常用腎功能實驗室檢測

1、1,腎臟功能實驗室檢測,,楊浦區(qū)中心醫(yī)院（安圖分部）檢驗科 李建杰,2,腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能,腎臟是由數(shù)百萬個腎單位組成,3,腎小球---濾過作用,三層濾過膜篩孔形成的分子篩屏障（50-100nm）帶負電荷的氨基多糖等形成的負電荷屏障（1.5-7萬分子量）濾過動力---有效濾過壓=腎小球毛細血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓

2、）血液→原尿（180L）,,經(jīng)腎小球濾出的少量小分子蛋白、水、部分無機鹽、全部的葡萄糖，在腎小管重吸收。腎臟分泌排泄H離子、NH3、K離子，并通過氫鈉交換和鉀鈉交換，保留了鈉離子。正常機體產(chǎn)生的肌酐和對氨基馬尿酸等，既從腎小球濾過，又能由腎小管排泄；原尿→尿（1.8L）,腎小管---重吸收及分泌、排泄作用,,6,腎臟的基本功能：,（1）生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物：機體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的

3、分泌，隨尿液排出體。（2）維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡：腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)能① 分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，和激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。② 促紅細胞生成素，刺激骨髓造血。③ 活性VitD3 。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。④ 許多內(nèi)分泌激素降解場所——如胰島素、胃腸激素等。當腎功能不全時，這些激素T1/2明顯延長，從而引起代謝紊亂

4、。,7,第一節(jié) 腎小球功能檢測 腎小球的功能主要是濾過,評估濾過功能最重要的參數(shù)是腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)。單位時間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量,稱為腎小球濾過率。為測定腎小球濾過率,臨床上設(shè)計了各種物質(zhì)的腎血漿清除率(clearance)試驗。,菊粉清除率原理 : 菊粉只從腎小球濾過不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成 也不能分解，腎臟是人體清除

5、菊粉（inulin）的唯一器官。方法: 靜脈滴注10%菊粉溶液，同時放置導尿管 測定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin) 同時每分鐘尿量穩(wěn)定(V) 測定尿中菊粉濃度（Uin)優(yōu)點：準確反應GFR，目前是測定GFR的金指標 缺點：須靜脈滴注保持血中菊粉濃度，易引起發(fā)熱；為準確收集尿液，有時還須插導尿管，操作復雜，試劑昂貴，需時長，臨床應用少，主要應用于腎病的研究和科研,測量GFR的金標準,臨床

6、常用,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。原理: 肌酐通過腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。在嚴格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定時，其含量主要受內(nèi)源性肌酐的影響。Ccr可基本代表GFR。方法與計算：為排除來自蛋白質(zhì)食物中外源性肌酐的干擾，試驗前應給受試者無肌酐飲食3天，并限蛋白入量，避免劇烈運動，使血中內(nèi)生肌酐濃度達到穩(wěn)定。試驗前24小時禁

7、服利尿劑，留取24小時尿，其間保持適當?shù)乃秩肓浚Х?、茶等利尿性物質(zhì)，準確計量全部尿量V（ml）；測尿肌酐（U）和血肌酐（P）;A：受試者實測體表面積（m2） 矯正Ccr= U×V/P×1.73/A 缺點：肌酐除了從腎小球濾過外，尚有少量由近端小管分泌，故Ccr常超過實際的GFR。,估算腎小球濾過率--eGFR,由于GFR直接測定困難，為了簡化GFR的臨床應用，現(xiàn)廣泛采用基于各種濾過指標的公式計算出

8、估算腎小球濾過率（eGRF）。,1999年MDRD公式：,2006年IMDS-MDRD公式：,經(jīng)過中國人改良的MDRD公式：,2009年CKD-EPI CRE-Cys-C公式：,公式建議：CCR系統(tǒng)性的高估了GFR并且患者在留取24小時尿存在很多影響因素，也確實不方便，從而對其結(jié)果有一定的影響。MDRD公式和CKD-EPi公式的計算只需 :SCr、Cys-C年 齡和性別等參數(shù)，均為檢驗申請單上的固定項目, 無需臨 床醫(yī)生額外的提供數(shù)

