胰島素泵在臨床各種情況下的應(yīng)用講解

1、1,胰島素泵治療在臨床各種情況中的應(yīng)用,2,內(nèi) 容,CSII在2型糖尿病患者中的應(yīng)用 CSII在1型糖尿病患者中的應(yīng)用 CSII與妊娠 CSII在圍手術(shù)期中的應(yīng)用,3,CSII在2型糖尿病患者中的應(yīng)用,4,2型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,5,Holman RR. Diabetes Re

2、s Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998,從診斷開始（年）,β細(xì)胞功能(%),UKPDS證實(shí)：β細(xì)胞功能呈進(jìn)行性衰退,6,2型糖尿病進(jìn)行胰島素治療的新概念,ADA建議：無論是1型還是2型糖尿病均需嚴(yán)格控制血糖 （包括使用胰島素），使糖尿病患者的血糖水平正?；?接近正常 隨著病程的進(jìn)展，胰島?細(xì)胞功能逐年減低 可以通過降低高糖毒性提高胰島素的敏感性 胰島素不增加心血管疾病的死亡

3、率，可以降低一切與 糖尿病相關(guān)的死亡風(fēng)險,7,胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用,補(bǔ)充或矯正內(nèi)源性胰島素的不足 減少或避免口服降糖藥物的不良反應(yīng)或缺點(diǎn) 改善內(nèi)源性胰島素分泌 改善胰島素敏感性 抑制夜間過多的肝臟葡萄糖輸出 降低葡萄糖對β-細(xì)胞的毒性作用 延緩糖尿病的進(jìn)程，防治糖尿病并發(fā)癥,8,常規(guī)治療（ ICT ）小于3次的固定胰島素劑量注射 每日多次注射（MDI）每日3次以上的胰島素注射高血糖時額外注射胰

4、島素來校正用中長效胰島素補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，如glargine、NPH等用短效胰島素來對付進(jìn)餐和高血糖用胰島素泵來調(diào)整基礎(chǔ)率/大劑量（CSII）預(yù)設(shè)的持續(xù)而靈活的基礎(chǔ)率，滿足代謝需要可調(diào)的餐前大劑量，提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素矯正大劑量，解決任意時間高血糖,當(dāng)前胰島素治療方法,9,CSII vs. MDI的區(qū)別,10,CSII改善當(dāng)前血糖控制,Boland and colleagues Diabetes Care Nove

5、mber 1999,11,CSII與2型糖尿病——比較CSII與MDI對2型糖尿病的血糖控制,J.Weinstein u.a.: 36th EASD Congress 2001, Glasgow Abstract 94, Dialectologies (2001) 44 Supply.1, A26,12,CSII與2型糖尿病 ——改善血糖控制水平,Mean HbA1c (%),Davidson et al., Diabe

6、tologia 1999, 42(suppl 1):A212.,13,HbA1c,Adapted from Pouwels MJJ, et al. Diabetic Medicine 2003;20:76-79.,Dur,. = 12,CSII治療2型糖尿病患者,——改善血糖控制水平,14,CSII與有嚴(yán)重胰島素抵抗的2型糖尿病患者,Wainstein J: Diabetologia 43(suppl. 1):789, 2000,,十名

7、參加人員的HbA1c、體重及輸注劑量減小,15,Adapted from F. Labrousse, L. Cazals, J.P. Tauber, H. Hanaire Broutin. Efficiency at 6 and 12 Months of the Association of External Pump and Oral Hypoglycemia Agents in Type 2 Diabetes. Diabetolog

8、ia 2000; 43 Suppl. 1 #788,過度肥胖的2型患者: CSII + 口服藥物,51例過度肥胖(BMI>30)的2型糖尿病患者. 最多可以結(jié)合使用 二甲雙胍,磺脲類藥物及連續(xù)皮下胰島素輸注(CSII).雖然體重大約增加了3千克,TG減小了大約2毫摩爾/升,但LDL沒有任何變化.六個月時,每個患者都選擇繼續(xù)使用CSII.這些結(jié)果表明,結(jié)合使用CSII和口服降血糖藥物,對于使用口服藥物和胰島素結(jié)合治療難于控制的

