胃十二指腸潰瘍的外科治療

1、胃十二指腸潰瘍的外科治療,外科教研室,充盈缺損 + 龕影 Filling Defect with niche,側(cè)位—切線位 正位,,,,潰瘍不愈合、術(shù)口感染、消耗癥狀、費用高昂……如果能早診斷、早處理……,術(shù)后,第一節(jié)、概述,胃十二指腸潰瘍：胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全程粘膜缺損。又稱“消化性潰瘍”,,一、胃與十二指腸的解剖關(guān)系,胃與十二指腸的解剖關(guān)系,二、外科治療的主

2、要適應(yīng)癥：,急性穿孔出血幽門梗阻藥物治療無效的潰瘍病人胃潰瘍惡性變,三、病因和發(fā)病機制,病理性高胃酸分泌HP的致病作用:分泌的酶對胃黏膜損害 介導(dǎo)炎性反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng) 有細(xì)胞空泡毒素及相關(guān)蛋白非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍“沒有胃酸就沒有潰瘍”,1、胃酸分泌機制：,神經(jīng)

3、性胃酸分泌體液性胃酸分泌空腸促胃液素的釋放,2、機理,十二指腸潰瘍：胃酸分泌過多起重要作用胃潰瘍：胃排空延緩、十二指腸液返流是 導(dǎo)致胃粘膜屏障破壞形成潰瘍的重要原因,四、中醫(yī)的認(rèn)識,1、范疇：胃脘痛、心痛、吐酸、嘈雜、腹痛、脘結(jié)、脘痛、厥心痛等2、病因:飲食不節(jié)、感受外邪、情志失調(diào)、脾胃虛弱,飲食不節(jié),情志失調(diào),感受外邪,,通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,五、臨床特點,好發(fā)于中青年男性發(fā)作可有周期性——秋冬、冬春季節(jié)腹痛有節(jié)律性

4、，表現(xiàn)夜間痛、饑餓痛、空腹痛（餐后3-4h）進(jìn)食、止酸劑有效,1、十二指腸潰瘍特點,2、胃潰瘍特點,高發(fā)40-60歲多位于胃小彎腹痛節(jié)律性不明顯，常餐后0.5-1h開始進(jìn)食止痛及止酸劑療效差治療后易復(fù)發(fā)，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍性癌有時區(qū)分困難,六、手術(shù)適應(yīng)癥,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效（頑固性潰瘍）病程長者（1）：發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重；（2）：胃鏡提示潰瘍深大、潰瘍底部見血管或附有血凝塊；（3）X線

5、鋇餐提示球部嚴(yán)重變形、龕影較大有穿透十二指腸外的影像者；（4）既往嚴(yán)重并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動者,1、十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥,2、胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥,指征較寬內(nèi)科治療8~12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)并發(fā)并發(fā)癥潰瘍巨大>2.5cm胃十二指腸復(fù)合性潰瘍不除外惡變或已經(jīng)惡變。,七、外科治療潰瘍的目的,消除潰瘍癥狀 促進(jìn)潰瘍愈合 防止?jié)儚?fù)發(fā),八、手術(shù)方式,胃大部切除術(shù)選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)+幽門成

6、形術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)+胃竇切除術(shù),,第二節(jié)、潰瘍急性穿孔,十二指腸球部潰瘍穿孔,胃潰瘍穿孔,腹腔內(nèi)大量消化液,一、病因病理,潰瘍活動逐漸向深部侵蝕，穿破漿膜所致 十二指腸穿孔多見于男性患者球部前壁胃穿孔多見于老年婦女胃小彎,1、原因,2、病理生理 6～8小時 化學(xué)性腹膜炎 8小時后 細(xì)菌性腹膜炎,二、臨床表現(xiàn),1、腹痛,2、體征,腹式呼吸減弱或消失全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈“板狀腹”肝濁音界縮小或消失、移動性濁音腸

7、鳴音消失或明顯減弱,3、實驗室檢查,（1）、血常規(guī)、生化,（2）、X線檢查,膈下游離氣體問： 是否所有病人均有此項陽性檢查結(jié)果，Why?,（3）、CT檢查,腹腔游離氣體腹腔積液,三、鑒別診斷,急性胰腺炎急性闌尾炎急性膽囊炎,四、治療,,1、處理原則,◆中止胃腸內(nèi)容物漏入腹腔，減輕急性腹膜炎，挽救生命。 ◆積極治療原發(fā)病 防止復(fù)發(fā),2、非手術(shù)治療,適應(yīng)癥措施中轉(zhuǎn)手術(shù)時機注意事項,3、中醫(yī)辨證論治,◆郁閉期—清