9、據(jù), 應用方便。美國腎臟病基金協(xié)會就建議只要患者測定了血肌酐，檢驗科應該把計算的GFR提供給臨床醫(yī)生，從而方便醫(yī)生的診斷和使信息更加全面。,1、根據(jù)Ccr將腎功能進行分期： 第1期（腎衰竭代償期） 50<Ccr<80ml/min; 第2期（腎衰竭失代償期） 20<Ccr<50ml/min; 第3期（腎衰竭期）

10、 10< Ccr <20ml/min; 第4期（尿毒癥期或腎衰竭終末期） Ccr<10ml/min;2、指導治療： 慢性腎衰竭時： Ccr<30-40ml/min ，應限制蛋白質(zhì)的攝入； Ccr<30ml/min，注意選擇利尿劑，氫氯噻嗪等利尿治療無效； Ccr<10 ml/min應進行腎替代治療，對袢利尿劑（如呋塞米、利

11、尿酸鈉）的反應也極差。,Ccr臨床意義,,腎小球濾過功能－血尿素氮（BUN）,原理：人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，可全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收正常值：3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 臨床意義: ①各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎孟腎炎、間質(zhì)性腎炎等所致的慢性腎衰竭。 ②急性腎衰竭腎功能輕度受損時, 尿素氮可無變化, 但GFR降至50%以下, BUN才見升高。因此血BUN測定不能作為早期腎

12、功能指標。但尿毒癥其增高的程度一般與病情嚴重性一致，可作為腎衰竭透析充分性指標,13,【原理】血清肌酐(serum creatinine,Scr)由外源性和內(nèi)生性兩類組成。血中的肌酐主要由腎小球濾過排出體外,腎小管基本不重吸收且排泌量也較少,在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下,血中的濃度取決于腎小球濾過能力,當腎實質(zhì)損害, 血中肌酐濃度就會急劇上升,故測定血中肌酐濃度可作為GFR受損的指標。敏感性較BUN好,但并非早期診斷指標。,,腎小球

13、濾過功能－血肌（ Scr）,14,1.血肌酐增高 見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退:①急性腎衰竭,血肌酐明顯的進行性的升高為器質(zhì)性損害的指標,可伴少尿或無少尿;②慢性腎衰竭:血肌酐升高程度與病變嚴重性一致,☆腎衰竭代償期,血肌酐178μmol/L;腎衰竭期,血肌酐明顯升高>445μmol/L。,【臨床意義】,內(nèi)源性,外源性,,UA,,,75%經(jīng)腎小球濾過排出；98%腎小管重吸收；,其它經(jīng)肝膽排出；,體內(nèi)核酸分解,

14、動物肝、腎、胰和貝類,（一）原 理,（二）參考值 男性 268~488 ?mol/L， 女性 178~387 ?mol/L,腎小球濾過功能－血尿酸,（三）臨床意義 1. 血尿酸濃度升高 （1）腎性增高：腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎盂積水 （2）尿酸生成異常增多：痛風，血液病，惡性腫瘤

15、 （3）妊高征,2. 血尿酸濃度降低 （1）腎小管重吸收功能損傷 （2）肝功能嚴重損傷； （3）其他：長期禁食、糖尿病,二、血尿酸（UA）,17,臨床常用GFR測定方法,,,,,,腎小球濾過功能--胱抑素C,在所有有核細胞中恒定持續(xù)的表達，機體產(chǎn)生量恒定，不受腫瘤或炎癥、肌肉容量、性別等的影響。腎臟是清除胱抑素C的唯一器官，可經(jīng)腎小球自由濾過，完全被腎小管上皮細胞重吸收并于細胞內(nèi)降解，不重新回到血液中；在腎功能

16、受損的早期，比血清尿素和肌酐更能敏感的反映GFR的下降。,早期腎功能檢測指標？,尿微量白蛋白(MA）,MA的臨床意義,糖尿病誘發(fā)MA的原因有三個: 腎小球的損傷；血液動力學的改變; 以及代謝紊亂導致的基底膜負電荷屏障減弱。有研究資料表明，在糖尿病病人中尿MA排出率較高者，糖尿病腎病的發(fā)病率和死亡率均明顯高于尿MA排出率較低者。根據(jù)尿MA測定值不同，對糖尿病病人應采取不同的措施，尿白蛋白排出率>20ug/min者，表明已發(fā)生了糖尿