9、2型患者,這種治療的耐受性非常好而且有效.,16,2型患者更喜歡使用CSII而不是MDI,Adapted from Raskin P, Bode BW, Marks JB, Hirsch IB, Weinstein RL, McGill JB, Peterson GE, Mudaliear SR, Reinhardt RR. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion and Multiple D

10、aily Injection Therapy Are Equally Effective in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003: 26: 2598-2603.,-,,17,胰島素泵在初發(fā)的2型糖尿病患者中的應(yīng)用,新觀念： 新診斷的2型糖尿病患者經(jīng)過最初的強(qiáng)化治療后，清除了高葡萄糖的毒性作用，提高胰島?細(xì)胞功能，部分恢復(fù)急性胰島素反應(yīng)，從而可以在較長時間里恢復(fù)正常血糖。,強(qiáng)化胰島素治療可

11、能是處理新診斷2型糖尿病的又一主要手段,18,Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment Hasan Ilkova, MD1997Hebrew University Hadassah Medical Center , Jer

12、usalem , Israel,Diabetes Care 1997;20:1353-1356,國外報導(dǎo)：胰島素泵在初發(fā)的2型糖尿病患者中的應(yīng)用,19,對初次診斷的2型糖尿病進(jìn)行胰島素泵強(qiáng)化治療后，是否能帶來胰島素分泌功能和活性的明顯改善，從而改變疾病的臨床癥狀。,研究目的,20,受試者：13個新診斷的2型糖尿病人（11男2女） 經(jīng)常規(guī)鍛煉+飲食控制（30Kcal/kg），共3至6周后， 血糖控制沒有基本改善的病人入選本實(shí)驗(yàn)組

13、。 年齡：50.6±2.9年（range 27-67years） BMI： 26.9±0.8（range 24-34） 平均FBG：12.1±1.1mmol/l 餐后2小時血糖（PPBG）：16.9±1.8mmol/l HbA1c：11±0.7%,研究設(shè)計(jì),21,治療：用胰島素泵CSII治療兩周。 后續(xù)治療：繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)鍛煉 + 飲食控制，出院后的第1、 2、4

14、周 和每月監(jiān)測餐前、餐后2小時血糖、胰島素水平、C肽值。 同時每月檢測HbA1c。評價標(biāo)準(zhǔn)： 非常好：FBG<7.8mmol/L 餐后2小時血糖<10mmol/L 較好：FBG<8.9mmol/L 餐后2小時血糖<11.1mmol/L 如果在治療后6個月內(nèi)連續(xù)兩次的測試結(jié)果不能達(dá)到較好的標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為治療失?。蝗绻鲈汉?個月

15、以后發(fā)生連續(xù)兩次的測試結(jié)果不能達(dá)到較好的標(biāo)準(zhǔn)，則將該病人重新進(jìn)行CSII治療。,研究設(shè)計(jì),22,實(shí)驗(yàn)結(jié)果（一）,1名參加者用CSII治療，血糖控制不理想，被排除。 12名受試者在CSII治療1.9±0.8天時，血糖得到良好控制。 基礎(chǔ)率為0.27±0.06 U/day·kg （44%） 餐前量為0.34±0.15 U/day·kg （56%） 9名受試病人在CSII治療后，靠

16、飲食控制，血糖達(dá)標(biāo)達(dá)9個月至50個月以上。 3名受試病人在CSII治療后一個月內(nèi)，血糖在沒有藥物治療的情況下控制不能達(dá)標(biāo)。,23,實(shí)驗(yàn)結(jié)果（二）,在診斷時，高血糖往往伴隨著嚴(yán)重的HbA1c升高和C肽水平降低(葡萄糖的毒性作用）。在CSII治療中，血糖控制很好，同時有利于β細(xì)胞功能的恢復(fù)。停止CSII治療后， C肽的水平仍在繼續(xù)逐漸增加，良好的血糖控制持續(xù)了44周。,24,1.長期高血糖可以引起β細(xì)胞分泌衰減并產(chǎn)生胰島素抵抗。兩者均可

