胰島素泵的臨床應(yīng)用

1、胰島素泵的臨床應(yīng)用,子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院內(nèi)二科,胰島素泵治療的目的,胰島素泵模擬生理性胰島素分泌特征：通過(guò)持續(xù)且可分時(shí)段調(diào)整的基礎(chǔ)率來(lái)模擬正常人的基礎(chǔ)胰島素釋放給予餐前大劑量防止餐后血糖的明顯增高胰島素泵治療的患者低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)減少胰島素泵的基礎(chǔ)率可以根據(jù)生理需要設(shè)定并可隨機(jī)體的不同狀態(tài)進(jìn)行臨時(shí)調(diào)整（臨時(shí)基礎(chǔ)率）餐前大劑量的給藥模式也可根據(jù)預(yù)計(jì)的進(jìn)餐特點(diǎn)（時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)物資的量和配比等）選擇不同的給藥模式使用胰島素泵可實(shí)現(xiàn)糖尿病

2、的總體治療目標(biāo)UKPDS結(jié)果顯示，HbA1c每降低1%，任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)性降低21%，因而使用胰島素泵可能減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生,2,用泵前的準(zhǔn)備工作,醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時(shí)的咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育多次的血糖自我監(jiān)測(cè)（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)）固定的飲食計(jì)劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過(guò)多的食物，不要在睡前吃零食）中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期：

3、中效：18—20小時(shí) 長(zhǎng)效：至少24小時(shí),胰島素泵的規(guī)范治療,胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的初步調(diào)整胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),4,目標(biāo)血糖的設(shè)定原則,基本無(wú)低血糖發(fā)生，糖化血紅蛋白＜6.5%應(yīng)側(cè)重于安全、靈活的原則,糖化血紅蛋白在7.0%-7.5%，甚至＞7.5%，存在并發(fā)癥并反復(fù)出現(xiàn)低血糖應(yīng)側(cè)重于安全、穩(wěn)定的原則,糖化血紅蛋白＜7%應(yīng)側(cè)重于安全、有效的個(gè)體化原則,兒童青少年患者,老

4、年患者,一般人群,5,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版)中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)（征求意見稿）,胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),普通糖尿病患者的血糖控制目標(biāo),6,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版),計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女的血糖控制目標(biāo)妊娠期間糖尿病婦女的血糖控制目標(biāo),胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),7,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版)

5、,胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),兒童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)兒童青少年2型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)保持正常生長(zhǎng)發(fā)育，避免肥胖或超體重FBG<7.0mmol /L， HbA1c<7.0%,8,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版),胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)對(duì)于身體機(jī)能健全，神智清楚，期望壽命超過(guò)15年的

6、老年人來(lái)說(shuō)，血糖的控制目標(biāo)同普通人群標(biāo)準(zhǔn)如果患者合并有其他臟器疾病，身體狀況尚可，低血糖較少發(fā)生，預(yù)期壽命在5-15年間，可放寬至HbA1c<8.0%當(dāng)患者合并重要臟器功能不全，期望壽命少于5年，且有嚴(yán)重或無(wú)感知低血糖現(xiàn)象時(shí)，HbA1c不超過(guò)9.0%即可,9,中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)（征求意見稿）,胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),住院糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)對(duì)于病情穩(wěn)定，

7、無(wú)生命威脅時(shí)，空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L較合適當(dāng)患者病情較重，存在生命威脅時(shí)，如監(jiān)護(hù)病房的患者，任何時(shí)間點(diǎn)的血糖在7.8-10.0mmol/L之間波動(dòng)即為理想狀態(tài)此時(shí)可能合并微循環(huán)障礙，胰島素泵并不適用，可以改為靜脈泵入，這樣更加符合生理所需，血糖會(huì)得到更加平穩(wěn)的控制,10,中國(guó)胰島素泵治療指南,胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖控制

8、目標(biāo)擇期手術(shù)，術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)<8.0mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L術(shù)中處理：大中型手術(shù)術(shù)中，均需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制的目標(biāo)為 5.0-11mmol/L術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖(血漿葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在4.5-6.0mmol/L范圍內(nèi)，可改善預(yù)后。較為保守的目標(biāo)6.0-10.0mmol/L在某些情況下更為合適。中

