胰島素泵的在更多領(lǐng)域的應(yīng)用

1、胰島素泵在更多領(lǐng)域的應(yīng)用,啟康,內(nèi) 容,初發(fā)2型糖尿病患者胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用DKA中胰島素泵的應(yīng)用,內(nèi) 容,初發(fā)2型糖尿病患者胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用 DKA中胰島素泵的應(yīng)用,現(xiàn) 狀,2型糖尿

2、病在中國80%的糖尿病患者沒有得到及時診斷與治療50%的糖尿病患者初次就診已經(jīng)合并并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,,,,Adapted from S. Dagogo-Jack et al; Arch Intern Med 157 (1997), pp. 1802–1817,診斷為2型糖尿病時并發(fā)癥情況,2型糖尿病在中國形勢嚴峻!,,2型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Cent

3、er (IDC), Minneapolis，Minnesota.,Brunzell, et al. JCE ＆M 42（2）：222-229，1976,空腹血糖與B細胞功能,Vague, et al. Metabolism 31（2）:139-142.1982,,血糖控制與B細胞功能,結(jié) 論,使胰島B細胞得到休整，重建B細胞分泌功能在預(yù)防及治療糖尿病方面意義重大!,2型糖尿病患者進行葡萄糖鉗夾試驗胰島素敏感性經(jīng)過胰島素治療后提高,Sc

4、arlett, et al. Diabetes Care. 1982;5:353-363; Andrews, et al. Diabetes. 1984;33:634-642; Garvey, et al. Diabetes. 1985;34:222-234.,胰島素治療后,不同治療方法保存?細胞分泌功能的對比,? 細 胞 體 積 ( % ),Adapted from Butler P. et al; Diabetes 2003

5、; 52: 102-110,胰島素注射比口服降糖藥及飲食控制對?細胞體積和分泌胰島素功能的保存更加有效!,胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用,補充或矯正內(nèi)源性胰島素的不足降低葡萄糖對β細胞的毒性作用改善胰島素敏感性減少或避免口服降糖藥物的不良反應(yīng)或缺點延緩糖尿病的進程，防治糖尿病并發(fā)癥,2型糖尿病進行胰島素治療的新概念,隨著病程的進展，胰島?細胞功能逐年減低可以通過降低高糖毒性提高胰島素的敏感性，降低葡萄糖對β細胞的毒性作用

6、ADA建議：無論是1型還是2型糖尿病均需嚴格控制血糖,使糖尿病患者的血糖水平正?；蚪咏榱藝栏窨刂蒲遣⑦_標(biāo),應(yīng)在2型糖尿病患者中較早開始胰島素與OHA的聯(lián)合或單獨胰島素的治療方案,CSII的特點,基礎(chǔ)量24小時持續(xù)輸注個體化的基礎(chǔ)量持續(xù)輸注與進食相關(guān)的餐前量劑量相對的模擬正常胰島素分泌模式，按生理需要程序化的設(shè)置較多次皮下注射更符合生理性,CSII用于新診斷的2型DM,1997年LIKOVA首先將CSII用于新診斷的2型

7、DM *13例新診斷的2型DM *飲食運動治療3-6周無效 FPG12.1?1.1mmol/L, 2hPG16.9?1.8mmol/L *CSII強化治療兩周后繼續(xù)飲食運動治療 *血糖控制時間：12/13例1.9?0.8天 血糖穩(wěn)定時間：9/13例44周,CSII用于新診斷的2型DM,研究結(jié)論 短期胰島素強化治療可改善胰島β細胞功能，使血糖很快達到正常水平 可重建飲食控制和運動治療對

8、血糖控制的反應(yīng)性 可獲較長的非藥物治療的血糖穩(wěn)定期,CSII用于新診斷的2型DM,廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院138例FPG>11.1mmol/的初發(fā)2型DMCSII強化治療2周血糖控制時間：6.3 ?1.3天FPG 13.3 ± 4.4 vs. 6.3 ± 1.3 mmol/l PPG 18.7 ± 6.1 vs. 8.6 ± 2.3 mmol/l 大部分患者在一定程度上恢

