脊柱和骨盆燒傷康復損傷

1、肌肉骨骼康復學,主編：武繼祥 副主編：張長杰 岳壽偉 虞樂華,第五章 脊柱和骨盆損傷的康復,第一節(jié) 寰樞關節(jié)半脫位,內容,概述臨床特點?。ㄒ唬┡R床表現?。ǘ┡R床類型康復評定1.疼痛評定2.頸椎關節(jié)活動度評定3.影像學評定康復治療1.頸椎牽引 2.手法復位 3.頸托固定 4.物理因子治療 5.等長抗阻訓練 6.局部阻滯 7.手術治療,概述,寰樞關節(jié)

2、由寰椎下關節(jié)面和樞椎上關節(jié)面連接構成。關節(jié)面近乎水平位，關節(jié)囊松弛，這種結構有利于寰樞椎間最大限度的旋轉（占整個頸部旋轉運動的一半）。除旋轉活動外，寰樞椎關節(jié)在頸椎屈曲活動時有15°左右的活動范圍。,概述,寰椎無椎體，壓縮負荷全部由寰樞椎外側關節(jié)承受，又因該關節(jié)有較大幅度的活動，易引起反復損傷，從而加劇了退行性改變。,臨床特點,（一）臨床表現1.多數患者有明確的外傷史，也有少數患者無明確的外傷史。2.癥狀：患者最常見的臨

3、床癥狀表現為頸部疼痛，疼痛可波及到枕部或半側頭部；頭痛、眩暈嚴重者出現惡心、嘔吐，部分患者有耳鳴、視物模糊等癥狀。,臨床特點,（一）臨床表現 3.體征：患者表現頸項強直，頭頸向一側傾斜，頸部活動明顯受限，不能平臥。體查可出現患側頸部明顯肌肉緊張，樞椎橫突部壓痛，有明顯的隆凸感，兩側不對稱。嚴重者可出現上臂及手指麻木，四肢乏力，行走不穩(wěn)等，甚至可出現四肢不完全癱。,臨床特點,（二）臨床類型根據患者受傷時外力的方向不同，將寰樞關節(jié)

4、半脫位分為以下四種類型?！。?）寰椎前脫位 多為寰椎橫韌帶斷裂或部分斷裂，導致寰椎失穩(wěn)前移，齒狀突向后移。正常情況下，寰齒前間隙（atlanto-dental interval,ADI）是成人≤2mm，小孩≤3mm，若超過此范圍即為前脫位，若達到4mm，則確診為前脫位。?。?）寰椎側向脫位 寰椎向側方移位，使雙側的齒側間隙形成一側寬，一側窄的不對稱現象。若雙側的齒側間隙寬度差＞3mm時，可診斷寰樞關節(jié)側向脫位。,臨床特點,（二）

5、臨床類型 （3）旋轉脫位 在臨床上較常見，可分為寰椎旋轉或樞椎旋轉。寰椎旋轉可帶動頭部一起旋轉，X線片上可見寰椎的兩側塊不對稱，呈現一側寬一側窄的現象。樞椎旋轉時X線片可出現棘突偏向一側，雙側的椎弓根位置不對稱。 （4）寰椎垂直脫位 表現為寰樞椎在垂直方向上的位置改變，此類脫位在臨床上不常見,康復評定,1.疼痛評定 視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）2.頸椎關節(jié)活動度評

6、定 患者常表現為頸部活動受限，頭頸部呈現強迫體位，嚴重影響頸椎的關節(jié)活動度，評定時主要測量患者寰枕關節(jié)和整個頸椎的活動度。,康復評定,3.影像學評定 ⑴ X線片評定 　通過正側位、張口位及枕頦位可以進行診斷。如：寰齒前間隙（ADI）＞2mm，雙側的齒側間隙差＞3mm，寰椎前弓結節(jié)向上或向下移位超過正常范圍，寰椎或樞椎明顯旋轉改變等。⑵ CT/MRI 評定 CT及其三維重建清晰顯示骨結構