9、、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制在5.0-11.0mmol/L 之間,11,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版),胰島素泵的 個(gè)體化血糖控制目標(biāo),糖尿病患者運(yùn)動(dòng)前后的血糖控制目標(biāo)如果運(yùn)動(dòng)前血糖低于5.6mmol/L，需加餐易消化的食物，以免運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低血糖反應(yīng)運(yùn)動(dòng)結(jié)束以后血糖低于5.6mmol/L（無(wú)癥狀低血糖患者低于6.7mmol/L），可增加運(yùn)動(dòng)前加餐量，或者減少運(yùn)動(dòng)時(shí)的基礎(chǔ)胰島素劑量運(yùn)動(dòng)后血糖介于5.6

10、-7.8mmol/L之間（無(wú)癥狀低血糖患者介于6.7-8.9mmol/L之間），則說(shuō)明運(yùn)動(dòng)時(shí)的基礎(chǔ)量合適，無(wú)需調(diào)整運(yùn)動(dòng)后血糖高于7.8mmol/L（無(wú)癥狀低血糖患者高于8.9mmol/L）時(shí)，在排除運(yùn)動(dòng)時(shí)低血糖后，可于下次運(yùn)動(dòng)前增加基礎(chǔ)量的泵入,12,中國(guó)胰島素泵治療指南,胰島素泵的規(guī)范治療,胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的初步調(diào)整胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),13,基礎(chǔ)輸注與大劑量輸注,基礎(chǔ)輸注量：維持

11、機(jī)體基礎(chǔ)血糖代謝所需的胰島素量基礎(chǔ)輸注率：胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度， 一般以胰島素用量(U/h) 表示臨時(shí)基礎(chǔ)率：在臨時(shí)一段時(shí)間內(nèi)的基礎(chǔ)輸注率常規(guī)餐前大劑量：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量補(bǔ)充大劑量：在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的 胰島素量校正大劑量：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所補(bǔ)充的 胰島素量,14,每日胰島素用量的計(jì)算,15,

12、未接受過(guò)胰島素治療的患者 胰島素劑量的計(jì)算,胰島素泵初始胰島素總量的計(jì)算主要根據(jù)糖尿病類型、體重，并結(jié)合血糖水平情況胰島素劑量分配：基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素量分別占總量的50%左右基礎(chǔ)胰島素可參考下列輸注率：10:00PM至3:00AM=0.9U/h3:00AM至8:00AM=1.2U/h8:00AM至10:00PM=1.0U/h餐時(shí)胰島素分配為各餐占1/3如果睡前必需進(jìn)食，也可參考每天

13、胰島素總量的20％，10％，15％，5％分別在三餐前和睡前給予,16,朱宇,紀(jì)立農(nóng)等.中國(guó)糖尿病雜志，2006.14(1):26-28.,已接受胰島素治療的患者 胰島素劑量的計(jì)算,已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計(jì)算每日胰島素總量使用胰島素泵時(shí)每日胰島素總量較MDI少。具體用量可根據(jù)患者血糖控制情況而定,一日總量（U）＝用泵前胰島素用量（U）×（70％-100％）,17,朱

14、宇,紀(jì)立農(nóng)等.中國(guó)糖尿病雜志，2006.14(1):26-28.,Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20,每日基礎(chǔ)輸注量和 餐前大劑量的分配,每日基礎(chǔ)輸注量 = 全天胰島素總量×（40%～60%）初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3 分配,胰島素泵用量計(jì)算方法,注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量，

15、60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。,用泵前總量：40u,用泵的起始劑量：36u,總基礎(chǔ)量：18u,總餐前量：18u,每小時(shí)基礎(chǔ)率：0.75u/h,早：7.2u,中：5.4u,晚：5.4u,,,,,,,,×90％,×50%,×50%,1/24,40%,30%,30%,舉 例,胰島素泵的規(guī)范治療,胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的初步調(diào)整胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),21,如何調(diào)