17、病腎病，應進行干預治療，在12～20ug/min者，每隔3個月重測一次，<12ug/min者應每年復查1次，及早發(fā)現(xiàn)腎病性損害，及時治療。在用隨意尿標本檢測MA時，可以與尿肌酐聯(lián)合，排除尿液濃縮/稀釋的影響。,尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRU),TRU的臨床意義,糖尿病患者尿蛋白蛋白排泄已被公認為早期腎損傷的指標。研究報道：尿轉(zhuǎn)鐵蛋白排泄增加可能更敏感地反映一部分糖尿病患者早期血管并發(fā)癥。對82例無明顯血管并發(fā)癥的NIDDM（非胰島素依賴

18、型糖尿病）患者進行24h尿白蛋白（MA）和24h轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRU）排泄測定。 1. NIDDM患者TRU與正常對照組比較：正常對照組24hTRU為（0.45±0.39）mg，82位 NIDDM患者24hTRU為（17.2±37.5）  mg，兩者相比較，后者顯著增高（P<0.01）。 2.  NIDDM患者TRU與MA的陽性率比較：得出59例MA陰性的NIDDM中，23例TRU增高，占3

19、9%。 結(jié)果顯示：TRU排泄增加可敏感地反映糖尿病患者早期腎損傷，甚至其改變早于MA。,尿IgG (IgU),IgU的臨床意義,IgU作為原發(fā)性膜腎病的預后指標。在成年人中，膜腎病是導致腎病終合癥最常見的因素，所以它和表面抗原，SLE，惡性瘤，藥物的負面影響等列入潛在性疾病。大約有3/4的病人會出現(xiàn)蛋白尿，其中又有一半人最終導致腎功能障礙，很難治愈。因此一些研究者者通過腎臟的血液動力學和測定尿液中不同蛋白的方法，分析各種參數(shù)，想尋

20、找腎功能惡化的指標，研究發(fā)現(xiàn)尿IgG的排泄量是最有價值的參數(shù)。當尿排泄量〉250mg/d，腎功能開始逐步惡化，所以可作為預后指標，說明預后不良。,定義：測定IgG清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白TRU清除率的比值意義：SPI反映濾過膜的通透性，與其病理組織學有關(guān)，如果SPI高則預后差,尿蛋白選擇性指數(shù)(Selective Proteinuria Index，SPI),腎小管功能試驗,1、近端腎單位功能試驗,2、遠端腎小管功能試驗,尿量與尿比重

21、 尿滲量測定,尿ß2-M測定 尿α1-微球蛋白 尿視黃醇結(jié)合球蛋白 尿NAG測定,β2-微球蛋白,α1-微球蛋白(A1M),視黃醇結(jié)合蛋白是血液中維生素的轉(zhuǎn)運蛋白，相對分子量約為21000。由肝臟合成、廣泛分布于血液、腦脊液、尿液及其他體液中。因其為低分子量蛋白，可自由通過腎小球濾過膜，在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度

22、。尿RBP排量與小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)，可作為監(jiān)測病程，指導治療和判斷預后的一項靈敏的生化指標。參考范圍：男：36～56mg/L(36.0～56.0μg/ml) 女：26.7～57.9mg/L(26.7～57.9μg/ml)臨床意義尿RBP、β2-微球蛋白（β2-M）均屬反映近端腎小管功能的小分子蛋白。以往β2-M是常規(guī)的指標，但近幾年來隨著對小分子蛋白理化特性的深入研究發(fā)現(xiàn)，溫度、pH對β2-M的影響

23、較大。測定尿視黃醇結(jié)合蛋白能早期發(fā)現(xiàn)腎小管的功能損害，并能靈敏反映腎近曲小管的損害程度。尿視黃醇結(jié)合蛋白在PH和穩(wěn)定的條件下，其穩(wěn)定性優(yōu)于β2-微球蛋白。 Bernard等人對比了RBP與β2-M作為腎小管功能指標的敏感性以及在酸性尿液中的穩(wěn)定性。結(jié)果表明150例正常人尿標本中有10%的pH<5.5、32.7% pH<6，當pH為5.5時，尿內(nèi)β2-M開始快速分解，甚至尿液在膀胱內(nèi)就開始分解了，表明在室溫或4℃條件下，正