17、在高血糖短期得到控制后發(fā)生逆轉(zhuǎn)。2. 相當(dāng)比例的對飲食控制失效的2型糖尿病人進(jìn)行短期的胰島素強(qiáng)化治療后，可以在較長的一段時間里在不用藥的狀態(tài)下保持血糖穩(wěn)定。3. 短期胰島素泵治療可以較長時間的血糖平穩(wěn)控制，重建“蜜月期”并同時減低了產(chǎn)生大血管并發(fā)癥的兩個誘因：高血糖和高胰島素血癥。4. 在兩周的CSII治療中，病人血糖控制良好，每天的胰島素用量為0.6U/kg。用接近生理方式輸注胰島素不必?fù)?dān)心由治療誘發(fā)的高胰島素血癥。,結(jié)

18、 論,25,國內(nèi)最新報道：,短期胰島素強(qiáng)化治療誘導(dǎo)初診2型糖尿病患者血糖長期良好控制的臨床試驗(yàn)祝方 紀(jì)立農(nóng) 韓學(xué)堯 朱宇等短期持續(xù)胰島素輸注治療對初診2型糖尿病患者胰島ß細(xì)胞功能的影響李延兵 翁建平 許雯 陳小華等,中國糖尿病雜志2003年第11卷第一期,26,短期持續(xù)胰島素輸注治療對初診2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能的影響,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 翁建平等,中國糖尿病雜志2003年第11卷第一期,27,研究目

19、的,觀察新診斷、有嚴(yán)重高血糖表現(xiàn)的2型糖尿病患者接受短期胰島素強(qiáng)化治療的效果和對胰島β細(xì)胞功能的影響； 探討改善胰島β細(xì)胞功能與緩解糖尿病病情之間的關(guān)系,28,研究設(shè)計(jì),受試者：36例新診斷2型糖尿病（男26，女10） BMI：26±4 HbA1c>10% FPG>14.7±3mmol/L 和/或 2hPG>21±5mmol/L 治療：胰島素泵治療2周

20、評價標(biāo)準(zhǔn)： FPG<6.8±1.2mmol/L 2hPG<10.1±2.2mmol/L,29,研究設(shè)計(jì),觀察治療前后IVGTT及胰島素分泌測定胰島素、C肽、胰島素原/胰島素胰島素第一時相出現(xiàn)葡萄糖刺激后的胰島素和C肽曲線下面積,30,結(jié)果（一）：CSII治療的降血糖作用,治療前：FPG(14.7±3)mmol/L

21、 2hPG(21±5)mmol/L第二天：FPG(8.9±2.3)mmol/L 2hPG(14±4)mmol/L2周后： FPG(6.8±1.2)mmol/L 2hPG(10.1±2.2)mmol/L胰島素基礎(chǔ)輸注量：(0.67±0.17)U/h三餐前追加總量：(32±8)U/d日用總

22、量：(0.74U/kg),31,結(jié)果（二）：CSII治療對β細(xì)胞功能的影響,1. 胰島素第一時相：注射葡萄糖后0-10min出現(xiàn)的快速分泌相，尖峰多在3-5min內(nèi)。CSII治療前無1例患者出現(xiàn)這一時相，治療后多數(shù)患者恢復(fù)了不同程度第一時相分泌，1例患者完全恢復(fù)。CSII治療后空腹胰島素和C肽濃度無明顯變化，注射葡萄糖后出現(xiàn)胰島素和C肽分泌相，比治療前各點(diǎn)都顯著增加。,,32,結(jié)果（二）：CSII治療對β細(xì)胞功能的影響,2.IVG

23、TT時胰島素和C肽曲線下面積(AUC)：治療前胰島素AUC (820±141)pmol.L-1.min-1 治療后胰島素AUC (1271±468)pmol.L-1.min-1 (p=0.000)治療前C肽AUC (5.5±2.6)pmol.L-1.min-1 治療后C肽AUC (7.5±3.2)pmol.L-1.min-1 (p=0.