9、復(fù)了胰島素第一時相分泌,Diabetes Care 27:2597-2602, 2004,CSII用于新診斷的2型DM,停用CSII治療后： 飲食運動控制達標(biāo) 1年 47.1% (32 of 68) 2年 42.3% (11 of 26)停CSII后血糖控制良好的患者的第一時相分泌恢復(fù)程度明顯優(yōu)于血糖控制不佳的患者,Figure 1. The comparison of ß-

10、cell function before and after CSII between the remission (n = 32) and nonremission (n = 36) groups.,*P < 0.05,Diabetes Care 27:2597-2602, 2004,結(jié)論2周的CSII治療不但使伴明顯高血糖的初診2型糖尿病患者的血糖得到了良好控制，更使其胰島B細胞功能得到了顯著改善胰島素第一時相分泌的恢復(fù)可

11、能是短期CSII治療能誘導(dǎo)長期血糖控制的原因之一,Diabetes Care 2004, 27:2597-2602,,內(nèi) 容,初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用 DKA中胰島素泵的應(yīng)用,胰島素泵在2型難治性糖尿病患者的應(yīng)用,僅使用短效胰島素，使吸收更穩(wěn)定，更可預(yù)測方便精確地輸注很小劑量的胰島素可以設(shè)定夜間胰島

12、素的輸注量，有助于避免夜 間低血糖和預(yù)防黎明現(xiàn)象,CSII與2型糖尿病 —改善血糖控制，提高生活質(zhì)量,相關(guān)文獻: 18周前瞻性研究(N=39)10.2% 到 8.06% 102 單位/天 到 85 單位/天－－－Wainstein J Diabetelogia 2001 44: (Supp l): 94. 12個月前瞻性研究 (N=51)9.5% 到 7.7%－－－Labrousse et al Diabeto

13、logia 2000 43 (Suppl 1) #788.24周前瞻性隨機對照組研究(N=132)93%的參試者選擇胰島素泵治療－－－Diabetes Care 2003 26 :2598,p=0.026,p=0.040,n=11,Davidson et al., Diabetologia 1999, 42(suppl 1):A212.,CSII與2型糖尿病 －改善血糖控制,驗證:患者在MDI和CSII治療前和治療

14、18周后血糖圖（用CGMS監(jiān)測）的比較(MDI – CSII治療分組),J.Weinstein u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 94, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A26,比較CSII與MDI對2型糖尿病的血糖控制,J.Weinstein u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract

15、94, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A26,比較CSII與MDI對2型糖尿病的血糖控制,比較CSII與MDI對2型糖尿病的血糖控制,對胰島素抵抗的患者，當(dāng)從MDI轉(zhuǎn)為CSII時，血糖控制水平明顯改善,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6,7,8,9,10,11,12,HbA1c,,,,,,,基線,1 個月,6 個月,12 個月,Adapted fro

16、m Pouwels MJJ, et al. Diabetic Medicine 2003;20:76-79.,n=8BMI=38 kg/m2,CSII治療2型糖尿病患者,胰島素泵治療改善了肥胖2型患者的血糖控制水平,12,8.3,8.9,7.1,Treatment: IV insulin for 31 days followed by CSII for 12 months,CSII與有嚴重胰島素抵抗的2型糖尿病患者,十名參加人員（

17、BMI > 30 kg/m2，胰島素用量> 1 U /kg/ day ）的HbA1c、體重、及輸注劑量減小,Wainstein J: Diabetes Care 2001 , 24:1299,2型患者更喜歡使用CSII而不是MDI,由起點到終點得分的變化 (原始單位),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-,5,0,5,10,15,20,25,30,35

18、,方便,負擔(dān)更輕,異議更少,贊同,更喜歡,大致滿足,靈活,對生活的干擾更少,疼痛更輕,社交活動限制更少,MDI,CSII,Adapted from Raskin P, Bode BW, Marks JB, Hirsch IB, Weinstein RL, McGill JB, Peterson GE, Mudaliear SR, Reinhardt RR. Continuous Subcutaneous Insulin Infusio

19、n and Multiple Daily Injection Therapy Are Equally Effective in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003: 26: 2598-2603.,-,,n=127（66 CSII，61MDI),血糖控制不理想的2型糖尿病(HbA1c>8%)嚴重的胰島素抵抗的患者發(fā)生反復(fù)、嚴重或無癥狀的夜間低血糖的患者已經(jīng)開始一天二次以上胰島素輸注的患者，