24、常及異常尿液中RBP穩(wěn)定性好，是一個比β2-M更實用、可靠的腎功能指標。,尿微量蛋白系列,視黃醇結(jié)合蛋白,1、概述：尿N-乙酰- ß-D –氨基葡萄糖酐酶（ ß-N-acetyglocosamidase, NAG）是一種溶酶體酶，廣泛存在于各臟器中，在近端腎小管上皮細胞中含量特別豐富，由于分子量大，血中NAG不能透過腎小球濾過膜，尿中NAG主要來源于腎小管損害，是腎小管功能損害最敏感的指標之一。2、參考值：尿液NA

25、G<18.5U/L,近端腎小管功能實驗—尿NAG測定,3、臨床意義： A監(jiān)測藥物的腎毒性:應用氨基糖苷類抗生素時(如慶大)尿NAG升高,有助于早期腎損害;或抗腫瘤的環(huán)孢素對腎的損傷.B尿路感染的定位診斷:急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎活動期,尿NAG活性升高,下尿路感染時,尿NAG正常.C監(jiān)測腎移植的排斥反應:急性排斥時,尿NAG升高.D缺血或中毒引起的腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎；高血壓腎

26、病、腎綜等。,近端腎小管功能實驗—尿NAG測定,☆【參考值】正常人24小時尿量為1000～2000ml晝尿量與夜尿量之比為3～4:112小時夜尿量不應超過750ml尿液最高比重應在1.020以上最高比重與最低比重之差,不應少于0.009?！睢九R床意義】 夜尿＞750ml或晝夜尿量比值降低，而尿比重值及變化率正常，為濃縮功能受損的早期表現(xiàn)。見于間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎、痛風腎早期。 若夜尿增多同時

27、尿比重一直＜1.018，提示濃縮-稀釋功能嚴重受損。 若尿比重固定在1.010-1.012，稱低滲尿，表明腎臟只有濾過功能，而濃縮-稀釋功能完全喪失 。,遠端小管功能檢查：尿量與尿比重,尿比重和尿滲透壓都能反應尿中溶質(zhì)含量,但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和性質(zhì)影響,如蛋白質(zhì)\葡萄糖可使尿比重增高,而尿滲透壓卻反映尿中各溶質(zhì)微粒的總數(shù)目,反映尿中溶質(zhì)的濃度,與溶質(zhì)的分子量及微粒體積大小無關(guān)。 測定尿滲透壓更能

28、反應腎臟濃縮和稀釋能力。,遠端小管功能檢查：尿滲透壓與尿滲透/血滲秀壓比值,,遠端小管功能檢查：尿滲透壓與尿滲透/血滲秀壓比值,參考值：尿滲透壓600~1000mmol/kgH2O 血漿滲透壓300mmol/kgH2O 尿/血漿滲量比值為3~4.5：1臨床意義：禁飲尿滲量在300 mOsm/kgH2O 左右時，與正常滲量相等，稱為等滲尿若＜ 300 mOsm/kgH2O

29、，稱低滲尿正常人禁水8小時后尿滲量＜600 mOsm/kgH2O，尿/血漿滲量比值等于或小于1，表示腎濃縮功能障礙，見于慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等，這些疾病可出現(xiàn)腎間質(zhì)損害，累及遠曲腎小管，濃縮功能障礙，尿滲量降低，尿滲量/血漿滲量比值顯著降低。,腎功能實驗的定位,功能定位 常用檢查法 早期診斷指標腎小球濾過功能 內(nèi)生肌酐清除率(Ccr）

30、cystatin C BUN、Cr、UA mALB、Tf近端腎小管功能 腎小管葡萄糖最大重 尿 NAG、尿RBP 吸收量（TmG）試驗 尿α1、β 2-MG 遠端腎小管功能 尿液濃縮稀釋試驗

31、 尿滲量試驗酸堿失衡 二氧化碳結(jié)合力 (C02CP),,,,,,腎臟病常用的實驗室檢查,腎臟病實驗室檢查 “思路” 癥狀 (眼瞼浮腫、腰區(qū)酸痛) ↓ 尿液檢查（尿常規(guī)、尿NAG,RBP, α1 、 β2 –MG,mALB

32、） ↓ 腎功能檢查（尿素氮、肌酐、尿酸、Ccr、CC等） ↓ 結(jié)合臨床其他癥狀、體征（蛋白尿、高血壓等） ↓