(biāo)本采集PSP

23、分為靜脈注射法和肌肉注射法兩種。試驗(yàn)前2h應(yīng)禁煙、茶，飲水300～400ml,30min后排尿棄之。試驗(yàn)時(shí)注射6g/L的酚紅1ml，測(cè)定2h內(nèi)尿酚紅量。檢測(cè)測(cè)定尿中酚紅含量。,參考范圍及臨床意義,標(biāo)本采集靜脈滴注PAH，當(dāng)達(dá)到約600mg/L時(shí)，收集2h尿量，并采血。檢測(cè)測(cè)定血、尿中PAH和菊粉的含量。計(jì)算TmPAH=尿PAH總量-腎小球?yàn)V液PAH量=UV-PCin參考范圍：成人60～90mg/min意義：反映有功能的

24、腎小管的數(shù)量和質(zhì)量。,實(shí)驗(yàn)4、 對(duì)氨基馬尿酸最大排泄量試驗(yàn)（TmPAH）,（1）定義： 指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微粒總數(shù)而言，它可反映溶質(zhì)和水相對(duì)排泄速度。（2）方法 晚飯后禁飲8h 清晨一次送尿檢查 靜脈取血后分離血清 測(cè)定滲量 滲量=測(cè)得溶液冰點(diǎn)下降度/1.858,實(shí)驗(yàn)5、 尿滲量測(cè)定（urine osmol，Uosm）,3、腎（遠(yuǎn)曲）小管和集合管水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能檢查,Uosm >

25、;Posm 尿已濃縮 高滲尿Uosm<Posm 尿已稀釋 低滲尿Uosm=Posm 等滲尿,尿量測(cè)定1000～2000ml/d晝:夜=3～4:1（腎小管濃縮功能）尿比重測(cè)定Dmax＞1.025表示腎小管濃縮功能正常Dmin＜1.003表示腎小管稀釋功能正常尿滲透量測(cè)定血 280～310 mOsm/KgH2O尿 40～1400mOsm/KgH2O(24h)尿:血=2～4:1（腎小管濃縮指數(shù)）,

26、Uosm /Posm,(3),[方法] 病人按正常飲食和活動(dòng) 上午8時(shí)排尿棄去 每隔3h留尿1次，直至次晨8時(shí) 分裝8個(gè)容器 測(cè)定尿量及比重,實(shí)驗(yàn)6、3h尿比重試驗(yàn),Acid-base balance regulate founction test,正常： 口服NH4Cl，產(chǎn)生酸血癥 遠(yuǎn)端腎小管排泌H+，與NH3結(jié)合，形成NH4+與Cl-形成NH4Cl 尿液明顯酸化

27、，血液pH正常異常 血液pH下降，尿液pH不下降 對(duì)鑒別I型RTA,4、腎（遠(yuǎn)曲）小管和集合管酸堿調(diào)節(jié)功能檢查,實(shí)驗(yàn)7、 氯化銨負(fù)荷試驗(yàn),,正常： 口服NaHCO3 ，90% HCO3-被近端腎小管重吸收，10%被遠(yuǎn)端腎小管重吸收II型腎小管性酸中毒 近端腎小管對(duì)HCO3-的重吸收功能減退 HCO3-自尿液排出，尿液呈堿性 血液呈酸性,,實(shí)驗(yàn)8、 碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn),二、尿液的生物化學(xué)檢驗(yàn),,尿蛋白檢查

28、,定性、定量檢查尿蛋白電泳檢測(cè)腎小球性蛋白尿檢查（屏障功能）尿蛋白選擇性檢測(cè)分子大小和電荷選擇性檢測(cè)尿微量蛋白及免疫球蛋白測(cè)定腎小管性尿蛋白檢查TH糖蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物,蛋白尿由于腎損傷引起尿中蛋白質(zhì)排泄量增加，尿液中蛋白質(zhì)含量＞100mg/L或＞150mg/24h尿，尿蛋白定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。根據(jù)病理生理機(jī)理不同分為：腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿組織蛋白尿,1、定性、定量檢查,

29、選擇性指數(shù) 測(cè)定Ig清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率的比值。,尿IgG/血IgGSPI= 尿TRF/血TRF,,SPI0.2非選擇性蛋白尿,尿蛋白選擇性指數(shù)（selective proteinuria index，SPI）檢測(cè),2、腎小球性蛋白尿,意義： 1）SPI反映濾過(guò)膜的通透性，與其病理組織學(xué)有關(guān) 2）SPI高則預(yù)后差。 3）SPI高不能區(qū)分是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑增大原 因還是由于負(fù)電

30、荷屏障受損引起的蛋白尿。,SPI對(duì)分子大小和電荷的選擇性測(cè)定,1）分子大小選擇性測(cè)定： 選擇不帶電荷，分子量不同的右旋糖苷 較準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過(guò)膜的結(jié)構(gòu)損害程度2）電荷選擇性測(cè)定： 選擇分子大小相同，帶不同電荷，測(cè)定 尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值,電荷選擇性酶排泌分?jǐn)?shù)=（尿酶×血肌酐）/（血酶×尿肌酐）唾液/胰淀粉酶清除比=尿唾液淀粉酶排泌分?jǐn)?shù)/尿胰淀粉酶排泌分?jǐn)?shù)正常人清除比值＜1