20、積極接受CSII的患者美敦力中國：已經(jīng)購買胰島素泵患者中，1型、2型患者比例各占50％。,哪些2型糖尿病患者適合采用長期CSII治療,內(nèi) 容,初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用 DKA中胰島素泵的應(yīng)用,1型糖尿病兒童血糖難控制原因,飲食運動不規(guī)律胰島素用量小，難精確經(jīng)常性病毒感染不會表述低血糖,T1DM發(fā)

21、病率逐年升高每日多次皮下注射胰島素（MDI）餐后高血糖夜間低血糖目前CSII國外已廣泛用于兒童DM,,控制不佳,,幾乎所有的1型糖尿病患者都具有應(yīng)用胰島素泵治療的指征 DCCT研究證實CSII組與常規(guī)治療組相比，HbA1c平均多下降1.7％,胰島素泵在1型糖尿病患者的應(yīng)用,CSII改善了1型DM患者的血糖控制水平,Adapted from Case Study Submitted February 26, 2003 – Ch

22、ristine Valenta, R.N., M.P.H., C.D.E., Diabetes Management Consultant for Medtronic MiniMed.,使用泵前后 CGMS® Gold?系統(tǒng)跟蹤研究,,,Adapted from Case Study Submitted 2001 – Margaret Meyers, MD, Medical Director of Diabetes Cente

23、r at Thomas Hospital, Fairhope, Alabama,CSII降低了年輕患者的A1c,使用MDI的年輕人, A1c = 8.9%,使用 CSII的年輕人, A1c =7.4%,泵治療三個月以后,,使用泵前后 CGMS® 系統(tǒng) Gold? 跟蹤研究,血糖,耶魯大學(xué) 兒童 / 年輕患者研究,Adapted from Ahern JAH, Boland EA, Doane R, Ahern JJ, Ros

24、e P, Vincent M, Tamborlane WV. Insulin pump therapy in pediatrics: A therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age groups. Pediatric Diabetes 2002;3:10-15.,CSII改善了控制水平 CSII改善了各個年齡段1型DM兒童的A1c減少嚴重低

25、血糖的發(fā)生,與MDI相比, CSII對兒童提供了更好的血糖控制水平及更少的低血糖,Adapted from Litton J., J Pediatr 2002;141:490-495.,HbA1c,低血糖,n=9Age:34monthsDuration of pump therapy: 12.7 ? 1.6mo,9.5 ％ vs 7.9％,0.52 vs 0.09,Adapted from Heptulla RA, Allen HF

26、, Gross TM, Reiter EO. Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes:before and after insulin pump therapy. Pediatric Diabetes 2004:5:10-15,CSII特別改善了兒童患者的A1c 和飯后血糖控制水平,八名兒童佩戴 CGMS® Gold?系統(tǒng)進行泵治療的前后血

27、糖監(jiān)測使用CSII三個月以后,A1c 由8.1% 降低到7.3 %.早餐后349 ? 24 vs 267?16 午餐后 340 ? 16 vs 217 ? 20晚餐后的血糖平均下降22%結(jié)論：CSII能有效降低餐后血糖,中午,半夜,CSII降低兒童發(fā)生嚴重低血糖的危險,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,比率/100 患者年,,,,,,2 注射 (

28、n=244),MDI (n=122),CSII (n=100),不同治療類型所引起的兒童患者發(fā)生嚴重低血糖,Adapted from Jones TW, Davis EA. Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes: Current Issues and Controversies. Pediatric Diabetes 2003; 4: 143,與MDI相比,CSII 降低了兒童患者

29、發(fā)生嚴重低血糖的危險,結(jié) 論,使用簡單，血糖控制好減少低血糖發(fā)作減輕痛苦，活動自由提高糖尿病患兒生活質(zhì)量 可作為兒童T1DM常規(guī)治療隨著價格下調(diào)，將有更多患兒獲益,中華兒科雜志,2000,38,494-496,內(nèi) 容,初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用DKA中胰島素泵的應(yīng)用,妊娠孕婦全天胰島素總量估計,

30、懷孕期間的血糖控制目標(biāo)（ADA),飯前 60-105mg/dl正餐后1小時 110-105mg/dl正餐后2小時 90-120mg/dl凌晨2時-6時 60-120mg/dl,懷孕: 血糖控制的關(guān)鍵時期,,Adapted from Kimmerle R, Heinemann L, Delecki A Berger M. Severe hypoglycemia i