24、000),33,結(jié)果（二）：CSII治療對β細(xì)胞功能的影響,3. HomaB：反應(yīng)β細(xì)胞功能的指標(biāo) CSII治療前30±20，治療后106±74，明顯增高 （p=0.000）4. 空腹胰島素原，胰島素原/胰島素比值治療前胰島素103±50，后102±41pmol/L（p=0.000）治療前胰島素原30±21pmol/L，后15±10pmol/L（p=0.000）

25、治療前比值30%±19%，后16%±9%（p=0.000）,34,結(jié) 論,2周CSII治療使初診2型糖尿病患者血糖得到快速、穩(wěn)定的良好控制 ；顯著改善β細(xì)胞功能，部分恢復(fù)第一時相分泌。糖尿病早期β細(xì)胞功能損害是可逆的，早期予以胰島素治療，逆轉(zhuǎn)高血糖對β細(xì)胞的毒性損害作用，可使β細(xì)胞功能得到最大恢復(fù);胰島素治療不再被認(rèn)為是長期口服藥物聯(lián)合治療失敗后的最終手段，更應(yīng)看作是達(dá)到血糖控制目標(biāo)宜早期應(yīng)用的治療方法。,

26、中國糖尿病雜志2003年第11卷第一期,35,胰島素泵在2型糖尿病患者的應(yīng)用,,初發(fā)2型糖尿病患者 需要外源性胰島素治療的2型糖尿病患者,36,CSII在1型糖尿病患者中的應(yīng)用,37,胰島素泵在1型糖尿病患者的應(yīng)用,幾乎所有的1型糖尿病患者都具有應(yīng)用胰島素泵 治療的指征 DCCT研究證實(shí)CSII組與常規(guī)治療組相比，HbA1c 平均多下降1.7％,38,Adapted from Ahern JAH, Boland EA

27、, Doane R, Ahern JJ, Rose P, Vincent M, Tamborlane WV. Insulin pump therapy in pediatrics: A therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age groups. Pediatric Diabetes 2002;3:10-15.,CSII改善了控制水平CSII改

28、善了各個年齡段兒童的A1c,胰島素泵治療對所有年齡段兒童均有效,39,Adapted from Heptulla RA, Allen HF, Gross TM, Reiter EO. Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes:before and after insulin pump therapy. Pediatric Diabetes 2004:5

29、:10-15,CSII特別改善了兒童患者的 A1c和飯后血糖控制水平,八名兒童佩戴 CGMS® Gold?系統(tǒng)，進(jìn)行泵治療的前后CGMS® 系統(tǒng)提供了改善兒童血糖控制的信息使用CSII三個月以后，A1c由8.1%降低到7.3%早餐后分別為349?24和267?16 (p<0.003)午餐后分別為340?16和217?20 (p<0.003)使用CSII三個月以后，晚餐后的平均值具有都類似地降

30、低了22% (p<0.04).,血糖 (毫克/分升),40,與MDI相比,CSII降低了兒童患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險,Adapted from Jones TW, Davis EA. Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes: Current Issues and Controversies. Pediatric Diabetes 2003; 4: 143,胰島素泵治療降低1

31、型患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險,41,與MDI相比,CSII對1型DM提供了更好的血糖控制水平及更少的低血糖,Adapted from Litton J., J Pediatr 2002;141:490-495.,HbA1c,低血糖,n=9,42,多段基礎(chǔ)率理由: 1型患者中存在的黎明現(xiàn)象,,,,,,葡萄糖 毫摩爾/升,,IV 胰島素輸注,,,,,,,,5.5,6.5,0.16,0.14,0.12,0.10,22.00,24.00,02.