31、，如清除比值＞1，提示腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障受損，阻擋血漿中帶陰電荷蛋白濾過(guò)能力有所下降。,低分子量蛋白質(zhì)測(cè)定：1、β2-微球蛋白測(cè)定（β2-microglobulin, β2-MG）,3、腎小管性蛋白尿檢查,1)尿液β2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。,2)β2-m清除率（Cβ2-m）是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。,3)血清（漿）β2-微球蛋白可較好地評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能。,4)腎移植成功后，血β2-

32、m很快下降，當(dāng)發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)，由于排異引起的淋巴細(xì)胞增多及腎功能下降而使β2-m合成增加，血β2-m常升高，往往比血肌酐升高更明顯。,意義◇ 尿中增高： （1）敏感地反映近端重吸收功能受損 （2）血<5mg/L，尿中升高反映腎小管損傷◇ 血清中增高： （1）腎小球?yàn)V過(guò)功能受損 （2）惡性腫瘤、炎癥,臨床價(jià)值：血中?1-M、 β2-M與肌酐呈正相關(guān)尿?1-M增高主要見(jiàn)于腎小球通透性改變和腎小管重吸收

33、功能障礙有關(guān)，而且對(duì)于腎小管的重吸收障礙?1-M要優(yōu)于β2-M，能夠反映腎臟的早期改變。,2、?1-微球蛋白,①尿液α1-m升高是反映早期腎近端小管損傷的非常特異和靈敏的指標(biāo)。α1-m產(chǎn)生較恒定，測(cè)定不受尿pH等因素的影響，故尿α1-m比尿β2-m更敏感地反映腎小管早期損害。②血清α1-m升高提示腎小球?yàn)V過(guò)率降低。在Ccr＜100ml/min時(shí)，血清α1-m即出現(xiàn)升高。所以血清α1-m可用以評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能，且比血Ccr和β2-m更

34、靈敏。血清和尿α1-m均升高，表明腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能均受損。,③由于α1-m由肝細(xì)胞產(chǎn)生，一些嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變，可導(dǎo)致血清α1-m降低,3、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）,血液中低分子量蛋白質(zhì)，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，但近曲小管幾乎全部吸收。PBP在酸性條件下穩(wěn)定，易于檢測(cè)PBP特異性好，僅與腎功能衰竭有關(guān)。尿中RBP排量與腎小管間質(zhì)損害程度明顯相關(guān)，作為監(jiān)測(cè)、治療、預(yù)后的指標(biāo),三、腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（1）,尿液一般檢查 蛋

35、白尿 紅、白細(xì)胞 腎小管上皮細(xì)胞和管型,腎小球?yàn)V過(guò)功能內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)血清尿素、肌酐、尿酸測(cè)定 血β2-MG SPI cysC,遠(yuǎn)端腎小管功能 濃縮稀釋試驗(yàn) 尿滲量、血漿滲量 THP,近端腎小管功能 排泌功能： 酚紅排泄試驗(yàn) 重吸收功能： 尿氨基酸、葡萄糖重吸收 TmG β2-MG α1-MG,病例分析,（一）病史 男，41歲，近1個(gè)月無(wú)明顯誘因而出現(xiàn)

36、雙眼瞼及雙下肢浮腫。既往有慢性腎炎，時(shí)好時(shí)壞，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。,（二）體格檢查 精神不振，體溫37.5℃，脈搏85次/分，血壓130/90mmHg。面部輕度水腫，眼瞼部較明顯。咽部輕度充血，無(wú)明顯分泌物。全身表淺淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心臟聽(tīng)診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，肝脾肋下未及，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛，雙下肢凹性浮腫，呈凹陷性，未發(fā)現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。,,（三）實(shí)驗(yàn)室檢

37、查尿常規(guī)檢查： 尿蛋白+++，定量為4g/24h，隱血+++血液檢查： TP 48.9g/L,Alb23.1g/L,G25.8g/L; TG2.2mmol/L, TC 7.1mmol/L LDL 3.62mmol/L, HDL 2.33mmol/L Cr 194mmol/L, BUN 10.2mmol/L IgG 6.9g

38、/L，C3 0.79g/L,（四）思考題初步考慮為何種疾??？實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如何分析？結(jié)合臨床該患者應(yīng)考慮為何種診斷？為了明確診斷還應(yīng)補(bǔ)做哪些實(shí)驗(yàn)檢查？,,（五）實(shí)驗(yàn)診斷分析1.結(jié)合病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，考慮本例為腎臟疾病2.本例實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為：（1）尿蛋白+++，為大量蛋白尿（2）白蛋白和球蛋白減少，A/G比值降低，表明有低蛋白血癥（3）血脂增高（4）IgG及補(bǔ)體C3下降,3.為了明確診斷和鑒別診斷