8、熱解毒、通理攻下—大承氣湯◆毒熱期—清熱解毒、瀉下濕熱—大柴胡湯◆脘痛期 脾胃虛寒—溫中散寒、健脾和胃—黃芪建中湯 肝氣郁結(jié)—疏肝解郁、理氣和胃—柴胡疏肝飲,4、手術(shù)治療,單純穿孔修補術(shù)徹底性潰瘍手術(shù),腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補,,,第三節(jié)、潰瘍出血,,十二指腸球部潰瘍出血,胃潰瘍并出血,,一、病因病理,◆潰瘍基底部血管被侵蝕破裂，為動脈出血?！糁嗅t(yī)認(rèn)為，本病由火、熱、氣傷脈絡(luò)或陰虧至血不循常道而外溢。,

9、1、臨床表現(xiàn)：◆嘔血、吐血、黑便◆循環(huán)系統(tǒng)癥狀： 400～500ml ：脈速增快，蒼白，可代償 >800~1000ml ：循環(huán)動力不穩(wěn)定，血壓下降， 失血性休克,二、臨床表現(xiàn)與診斷,便血,2、實驗室檢查 血紅蛋白 紅細(xì)胞計數(shù) 紅細(xì)胞壓積 進(jìn)行性下降3、特殊檢查 胃鏡檢查,,4、診斷 ◆ 病史＋癥狀＋體征◆胃管吸引見鮮紅不凝血◆ 胃鏡檢查,5、鑒別

10、診斷 ◆胃癌 ◆肝硬化合并門脈高壓 ◆應(yīng)激性潰瘍 ◆急性胃炎 ◆食管裂孔疝 ◆食管賁門部粘膜撕裂,補充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。,三、治療,1、治療原則,2、非手術(shù)治療,◆補充血容量，建立可靠快速靜脈通道◆留置胃管，沖洗胃腔，胃腸減壓減壓觀察出血速度和出血量◆ 胃鏡明確診斷、局部止血◆止血、制酸、生長抑素等藥物的應(yīng)用,3、中醫(yī)辨證論治,

11、◆胃中積熱—清胃瀉火、化瘀止血—瀉心湯合十灰散◆肝火犯胃—瀉肝火、清胃熱—丹梔逍遙散◆脾胃虛寒—益氣健脾、溫中止血—黃土湯◆氣虛血脫—益氣攝血、回陽固脫—參附湯,4、手術(shù)治療,◆手術(shù)方法： 胃大部切除術(shù)、潰瘍縫扎止血術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃竇切除術(shù)（或幽門成形術(shù)）、曠置潰瘍的畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)等,,術(shù)中取出停留胃內(nèi)的積血,◆手術(shù)治療指征,嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克6-8小時輸血600-900ml循環(huán)不穩(wěn)或24h需輸1000

12、ml 才能維持血壓及血球壓跡不久前曾有類似出血進(jìn)行藥物治療中發(fā)生大出血年齡>60歲合并穿孔或幽門梗阻胃鏡提示動脈搏動性出血、或潰瘍基底部血管顯露再出血危險很大胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血的機會高3倍，應(yīng)及時手術(shù),,第四節(jié)、瘢痕性幽門梗阻,一、病因病理,1、原因 幽門括約肌反射性痙攣炎性水腫使幽門狹小瘢痕組織形成，幽門狹窄,2、病理生理 ◆水電解質(zhì)紊亂 ◆低氯低鉀性堿

13、中毒,二、臨床表現(xiàn)與診斷,腹脹、腹痛典型嘔吐：嘔吐物含隔餐或隔夜所進(jìn)食物;嘔吐量大,1000-2000ml;不含膽汁,有酸臭味,吐后覺胃部舒適。,1、癥狀,2、體征,◆營養(yǎng)不良◆上腹部隆起◆胃形◆震水聲,消瘦,胃液,上腹部膨隆,3、檢查,血常規(guī)、生化： 低氯、低鉀性堿中毒,CT檢查,4、診斷 癥狀＋體征 X線鋇餐檢查 形態(tài) 、部位 、性質(zhì) 4小時鋇餐排空 6小時后 25％鋇劑存留，有胃

14、潴留 24小時后有鋇劑存留，則有胃機械性梗阻,5、鑒別診斷 ◆ 胃幽門部癌 ◆成人幽門括約肌肥厚癥 ◆十二指腸球部以下的梗阻性病變 ◆活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫,三、治療,◆以手術(shù)治療為主，目的是解除梗阻，圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療可促進(jìn)康復(fù)。◆基礎(chǔ)處理：糾正和維持水電解質(zhì)酸堿平衡、 胃腸減壓 、 術(shù)前溫鹽水洗胃。,◆手術(shù)方式:,1.胃大部切除術(shù)2.迷走神經(jīng)干切斷+胃竇部切除術(shù)3、胃空腸吻合術(shù)+迷走神經(jīng)切斷術(shù),,