16、整基礎(chǔ)率？,胰島素泵規(guī)范治療教程,基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定,基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)糖尿病類型、生活方式、血糖控制的需要以及個(gè)體差異分為一個(gè)或多個(gè)時(shí)間段設(shè)置T2DM根據(jù)夜間血糖、黎明現(xiàn)象、餐前血糖監(jiān)測(cè)情況和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，臨床大多分為3-6個(gè)時(shí)間段在初始治療階段，T1DM可能需要6個(gè)甚至更多時(shí)間段基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定；應(yīng)較小劑量的起始基礎(chǔ)輸注率以及多個(gè)時(shí)間分段設(shè)定；常規(guī)地分為6個(gè)時(shí)間段則可以涵蓋三餐進(jìn)餐情況和日間血糖波動(dòng)來(lái)設(shè)定在運(yùn)動(dòng)或某些特

17、殊情況（如腹瀉、嘔吐）時(shí)，可相應(yīng)地設(shè)定臨時(shí)基礎(chǔ)輸注率,23,一段法,一段法 是否適合血糖的基本波動(dòng)規(guī)律？,多段法--兩段,降低半夜低血糖時(shí)基礎(chǔ)率,多段法--兩段,多段法--兩段,多段法—三段,多段法—多段,多段--六段法,短效胰島素： 0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0:00--3:00--8:00—12:00 — 16:

18、00 — 20:00 — 24:00速效胰島素： 0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0:00--4:00---9:00—12:00 — 17:00 — 21:00 — 24:00,0.6，1.2，1等都是系數(shù) X=基礎(chǔ)量u/24h,初設(shè)基礎(chǔ)率-六段法舉例,患者孟某，體重72KG，用泵胰島素總量44u/d基礎(chǔ)率總量22

19、，平均每小時(shí)基礎(chǔ)率0.9u，即 X =0.9u分段如下：,0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.70:00 — 3:00 — 9:

20、00 — 12:00 —16:00 — 20:00 — 24:00實(shí)際基礎(chǔ)率總量為21.2u,系數(shù),第一天基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率分段,初設(shè)基礎(chǔ)率-6段舉例-設(shè)置與記錄,將上述“基礎(chǔ)率分段”和“第一天基礎(chǔ)率”數(shù)值設(shè)置在泵中；,影響初始基礎(chǔ)率設(shè)定的因素,胰島素制劑（中效、長(zhǎng)效、預(yù)混）口服藥OHA活動(dòng)量精神和心理狀態(tài)年齡,MiniMed,粗調(diào)基礎(chǔ)率的原則,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2-3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（速效胰島素）每次

21、調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u—0.4u/小時(shí)臨床上常分為3－6段,如果餐前BG很低，應(yīng)考慮降低白天基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要調(diào)整白天基礎(chǔ)率的起

22、始時(shí)間,5.5,,,,,,,調(diào)整后要測(cè)試血糖,初設(shè)基礎(chǔ)率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 7:00 0.6 u/h,粗調(diào)基礎(chǔ)率原則舉例-2,粗調(diào)基礎(chǔ)率-6段舉例-調(diào)量與設(shè)置,將“第2天基礎(chǔ)率”數(shù)值修改設(shè)置在泵中；,0.9,1.0,0.7,如何調(diào)整大劑量？,胰島素泵規(guī)范治療教程,大劑量分類,常規(guī)餐前大劑量：簡(jiǎn)稱餐前大劑量特殊類型大劑量：如“方波大劑量

23、”、“雙波大劑量補(bǔ)充大劑量校正大劑量,餐前大劑量的設(shè)定,常規(guī)餐前大劑量：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量設(shè)定方法： 按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配 餐前大劑量的設(shè)定受食物種類等影響很大，臨床經(jīng)驗(yàn)更重要 如果能夠精確計(jì)算食物中碳水化合物的含量也可計(jì)算出分配量,40,胰島素泵的規(guī)范治療,胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定胰島素泵的初

24、始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的初步調(diào)整胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),41,,,,需要調(diào)整基礎(chǔ)率的情況基礎(chǔ)率偏高：夜間發(fā)生低血糖；延遲進(jìn)餐時(shí)間或不進(jìn)食時(shí)經(jīng)常發(fā)生餐前低血糖；白天經(jīng)常出現(xiàn)低血糖基礎(chǔ)率偏低：空腹高血糖；餐前高血糖；經(jīng)常全天高血糖，而明確未發(fā)生Somogy現(xiàn)象的；常需要重新計(jì)算胰島素餐前大劑量；常需要補(bǔ)充大劑量糾正高血糖的狀態(tài)下，需要增加基礎(chǔ)率特殊情況基礎(chǔ)率：生活中如遇有大量飲酒后、運(yùn)動(dòng)量增大或運(yùn)動(dòng)時(shí)間加長(zhǎng)時(shí)需要臨時(shí)減少基礎(chǔ)