7、，對了解寰樞椎半脫位情況有很大的幫助。 MRI能直觀顯示關節(jié)囊、韌帶及頸髓情況，能顯示病變軟組織、血管翳及血腫、腫瘤，在寰樞區(qū)疾病診斷中有重要價值。,康復治療,1.頸椎牽引用枕頜吊帶進行坐位牽引牽引力為體重10％ ～15％，牽引角度為頸椎中立位，牽引時間為20min。每 日1次，l0次為1個療程。 治療作用 (1)解除頸部肌肉痙攣 (2)恢復生理曲線和寰樞關節(jié)結構 (3)

8、減輕局部的創(chuàng)傷性反應 注意事項 對年齡偏大，尤其是伴有心腦血管疾病或其它頸椎間隙病變的患者，牽引時要小心謹慎，血壓控制穩(wěn)定后。 從小重量(3 kg左右)開始，有不適感縮短治療時間，待患者適應后逐漸增加重量(≤15 kg)和延長治療時間(≤30min)。,康復治療,2.手法復位 有助于矯正椎間關節(jié)的不穩(wěn)定，緩解肌肉痙攣；但此種方法也具有一定的危險性，需要有經驗的操作者進行。

9、3.頸托固定 進行手法復位或頸椎牽引后，要用頸托加以固定，以保持頸椎的固定性尤其在患者坐位、站位或行走時使用。,康復治療,4.物理因子治療物理因子治療包括中頻電刺激、脈沖磁、低周波、超短波等。 　治療作用 ： (1)鎮(zhèn)痛 (2)促進血液循環(huán)和淋巴回流，有利于炎癥消散 (3)斷調波具有鍛煉骨骼肌，提高平滑肌張力的作用 (4)作用于神經節(jié)或神經節(jié)段時可產生區(qū)域反射作用

10、，調節(jié)自主神經功能 調制中頻電刺激的止痛機制 （1）每次脈沖刺激均可引起神經肌肉興奮1次引發(fā)“閘門”關閉效應，切斷痛覺傳導通道，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用； （2）可產生明顯的揉、搓、拍、顫等節(jié)律性脈沖電刺激，有效地改善組織血液及營養(yǎng)供應，加速代謝產物排出，從而發(fā)揮止痛效應。,康復治療,5.等長抗阻訓練 訓練方案：下頜稍內收治療師掌根分別置于患者枕后方、痛側側后方及側方、健側側方，緩緩用力對抗，

11、持續(xù)10s，其中最初及最后2s較緩慢的增加及降低張力，中間6s作持續(xù)的高強度等長收縮，即治療師和患者相互用力的方向約45°。枕后部、痛側側后部及側方肌力訓練各5～10次，健側側方肌力訓練2～3次。,康復治療,6.局部阻滯　　局部阻滯是直接把藥物用到病變點，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，在藥物治療的同時有利于肌肉放松。7.手術治療 （1）適應癥 （2）手術目的：復位、減壓、穩(wěn)定 （3）術式的

12、選擇：根據患者不同的脫位類型可分別選擇寰樞椎融合、寰椎后弓切除、枕頸融合 和齒突切除等手術治療。,康復治療,五、健康教育 （1）睡眠時枕頭高度要適中，保持頸椎的正常生理曲度，做頸椎“米”字保健操 （2）避免長時間低頭伏案工作及快速轉頭等不良習慣 （3）積極治療咽部炎癥等疾患 （4）加強頸項肌肉功能的鍛煉 （5）預防頸部外傷,第二節(jié) 脊柱損傷,,主要內容,概述臨床特點 （一）常用檢查方法 （二