32、00,04.00,06.00,08.00,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Source: Perriello G et al; Diabetologia. 1991 Jan;34(1):21-8,43,胰島素泵治療與

33、黎明現(xiàn)象,胰島素泵治療是唯一可以靈活 地分段設(shè)置夜間胰島素釋放量 的治療方法，黎明現(xiàn)象是胰島 素泵治療的重要適應(yīng)征。胰島素泵使用吸收差異小于3%的短效或速效胰島素，可以按照你的需求設(shè)置微小的基礎(chǔ)劑量24小時連續(xù)輸注。如果需要，每半個小時的劑量可以改變，所以可以更好的控制黎明現(xiàn)象。,44,,Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diab

34、etes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56,為什么由MDI轉(zhuǎn)為CSII——對年輕的1型糖尿病患者調(diào)查,45,ADA 2003 Selected Abstracts,新診斷的1型糖尿病胰島素泵治療前6個月的結(jié)果分析NESSHA RAMCHANDANI, SVETLANA TEN, ABIGAIL KAMSH-LIAN, HENRY ANHALT, ANJLI KUKREJA, NOEL MAC

35、LAREN, New York, NY,Diabetes 2003;52 (Suppl.1):1903,46,CSII與MDI相比可以提高生活質(zhì)量，減少低血糖。我們認(rèn)為從診斷起便采用泵治療，容易被接受，簡化病人的教育過程，保護(hù)病人的剩余β細(xì)胞功能，延長蜜 月期。,新診斷的1型糖尿病胰島素泵治療前6個月的結(jié)果分析,ADA 2003 Selected Abstracts,47,ADA 2003 Selected Abstracts,方法：

36、18名受試者，在診斷的第1個月內(nèi)開始采用CSII （平均年齡=13.6+6.8歲，83.3%為男性，CSII前進(jìn)行MDI的 時間為2.2+1.4周）對照組（N=21，診斷時的年齡為9.4+6.5年，52.4%為男性)兩組之間年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.055)HbA1C起始值： CSII組 10.5+2.6% MDI組 10.2+2.8% （ P=0.74）

37、胰島素劑量/kg/day: CSII組 0.59+0.27 MDI組 0.53+0.26 （ P=0.57）,新診斷的1型糖尿病胰島素泵治療前6個月的結(jié)果分析,48,ADA 2003 Selected Abstracts,結(jié)果： 6個月后 保持血糖指標(biāo)HbA1c達(dá)到或接近正常水平 CSII組：6.1+0.9%， MDI 組：6.4+1.0% （P=

38、0.48） 胰島素劑量（u/kg/day） CSII組：0.19+0.11u/kg/day MDI組：0.55+0.27u/kg/day （P=0.01） CSII組低血糖發(fā)生少，很少需要輸注補(bǔ)充大劑量,新診斷的1型糖尿病胰島素泵治療前6個月的結(jié)果分析,49,ADA 2003 Selected Abstracts,結(jié)論：研究的數(shù)據(jù)說明CSII是1型糖尿病非常可行的起始治療方法，可以將診斷后的蜜月期延長6個月。

39、 還需要進(jìn)一步的研究來確定對長期并發(fā)癥的作用。,新診斷的1型糖尿病胰島素泵治療前6個月的結(jié)果分析,50,胰島素泵在1型糖尿病患者的應(yīng)用,更理想的HbA1C 減少低血糖,降低血糖波動 有效解決黎明現(xiàn)象 改善生活質(zhì)量 延緩并發(fā)癥,減少長期醫(yī)療費(fèi)用,安全,有效,51,CSII在妊娠糖尿病或糖尿病妊娠時期的應(yīng)用,52,,,懷孕：目標(biāo)血糖水平,懷孕時A1C 水平應(yīng)位于正常范圍內(nèi)接近6％或<非懷孕范圍的20%,Bode, BW,

40、 Medical Management of Type 1 Diabetes. 4th ed., pg. 151, Alexandra, VA, American Diabetes Association, 2004,53,不良血糖控制的危害,胚胎早期：先天異常 中后期：胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過多、巨大胎兒、 新生兒呼吸窘迫綜合征等,54,懷孕：血糖控制的關(guān)鍵時期,將血糖保持在正常范圍附近可以降低流產(chǎn)的危險。