25、率,胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),42,胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),基礎(chǔ)率的調(diào)整：精細(xì)調(diào)整基礎(chǔ)率時(shí)要遵從30原則來(lái)計(jì)算需要臨時(shí)增加基礎(chǔ)率的情況：體力活動(dòng)或勞動(dòng)量較平日大幅度減少糖尿病合并有胃輕癱的患者進(jìn)食高熱量食物疾?。豪绺腥景l(fā)熱、精神應(yīng)激等婦女月經(jīng)期服用某些藥物：如糖皮質(zhì)激素、抗移植免疫排斥等藥物術(shù)后禁食狀態(tài)下給予高熱量腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)液等如何設(shè)置臨時(shí)增加基礎(chǔ)率平均從每小時(shí)增加0.1-0.2U開始，采用短效胰島素者需提前2-

26、3小時(shí)設(shè)置該功能，采用超短效胰島素類似物者應(yīng)提前1-2小時(shí)設(shè)置該功能,,43,胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),基礎(chǔ)率的調(diào)整：精細(xì)調(diào)整基礎(chǔ)率時(shí)要遵從30原則來(lái)計(jì)算需要臨時(shí)減少基礎(chǔ)率的情況劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)：劇烈運(yùn)動(dòng)超過(guò)60分鐘時(shí)快速減肥時(shí)氣候變化時(shí)腹瀉：防止低血糖洗熱水澡、桑拿浴大量飲酒其他使胰島素使用量減少的情況如何設(shè)置臨時(shí)減少基礎(chǔ)率提前2-3小時(shí)（短效胰島素）或1-2小時(shí)（超短效胰島素）開始降低基礎(chǔ)率，一般每小時(shí)減少0.1U。臨時(shí)

27、減少多長(zhǎng)時(shí)間的基礎(chǔ)率需根據(jù)減少的原因而定,,44,胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),餐前大劑量調(diào)整：需要調(diào)整餐前大劑量的情況餐前大劑量偏低餐前大劑量偏高餐前大劑量比例不當(dāng)如何調(diào)整精細(xì)調(diào)整餐前大劑量時(shí)要遵從50原則（每餐后2小時(shí)血糖與同一餐前血糖相比改變應(yīng)小于50mg/dl（2.8mmol/L）,,45,胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),幾種常見情況的胰島素泵劑量調(diào)整胰島素泵初始治療量應(yīng)根據(jù)患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況來(lái)確定初始推薦

28、劑量如下： T1DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.4-0.5）T2DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.5-0.8）血糖波動(dòng)大且未達(dá)標(biāo)分析原因解決方法：減少餐前大劑量以提高餐后血糖增加基礎(chǔ)率平穩(wěn)降低餐前高血糖減少加餐進(jìn)食前的補(bǔ)充量以減少低血糖低血糖時(shí)的加餐不宜給予一次補(bǔ)充量學(xué)會(huì)應(yīng)用50原則來(lái)正確計(jì)算餐前大劑量,46,胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),幾種常見情況的胰島素泵劑量調(diào)整發(fā)生低血糖反

29、復(fù)夜間、餐前低血糖及空腹低血糖提示基礎(chǔ)率過(guò)多，治療上必須降低相應(yīng)時(shí)間段的基礎(chǔ)率，包括此前1-3小時(shí)的基礎(chǔ)率飲酒后、運(yùn)動(dòng)量增加、飲食量減少、各種應(yīng)激狀態(tài)解除后必須減少基礎(chǔ)率和餐前大劑量胰島素少數(shù)患者由于泵的操作技能不熟練，誤將餐前大劑量多輸注一次或多次，可通過(guò)胰島素泵的注射記錄來(lái)確認(rèn)應(yīng)激狀態(tài)需要臨時(shí)增加胰島素劑量，包括基礎(chǔ)率與追加量,47,胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī),幾種常見情況的胰島素泵劑量調(diào)整婦女月經(jīng)前后由于月經(jīng)期間性激素的改