31、ncidence and predisposing factors in 85 pregnancies oftype 1 diabetic women. Diabetes Care 1992; 15: 1034-7. Case study, illustrated above, submitted by Lois Jovanovic, MD, Sansum Medical Research Institute, Santa

32、Barbara, California.,孕婦每天多次注射以后的血糖曲線*,?,?,-,-,使用胰島素注射方法，要可靠地滿足懷孕過程中對胰島素要求的快速變化是非常困難的.一項研究報道了懷孕過程中并發(fā)嚴重低血糖的比例高達41%. 其中的77%發(fā)生睡覺的時候.,血糖水平,上午低血糖,飯后高血糖,懷孕:血糖控制的關(guān)鍵時期,將血糖保持在正常范圍附近可以降低流產(chǎn)的危險. 孕前和早孕過程中血糖水平升高,會引起嚴重的先天性異常并增加流產(chǎn)的危險.,

33、Adapted from Mills JL, et al. Incidence of spontaneous abortions among normal women and insulin-dependent diabetic women who’s pregnancies were identified within 21 days of conception N Engl J Med 1998; 319: 1617-23. Kit

34、zmiller JL, et al. Preconception care of diabetes: Glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 1991; 265: 731-6. Chart above – Barthlomew SP. Make way for baby: Planning for pregnancy. Diabetes Forecast Decemb

35、er 1997; 22 (adapted from N Engl J Med 1988; 319: 1617-23).,臨床研究實例,墨爾本大學(xué)一項研究30例糖尿病妊娠患者用胰島素泵控制血糖（對照組：胰島素注射），其中僅有2例因胰島素需要量過多放棄，失敗率6.7%。沒有發(fā)生低血糖。79%在1-2周內(nèi)得到控制14%在4周內(nèi)得到控制其余在6周內(nèi)得到控制,Diabetes Care 2001 , 24:2078-2082,最大需要量：

36、用泵者246U/d（116–501) ，對照組者130U/d(48–288) 體重增加：10.6與5公斤低血糖發(fā)生沒有差異出生體重沒有差異結(jié)論：對于胰島素需要量大的妊娠糖尿病安全有效,孕婦胰島素泵應(yīng)用時應(yīng)特別注意,注射部位選擇臀上部及上臂外部位輸注 胰島素量的計算 懷孕期間平穩(wěn)上升 產(chǎn)后需要量急劇減少,結(jié) 論 (1),CSII治療糖尿病妊娠更易精確控制血糖減少低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率減少由糖尿病妊娠導(dǎo)致的新生

37、兒先天 畸形、代謝紊亂及死亡率,結(jié) 論 (2),糖尿病妊娠必須嚴格進行血糖監(jiān)測產(chǎn)后仍需監(jiān)測血糖來進一步調(diào)整胰島素劑量（由于激素水平的不斷變化）使用胰島素泵來模擬胰腺生理分泌是最快最安全的給藥方式，但需密切監(jiān)控血糖,內(nèi) 容,初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用DKA中胰島素泵的應(yīng)用,一例外科腸道手

38、術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖控制情況,患者男性，75歲2型糖尿病史15年長期預(yù)混人胰島素皮下注射治療因“乙狀結(jié)腸癌”入院手術(shù)治療,第一次手術(shù)：全麻下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù),術(shù)前：預(yù)混人胰島素48U/d（早28U，晚20U），平均血糖10.2mmol/L。術(shù)后：中效人胰島素22U/d（早12U，晚10U ），平均血糖16.2mmol/L。,術(shù)前、術(shù)后三日血糖變化,第二次手術(shù)：全麻下橫結(jié)腸造瘺術(shù),術(shù)前：中效人胰島素26U/d（早14U，

39、晚12U），平均血糖12.4mmol/L。術(shù)后：中效人胰島素26U/d（早14U，晚12U ），平均血糖14.5mmol/L。,術(shù)前、術(shù)后三日血糖變化,第三次手術(shù)：全麻下橫結(jié)腸造瘺重建術(shù),術(shù)前：CSII短效人胰島素20U/d（基礎(chǔ)量），平均血糖6.2mmol/L。術(shù)后：CSII短效人胰島素20U/d（基礎(chǔ)量 ），平均血糖6.8mmol/L。,術(shù)前、術(shù)后三日血糖變化,需手術(shù)治療T2DM患者118例CSII組60例，MDI組58例