13、）分類康復評定 （一）脊柱活動度評定 （二）頸背腰部肌力評定 （三）脊柱穩(wěn)定性評定康復治療 (一）頸椎骨折的治療 （二）胸腰椎骨折的治療,概述,脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，胸腰段最常見可并發(fā)神經損傷損傷常見原因有交通事故、高空跌落、重物撞擊以及塌方事件等 頸椎 7

14、 24塊椎骨 胸椎 12 腰椎 5 脊柱組成 尾椎 3~5 一塊骶骨

15、 一塊尾骨 椎間盤及椎間關節(jié),胸腰段脊柱（T10-L2）處于兩個生理活動的交界處，是應力集中之處，因而骨折常見,,,概述,脊柱生理彎曲：頸胸腰骶 頸曲、腰曲向前，胸曲、骶曲向后

16、 脊柱“三柱系統(tǒng)” 前柱——前縱韌帶、椎體/椎間盤前2/3； 中柱——椎體/椎間盤后1/3，后縱韌帶； 后柱——關節(jié)囊，椎弓，黃韌帶，關節(jié)突關節(jié)， 棘間韌帶，棘上韌帶；,臨床特點,主要表現： 局部疼痛 活動受限 四肢功能障礙 大小便功能障礙 站立及翻身訓練 檢查時要詳細詢問病史、受傷方式、受傷時姿勢、上后搬運轉移情況，以作出正確判斷,臨

17、床特點,（一）常用檢查方法 1. X線檢查：目的是明確椎體骨折類型 2. CT檢查：可顯示出X片顯示不出的問題，如椎體 是否移位。 3.MRI檢查：可以從矢狀位和冠狀位了解脊柱和脊髓 的改變。還可以顯示脊髓創(chuàng)傷后黏連及慢性期出現 的血管改變，亦可清楚顯示脊髓萎縮情況 4.軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）：最主要目的是確定脊

18、 髓損傷的程度 完全損傷：一般表現為一條直線 不完全損傷 潛伏期延長及（或）波幅降低,臨床特點,（二）分類 按損傷部位不同分為頸椎骨折和胸腰骶骨折。 根據暴力方向不同分為垂直壓縮、屈曲和過伸等損傷類型。 具體分類： 頸椎骨折的分類： ①屈曲型損傷包括前方半脫位（過屈型扭傷）、雙側椎間關節(jié)脫位、單純性楔形（壓縮性）骨折

19、；②垂直壓縮所致損傷包括第一頸椎雙側前后弓骨折和爆破型骨折；③過伸損傷包括過伸性脫位和損傷性樞椎椎弓骨折；④不甚了解機制的骨折（如齒狀突骨折等）胸腰椎骨折的分類： ①單純性楔形壓縮性骨折；②穩(wěn)定性爆破型骨折；③不穩(wěn)定性爆破型骨折；④Chance骨折；⑤屈曲-拉伸型損傷；⑥脊柱骨折-脫位；⑦單純性附件骨折,康復評定,脊柱活動度評定包括頸椎、胸腰椎前屈、后伸、側屈以及旋轉活動度評定，以及了解骨折（或內固定）術后脊柱活動情況

20、，同時也可作為康復治療前后的療效評定。頸背腰部肌力評定 采取徒手肌力法進行評定,康復評定,脊柱穩(wěn)定性評定 通過X線攝片了解脊柱穩(wěn)定性，通常采用脊柱正側X位片,必要時加攝脊柱過伸或過屈位X片。ADL評定 采用Barthel指數對患者的ADL進行評定。,康復治療,急性脊柱損傷合并其他嚴重多發(fā)傷者，應優(yōu)先治療其他損傷（一）脊椎骨折的治療 1.穩(wěn)定型脊椎骨折 2.單側小關節(jié)脫位者