41、孕前和早孕過程中血糖水平升高，會引起嚴(yán)重的先天性異常并增加流產(chǎn)的危險。,Adapted from Mills JL, et al. Incidence of spontaneous abortions among normal women and insulin-dependent diabetic women who’s pregnancies were identified within 21 days of conception

42、N Engl J Med 1998; 319: 1617-23. Kitzmiller JL, et al. Preconception care of diabetes: Glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 1991; 265: 731-6. Chart above – Barthlomew SP. Make way for baby: Planning for

43、pregnancy. Diabetes Forecast December 1997; 22 (adapted from N Engl J Med 1988; 319: 1617-23).,55,懷孕：血糖控制的關(guān)鍵時期,Adapted from Kimmerle R, Heinemann L, Delecki A Berger M. Severe hypoglycemia incidence and predisposing fa

44、ctors in 85 pregnancies oftype 1 diabetic women. Diabetes Care 1992; 15: 1034-7. Case study, illustrated above, submitted by Lois Jovanovic, MD, Sansum Medical Research Institute, Santa Barbara, California.,?,?,-,-,使

45、用胰島素注射方法，要可靠地滿足懷孕過程中對胰島素要求的快速變化是非常困難的。一項(xiàng)研究報道了懷孕過程中并發(fā)嚴(yán)重低血糖的比例高達(dá) 41%。其中的77%發(fā)生在睡覺的時候。,56,懷孕：CSII比MDI具有更大的優(yōu)勢,如孕前和懷孕患者沒有實(shí)現(xiàn)血糖控制目的，就應(yīng)考慮使用CSII。CSII用于孕婦比MDI具有更大的優(yōu)勢，最為重要的是：基礎(chǔ)與大劑量胰島素的快速滴注，從而滿足懷孕的嚴(yán)格要求而不容易并發(fā)低血糖。臨時大劑量很容易得到處理，而不需單獨(dú)

46、進(jìn)行注射。,Bode, BW, Medical Management of Type 1 Diabetes. 4th ed., pg. 152, Alexandra, VA, American Diabetes Association, 2004 * Schematic representation only and not based on human case study.,57,CSII在妊娠糖尿病或糖尿病孕婦的應(yīng)用,更易精

47、確控制血糖 減少低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率 減少由糖尿病妊娠導(dǎo)致的新生兒先天畸形、 代謝紊亂及死亡率,58,胰島素劑量的調(diào)整,59,懷孕周數(shù) U/kg（當(dāng)前體重） 孕前 0.6 2～16周 0.7 16～26周

48、 0.8 26～36周 0.9 36周～分娩 1.0 產(chǎn)后 小于0.6,,,,妊娠孕婦全天胰島素總量估計(jì),60,CSII治療時應(yīng)注意的事項(xiàng),注射部位選擇：接近26孕周時，應(yīng)選大腿或臀上部及上臂外部位輸注。如病人早餐后嘔吐，可以用泵輸注餐前大劑量胰島素的一小部分來對付這

49、餐中的一小部分糖類；如能繼續(xù)進(jìn)食，再用泵輸注餐前大劑量胰島素的剩余部分來對付這餐中的剩余食物。,61,防止酮癥酸中毒（DKA）,頻繁地測定血糖，避免未檢測到的胰島素輸注中斷。輸注管路必須每24h-48h更換一次。如血糖高于8.9mmol/L（160mg/dl）或者出現(xiàn)惡心和/或嘔吐，應(yīng)當(dāng)檢查尿酮。在沒有獲取額外胰島素的情況下，泵斷開時間應(yīng)不超過1h。任何時候出現(xiàn)血糖不明原因地高于妊娠期極限，應(yīng)更改泵設(shè)置。如血糖超過160mg/d