40、在使用CSⅡ治療后，患者血糖平穩(wěn)下降，在48～72 h內(nèi)手術(shù)兩組治療前后低血糖發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥比較：CSⅡ組治療減少了低血糖發(fā)生率CSⅡ組術(shù)后切口感染率低于MDI組,中華糖尿病雜志2004年，12：267,兩組患者治療后血糖、血糖達標(biāo)時間、胰島素用量比較,中華糖尿病雜志2004年，12：267,,結(jié)論2型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制CSⅡ組優(yōu)于MSⅡ組而且CSⅡ組血糖達標(biāo)時間、胰島素用量、低血糖發(fā)生率均低于MSⅡ組保證手術(shù)切口

41、愈合,中華糖尿病雜志2004年，12：267,CSII圍手術(shù)期應(yīng)用療效評價,控制糖尿病患者高血糖更迅速、更安全、更平穩(wěn)可以減少擇期手術(shù)患者的術(shù)前等待期可以更安全、方便、及時地控制術(shù)中血糖更平穩(wěn)控制術(shù)后血糖，促進手術(shù)創(chuàng)面愈合,內(nèi) 容,初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用DKA中胰島素泵的應(yīng)用,12例1型糖尿病患兒

42、；7例DK，5例DKA治療組（CSII)：4例DK，2例DKA年齡：8.5-14.5歲入院時血糖：23±11mmol/L 血β-羥丁酸0.4-6.38mmol/L對照組：3例DK，3例DKA年齡：8.0-14.0歲入院時血糖：23±6mmol/L 血β-羥丁酸1.3

43、3-6.50mmol/L,北京兒童醫(yī)院倪桂臣等報道,中華兒科雜志，2000，38(8)：494-496,治療組采用CSII治療(胰島素用量：0.05-0.1u/kg/h，酸中毒糾正，尿酮陰性，改為1.0 u/kg/d )對照組采用小劑量胰島素靜脈滴注治療兩組均根據(jù)患兒的情況采用液體療法和其他治療,治 療 方 法,中華兒科雜志，2000，38(8)： 494-496,兩組血糖水平恢復(fù)情況(治療3h后): CSII組 vs 對照組

44、: 11±5mmol/L Vs 11±4mmol/L,P>0.05兩組血β—羥丁酸恢復(fù)正常時間比較： CSII組 vs 對照組: 2.0±0.9d Vs 6.3±1.8d,P<0.01兩組尿酮體轉(zhuǎn)陰時間的比較 CSII組 vs 對照組: 6±3h Vs 128±45h,P<0.01,結(jié) 果,中華兒科雜志，2000，38(8)： 494-49

45、6,18例DKA患者CSII組：7例(1型3例，2型4例) 年齡： 51.62±7.5歲入院時血糖：29±4.58mmol/L, CO2CP：13.78 ±1.69mmol/L對照組：11例( 1型5例，2型6例)年齡： 43.67±7.52歲入院時血糖：27.9±4.97mmol/L, CO2CP：10.89±1.56mmol/

46、L,蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胡吉等報道,---遼寧實用糖尿病雜志，2002，10(1)：33,治療組采用CSII治療基礎(chǔ)率0.1u/kg/h當(dāng)血糖降至12mmol/L ，基礎(chǔ)率0.05u/kg/h 對照組采用小劑量胰島素靜脈滴注治療兩組均積極補液、糾正電解質(zhì)、酸堿失 衡及對癥處理,治 療 方 法,---遼寧實用糖尿病雜志，2002，10(1)：33,CSII組和對照組療效比較,與對照組

47、相比：*P<0.05, **P<0.001,結(jié) 果,---遼寧實用糖尿病雜志，2002，10(1)：33,CSII治療DKA臨床運用評價,CSII治療DKA能更好地控制血糖和酮癥，尿酮轉(zhuǎn)陰后未再出現(xiàn)陽性。CSII治療DKA縮短了患者的住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。CSII治療DKA，簡單、方便、易于嚴格控制。,CSII治療的優(yōu)點,,,外源性胰島素應(yīng)用更符合生理性 劑量調(diào)控具有相當(dāng)?shù)撵`活性 控制血糖更快更穩(wěn)定