30、變，導(dǎo)致胰島素需要量增加需增加基礎(chǔ)率妊娠期：包括妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠在內(nèi)的兩種患者估算基礎(chǔ)率與餐前大劑量比例通常將基礎(chǔ)率設(shè)置為40%的胰島素總量，但1型糖尿病患者可能需要50%作為基礎(chǔ)率，而餐前大劑量為50%-60%調(diào)整基礎(chǔ)率每隔數(shù)日就需要調(diào)整一次基礎(chǔ)率或餐前大劑量，以保持血糖平穩(wěn)調(diào)整餐前大劑量圍手術(shù)期,48,靈活的血糖調(diào)整方法來(lái)源于實(shí)踐!,胰島素泵規(guī)范治療劑量調(diào)整,如何調(diào)整大劑量？,胰島素泵規(guī)范治療教程,大劑量

31、分類,常規(guī)餐前大劑量：簡(jiǎn)稱餐前大劑量特殊類型大劑量：如“方波大劑量”、“雙波大劑量補(bǔ)充大劑量校正大劑量,餐前大劑量的設(shè)定,常規(guī)餐前大劑量：設(shè)定方法： 按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配 餐前大劑量的設(shè)定受食物種類等影響很大，臨床經(jīng)驗(yàn)更重要； 如果能夠精確計(jì)算食物中碳水化合物的含量也可計(jì)算出分配量,52,特殊類型餐前大劑量方波

32、餐前大劑量雙波餐前大劑量,吸收的百分比,血糖持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）,特殊類型餐前大劑量,一針餐前胰島素可以有效控制餐后血糖么？,進(jìn)食時(shí)間的長(zhǎng)短影響到餐后血糖的高低。食物同時(shí)含有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)時(shí)，三者的吸收時(shí)間不同，對(duì)血糖的影響也不同。,特殊類型餐前大劑量方波餐前大劑量：餐前大劑量總量不變，在30min到8h內(nèi)均勻輸注一個(gè)餐前大劑量雙波餐前大劑量 餐前大劑量總量不變，分割成一個(gè)常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個(gè)方波餐前大劑量,

33、54,特殊類型餐前大劑量設(shè)定,補(bǔ)充大劑量,補(bǔ)充大劑量應(yīng)用中的相關(guān)概念補(bǔ)充大劑量：指在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的胰島素量碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三種主要來(lái)源之一，人體將其分解成葡萄糖碳水化合物系數(shù)：指每單位胰島素所涵蓋的碳水化合物重量500/450法則：目前沿用的碳水化合物系數(shù)計(jì)算方法，500法則用于使用速效胰島素，450法則于短效胰島素,55,Varma CB, et al. California, Torre

34、y Pines Pr, 2003.,補(bǔ)充大劑量的計(jì)算,計(jì)算公式估算碳水化合物含量利用碳水化合物克數(shù)進(jìn)行計(jì)算利用食物交換份系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算利用食品包裝上成分說(shuō)明進(jìn)行計(jì)算碳水化合物系數(shù)的計(jì)算注：500法則用于使用速效胰島素；450法則于短效胰島素,補(bǔ)充大劑量（單位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系數(shù)（克/單位）,,56,Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2003.,

35、某患者睡前計(jì)劃吃2塊餅干，碳水化合物含量為30g，該患使用速效胰島素，日胰島素用量40U，睡前血糖正常，全天血糖尚可。,補(bǔ)充大劑量計(jì)算-舉例,請(qǐng)計(jì)算該患的補(bǔ)充大劑量：計(jì)算碳水化合物系數(shù)=500/40=12.5(g/u)補(bǔ)充大劑量=30/12.5=2.4u,校正大劑量,校正大劑量定義糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所補(bǔ)充的胰島素量，當(dāng)目前血糖高于目標(biāo)血糖值時(shí)可以通過(guò)校正大劑量來(lái)加強(qiáng)血糖的控制,58,Varma CB, et al. C

36、alifornia, Torrey Pines Pr, 2003.,校正大劑量的計(jì)算,計(jì)算公式胰島素敏感系數(shù)該患者每一個(gè)單位胰島素能降低的血糖（毫摩爾/升）值，胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素用量計(jì)算或查表得到：使用短效胰島素者可采用1500法則，使用速效胰島素者可采用1800法則,校正大劑量=(實(shí)測(cè)血糖—目標(biāo)血糖)÷ 胰島素敏感系數(shù),胰島素敏感系數(shù)(毫摩爾/升)＝(1500或1800) ÷(每日胰島素總量&