50、l，還應(yīng)采用注射器輸注補(bǔ)充大劑量。,62,懷孕前中后各期的要求,孕前護(hù)理：盡可能地將血糖保持在接近正常水平，它的重要性可以造成健康和不健康懷孕之間的差異。妊娠期：每天至少測定八次血糖，以便可以相應(yīng)地調(diào)整胰島素來補(bǔ)償增加的需要。生產(chǎn)和分娩：每小時對血糖進(jìn)行一次測定，以免出現(xiàn)新生兒低血糖。分娩后和母乳喂養(yǎng)：需要對血糖進(jìn)行頻繁的測定，以便確保能夠相應(yīng)地調(diào)整胰島素泵參數(shù)，從而避免低血糖,63,CSII在圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用,64,一、

51、概述,（一）糖尿病的患病率我國糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過4000萬糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會大于非糖尿病患者 25%～50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，約10%～15%為糖尿病患者 (二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會導(dǎo)致:代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險大住院期延長、死亡率高,65,（三）應(yīng)激狀態(tài)（手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、

52、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷）對糖尿病的影響： 1. 應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速,66,2、應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病，并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重3、 代謝率升高：應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加1

53、0％～15％，有感 染者可增加20％～45％，能量消耗過多。手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖 原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備,67,4、致酮癥傾向：擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加,68,,擇期手

54、術(shù)：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/L急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān) 測血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密 切監(jiān)測血糖,二、手術(shù)前血糖

55、控制要求,69,,三、泵劑量調(diào)整原則手術(shù)前 調(diào)整與前面一樣手術(shù)時 停用餐前量，只用基礎(chǔ)量； 全麻時，低代謝，可停用基礎(chǔ)率手術(shù)后 A. 不進(jìn)食則不加餐前量，只用基礎(chǔ)量，基礎(chǔ)率增加10-30% (應(yīng)激反應(yīng)) 靜脈注射營養(yǎng)液，[10pm-6Am基礎(chǔ)量不變 ，6Am-10pm基礎(chǔ)量在原來的基礎(chǔ)上增加（餐前量的50%-80%

56、均勻分布到基礎(chǔ)量上）] 恢復(fù)飲食（半流質(zhì)/正常飲食），開始注射餐前大劑量，劑量根據(jù)進(jìn)食量的多少而定D. 應(yīng)激狀態(tài)消失后，基礎(chǔ)率減量，恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)用量,70,四、CSII圍手術(shù)期應(yīng)用療效評價,控制糖尿病患者高血糖更迅速、更安全、更平穩(wěn)可以減少擇期手術(shù)患者的術(shù)前等待期可以更安全、方便、及時地控制術(shù)中血糖更平穩(wěn)控制術(shù)后血糖，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合,71,胰島素泵在糖尿病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用牛學(xué)琴，徐勉，杜娟，羅瑾,中華糖尿病

57、雜志2004年第12卷第4期 267－268,國內(nèi)報導(dǎo)：,72,兩組患者治療前后比較,73,患者男性，75歲2型糖尿病史15年長期預(yù)混人胰島素皮下注射治療因“乙狀結(jié)腸癌”入院手術(shù)治療,手術(shù)案例分析1例：,74,第一次手術(shù)：全麻下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù),術(shù)前：預(yù)混人胰島素48U/d（早28U，晚20U），平均血糖10.2mmol/L術(shù)后：中效人胰島素22U/d（早12U，晚10U），平均血糖16.2mmol/L,術(shù)前、術(shù)后三日血糖變化,

58、75,第二次手術(shù)：全麻下橫結(jié)腸造瘺術(shù),術(shù)前：中效人胰島素26U/d（早14U，晚12U），平均血糖12.4mmol/L術(shù)后：中效人胰島素26U/d（早14U，晚12U ），平均血糖14.5mmol/L,76,第三次手術(shù)：全麻下橫結(jié)腸造瘺重建術(shù),術(shù)前：CSII短效人胰島素20U/d（基礎(chǔ)量），平均血糖6.2mmol/L術(shù)后：CSII短效人胰島素20U/d（基礎(chǔ)量），平均血糖6.8mmol/L,術(shù)前、術(shù)后三日血糖變化,77,胰島素泵治