21、 3.爆破型骨折有神經癥狀者 4.過伸損傷,康復治療,（二）胸腰椎骨折的治療 單純壓縮性骨折的治療 （1）椎體壓縮不到1/5者，或年老體弱不能耐受復位及固定者可仰臥于硬板床上，骨折部位墊厚枕，使脊柱過伸，同時囑患者三日后開始進行腰背肌鍛煉。2個月后骨折已基本愈合，第3個月內可以下地稍許活動，但仍以臥床休息為主。臥床期間加強四肢功能鍛煉，3個月后增加下地活動時間。 （2）椎體壓縮高度超過1/5，手法復位

22、后即在此位置包過伸位石膏或支具背心，固定時間三個月。固定期間，加強腰背肌和四肢功能鍛煉,康復治療,爆破型骨折的治療沒有神經癥狀的爆破型骨折患者——采用雙踝懸吊法復位有神經癥狀和骨塊擠入椎管內者，不宜復位，應手術治療。3個月后逐漸增加下地活動時間，鍛煉腰背肌和四肢功能,康復治療,康復治療原則（一） 脊柱損傷患者經非手術或手術治療后病情穩(wěn)定者，應盡早開始康復治療。對單純椎體骨折無脊髓及周圍損傷患者，采取非固定部位的（四肢、

23、手部等）的主動和抗阻力練習，以保持肢體正常的關節(jié)活動度，增強肌力。,康復治療,康復治療原則（二） 對伴周圍神經（如頸、腰叢）損傷者，應按周圍神經損傷原則康復，對伴有脊髓損傷者按脊髓損傷患者康復程序治療和功能鍛煉，同時給予物理因子治療和按摩,第三節(jié) 骨盆損傷,,內容,概述臨床特點康復評定 （一）髖關節(jié)活動范圍的評定 （二）髖關節(jié)周圍肌肉功能的評定 （三）下肢長度測量

24、 （四）步態(tài)分析 康復治療 （一）髖關節(jié)活動度訓練 （二）髖關節(jié)周圍肌群肌力訓練 （三）腹肌和腰背肌訓練 （四）平衡功能和步態(tài)訓練 （五）骨盆骨折的康復步驟 （六）骨盆骨折后（或骨折術后）常見并發(fā)癥的康復和預防,概述,康復治療對骨盆骨折的意義 手術只是治療過程的一部分，沒有術后康復，想要恢復滿意的功能是很困難的。康復治療開展時機 手術治療結束

25、后或在非手術治療期間（無手術指征者）急性期開展骨盆骨折康復的意義 對于恢復髖關節(jié)的正常功能、防止髖關節(jié)及關節(jié)周圍黏連，防止肌肉萎縮和骨質疏松以及其他并發(fā)癥的發(fā)生都有十分重要的意義。,概述,骨盆結構 骨盆是一個完整的閉合骨環(huán)，由骶、尾骨和兩側的髖骨組成，借助堅強有力的韌帶將諸盆骨連結成為一個整體。骶骨位于骨盆的后正中部，上三個骶椎兩側的耳狀關節(jié)面和兩側髖骨的耳狀關節(jié)面連接，構成骶髂關節(jié)。骨盆生物力

26、學特征骨盆環(huán)有兩個承重主弓：立位時，軀干重力是通過兩側骶髂關節(jié)、髂骨后部及髖臼至股骨， 該承重弓稱為骶股弓 。坐位時，重力經髂骨后部及坐骨上支抵坐骨結節(jié)，稱為骶坐弓。,概述,骨盆骨折（Fracture of the pelvis）多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。中、高能量損傷，特別是機動車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內臟器傷或其他骨骼及內臟傷。,臨床特點,骨折部位疼痛髖

27、關節(jié)活動受限盆腔臟器出血尿道損傷周圍神經或脊神經根損傷由于骨折內固定或髖關節(jié)制動因素造成髖關節(jié)周圍肌肉萎縮,臨床特點:骨盆骨折OA分型,,康復評定,（一）髖關節(jié)活動范圍的評定 髖關節(jié)屈伸，內收外展和內旋外旋活動（二）髖關節(jié)周圍肌肉功能的評定 1.髖關節(jié)周圍肌肉體積的評定 2.髖關節(jié)周圍肌肉肌力的評定,康復評定,（三）下肢長度測量 體位：患者仰臥，骨盆擺正，如一側畸形，則