37、#215;18),59,Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2003.,餐前測(cè)得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測(cè)得高血糖 可80%給予——扣除“活性胰島素”睡前測(cè)得高血糖 可50%-80%給予,防止“矯枉過(guò)正”！,校正大劑量的注意事項(xiàng),患者45歲，一日短效胰島素總量42U，某點(diǎn)血糖12mmol/L，要求控制在6mm

38、ol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2補(bǔ)充量 = 12 – 6 / 2 = 3胰島素給與量的不同-避免矯枉過(guò)正： 餐前—— 3U 餐后—— 2.4U 睡前—— 1.5 - 2.4U,校正大劑量-舉例,胰島素泵的規(guī)范治療,胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的初步調(diào)整胰島素泵劑量的精細(xì)調(diào)整,62,血糖精細(xì)調(diào)整原則 -先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量,第一

39、步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率 - 與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（30原則） - 餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點(diǎn)、3點(diǎn)與睡前相比） 血糖升高超過(guò)30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過(guò)30mg/dl (1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（50原則） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L

40、)增加 餐前大劑量，降低超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量 注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖,血糖精細(xì)調(diào)節(jié)-舉例,-某男患，45歲，診斷2型糖尿病5年，無(wú)眼、腎并發(fā)癥，無(wú)肝臟疾 病，無(wú)隱匿性感染。-入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。-入院后使用超短效胰島素用泵調(diào)整血糖。-確定泵控制目標(biāo)：餐前<6.1mmol/L，餐后<8.0mmol/L,讓我們一起上

41、路吧…,輸入泵內(nèi)，第一天的粗調(diào)完畢,第1天-初設(shè)基礎(chǔ)率,第一步：血糖整體水平離目標(biāo)都高，這時(shí)要首先考慮加大整體基礎(chǔ)量?；A(chǔ)率每個(gè)分段都增加0.2-0.4u，大劑量先不動(dòng)。,第二天八個(gè)點(diǎn)血糖是什么樣的呢？,,第2天-粗調(diào)基礎(chǔ)率,第三天的八個(gè)點(diǎn)血糖是什么樣的呢？,重復(fù)第一步：血糖整體水平離目標(biāo)都高，這時(shí)要考慮再加大整體基礎(chǔ)量，基礎(chǔ)率每個(gè)分段都再增加0.2u。大劑量不動(dòng)。,第3天-粗調(diào)基礎(chǔ)率,第二步：血糖整體水平下降了，這時(shí)要考慮細(xì)調(diào)基礎(chǔ)

42、量。使用30原則四前與前一餐后相比，升高超過(guò) 30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過(guò)30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率因此可以看到三餐段的基礎(chǔ)率需要降低,第四天八個(gè)點(diǎn)血糖是什么樣的呢？,同時(shí)由于餐前達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但餐后普遍偏高，考慮粗調(diào)大劑量，早餐、午餐大劑量各加一個(gè)單位。,第4天-精調(diào)基礎(chǔ)率，粗調(diào)大劑量,第三步：餐前餐后基本上都接近控制標(biāo)準(zhǔn)了，只是餐后偏高，考慮精細(xì)調(diào)整大劑量。使用50原則-同

43、一餐前后相比，餐后血糖升高超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量因此可看到午、晚餐前大劑量需要增加，增加方法即1500/1800原則,第5天-精調(diào)大劑量,血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，波動(dòng)性也很小哦,第六天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？,第6天-驗(yàn)收“精調(diào)血糖”結(jié)果,總結(jié)一下過(guò)去的五天胰島素調(diào)整過(guò)程,精細(xì)血糖調(diào)節(jié)-舉例,早餐前注射量（短效）：用泵時(shí)早餐前大劑量+（6am-11

44、am基礎(chǔ)量總和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵時(shí)中餐前大劑量+（11am-5pm基礎(chǔ)量總和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵時(shí)晚餐前大劑量+（5pm-10pm基礎(chǔ)量總和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10pm-6am基礎(chǔ)量總和，再增加10%-20%的量,一天注射4次胰島素,如何改為多次注射？,一天注射2次胰島素,早餐前注射量: [用泵時(shí)早餐前量+(6am-6pm基礎(chǔ)量總和