28、健側下肢應放在患側下肢相同的位置上。相對長度：臍至內踝尖的距離絕對長度：髂前上棘到內踝處，正常兩側誤差不到1厘米。（四）步態(tài)分析 步態(tài)異常的原因：骨盆骨折后由于臥床制動出現髖膝關節(jié)活動受限以及臀部和下肢肌肉的萎縮，肌肉無力引起的步態(tài)異常,康復治療,（一）髖關節(jié)活動度訓練1.被動運動（1）關節(jié)可動范圍活動（2）持續(xù)性被動活動2.主動助力運動（1）懸吊練習（2）滑輪練習（3）器械練習3.主動運動4.關節(jié)牽

29、引5.關節(jié)松動術,康復治療,（二）髖關節(jié)周圍肌群肌力訓練1.主動助力運動 （1）徒手助力：當肌力為1級或2級時，治療師幫助患者進行主動鍛煉。 （2）懸吊助力：當肌力為2~3級時，可以采用范圍較大的主動助力運動。通過肌肉主動收縮可以維持關節(jié)的活動范圍，以延緩肌肉的萎縮，提高肌力。2.主動運動3.抗阻力運動 肌力增至3級或以上時，可以進行抗阻力運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調性和平衡性的訓練,康復治療,（三）

30、腹肌和腰背肌訓練 包括仰臥位抬頭、仰臥起坐、仰臥位抬頭和抬高上體等方法，加強腹肌和腰背肌以穩(wěn)定骨盆。（四）平衡功能和步態(tài)訓練 1.異常步態(tài)和矯治 （1）短腿步態(tài) （2）關節(jié)攣縮或強直步態(tài) （3）疼痛步態(tài) （4）肌無力步態(tài),康復治療,2.行走前的訓練方案（1）應用各種活動和技術（2）平衡杠內訓練：訓練從坐 到站，從站到坐的活動以

31、 及訓練站立平衡和體重轉移 的各種活動。（3）平衡杠內動態(tài)活動（4）室內活動（5）室外活動,康復治療,3.使用助行杖行走 （1）手杖步行：兩點支持步行，兩點、一點交替步行。 （2）腋杖步行 ：三點步、四點步、擺置步、擺過步 （3）前臂杖：分為單杖和雙杖4.注意事項： 患者分為患肢不負重、部分負重或完全負重，是否負重決定于手術過程、骨折、韌帶或肌腱的愈合情況,擺至步行,擺過步行,

32、康復治療,（五）骨盆骨折的康復步驟 骨盆骨折后(包括手術后)的康復步驟一般分為三個階段1.早期： 指傷后2周內。康復訓練的目的是促進患肢血液循環(huán)，以利于消腫和固定，可配合光療，電療等物理療法2.中期： 指傷后2周至骨折的臨床愈合。此期除繼續(xù)做患肢股四頭肌肌肉收縮及髖關節(jié)的持續(xù)被動活動外，逐漸由被動活動轉為主動活動，及時采取合理的物理治療并配合針灸、推拿、按摩等傳統(tǒng)康復治療技術。,康復治療,3.后期：

33、 指骨折已達到臨床愈合或已去除外固定的時期。 康復治療的目的： 恢復受累關節(jié)的活動度、增強肌肉的力量，使肢體功能恢復正常。 鍛煉主要形式： 加強患肢關節(jié)的主動活動和負重練習 肌力訓練 訓練日常生活活動能力和工作能力,康復治療,（六）骨盆骨折后（或骨折術后）常見并發(fā)癥 ① 神經損傷的康復 ② 壓瘡的康復 ③ 深靜脈血栓形成的康復 ④ 心肺功能的康復 ⑤ 胃腸