膝關節(jié)曠置術

1、膝關節(jié)曠置術,2014年12月 業(yè)務學習,病案,王康富，男，61歲主訴：左膝關節(jié)置換術后1年余，腫痛10月余?，F(xiàn)病史： 患者訴1年余前在我院行左膝關節(jié)置換術，術后好轉拆線出院。 術后2月余前無明顯誘因出現(xiàn)左膝紅腫，疼痛，為間歇性鈍痛，陣發(fā)性加劇，伴局部皮溫升高。起病后，患者行對癥治療，療效欠佳。 后于2014-07-21在連硬麻醉下行左膝關節(jié)置換術后感染清創(chuàng)+沖洗引流

2、+脛骨假體墊片更換術。 近半月來再次出現(xiàn)左膝紅腫，疼痛，伴局部皮膚破潰，溢膿。,病案,體格檢查：(生命體征正常)，左膝前側見長約20cm縱行手術切口瘢痕，已愈合。左膝外側約0.3cm大小皮膚竇口，擠之有膿性分泌物溢出，周圍皮膚明顯紅腫，局部皮溫升高，觸壓痛明顯。左膝屈伸活動受限，左下肢末梢循環(huán)、感覺可，余肢體無異常。,病案,術后首次病程記錄術前診斷：左膝關節(jié)置換術后假體周圍感染手術名稱：人工關節(jié)取出曠置術連硬

3、麻醉手術經過：1、消毒，鋪巾。止血帶充氣止血。2、作原手術切口入路，逐層切開，顯露左膝人工關節(jié)假體，見假體穩(wěn)定，感染灶局限于脛骨假體周圍。取感染灶內分泌物行一般細菌培養(yǎng)+聯(lián)合藥敏3、取出人工關節(jié)假體，清除骨水泥及壞死組織。以大量碘伏、碘伏鹽水、生理鹽水（約10L）反復沖洗創(chuàng)面。以含抗生素骨水泥覆蓋脛骨近端及股骨遠端原截骨面。4、清點器械紗布，松開止血帶，沖洗后逐層縫合，切口內留置引流條一根。 目前診斷：左膝關節(jié)置換術后假體周

4、圍感染； 慢性支氣管炎,,膝關節(jié)曠置術,人工關節(jié)取出曠置術主要用于人工關節(jié)初次置換術后出現(xiàn)感染、假體位置不良、磨損、假體松動、移位或斷裂等并發(fā)癥時，需要將原假體取出，經過經骨水泥曠置術，為二期行關節(jié)融合或翻修術做好準備。 據(jù)統(tǒng)計TKA術后發(fā)生感染的發(fā)生率約為0.5%～1.5%，目前對于TKA術后感染的治療大多數(shù)學者傾向于采用二期再置換的方法，其中假體取出、徹底清創(chuàng)和骨水泥曠置術對于控

5、制感染和二期翻修再置換取得良好效果至關重要。,膝關節(jié)曠置術,一般細菌培養(yǎng)檢查結果,2014-12-13 D-二聚體 2.18 （正常 0-0.5）,膝關節(jié)曠置術,炎性指標檢查結果折線圖,膝關節(jié)曠置術,感染的判斷： ⑴關節(jié)穿刺：培養(yǎng)陽性者不足20%，以表皮葡萄球菌多見； ⑵癥狀：術后持續(xù)疼痛，活動受限，腫脹，皮溫升高甚至發(fā)紅破潰，竇道形成； ⑶ESR和CRP明顯增高：一般TKA術后指標在1個月內恢復正常，若

6、持續(xù)增高則考慮感染，行放射性核素掃描若明顯濃集則確診。,膝關節(jié)曠置術,右膝關節(jié)TKN術后感染X線見脛骨平臺內側及股骨前髁明顯透亮線,膝關節(jié)曠置術,術前準備 1、完善相關檢查(血常規(guī)、紅細胞沉降率、C-反應蛋白是判斷感染是否存在的重要指標)；雙下肢靜脈彩超。2、深呼吸，咳嗽訓練等；心態(tài)調整。3、術前、術中做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗來指導術后用藥。4、術前患肢制動，患肢不能負重。,膝關節(jié)曠置術,術后護理1、去枕平臥、禁食6小時后

7、，可進普食。嚴密觀察患者的生命體征，注意切口和敷料出血及滲血等情況。對術后創(chuàng)口留置負壓引流管的患者要保持引流管通暢。2、嚴格執(zhí)行無菌操作，常規(guī)換藥。3、觀察膝關節(jié)有無再次感染征象，如出現(xiàn)紅腫熱痛等，及時處理。如出現(xiàn)靜息痛時，警惕下肢深靜脈血栓形成。4、注意防壓瘡、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。,膝關節(jié)曠置術,術后并發(fā)癥1、術后再發(fā)感染及遠期感染2、 DVT，TVT3、術后切口滲液，愈合不良，皮瓣壞死，導致感染，假體外露4、術后臥位并

8、發(fā)癥：肺部、泌尿系感染，壓瘡等5、肢體不等長、異位骨化、骨質疏松、骨溶解導致疼痛不緩解，僵硬，無力6、術后關節(jié)功能恢復不理想，關節(jié)疼痛不緩解、僵硬、無力、不穩(wěn)定、脫位導致功能不良；皮膚瘢痕影響術后功能恢復7、關節(jié)假體再次發(fā)生松動、移位或斷裂引起疼痛和關節(jié)障礙，需要再次手術。,膝關節(jié)曠置術,手術注意事項及技術要點1、合理的手術入路顯露 在處理感染的TKA時，一般仍采用原手術切口，將皮膚瘢痕切除，再經髕旁內側入路切開關節(jié)囊。

9、由于前次手術后形成的不同程度的瘢痕和纖維結締組織增生，TKA感染導致關節(jié)周圍軟組織腫脹僵硬，都使髕骨向外翻轉及屈曲前脫位關節(jié)十分困難。,膝關節(jié)曠置術,2、安全移除原假體 一旦翻轉髕骨，屈曲脫位充分暴露膝關節(jié)后，即開始移除原始假體。3、徹底清創(chuàng)及消毒液（碘伏、雙氧水）浸泡是曠置術手術成功的關鍵。 徹底清創(chuàng)包括刮出位于脛骨或股骨斷面上的感染病灶，去除關節(jié)內的炎性肉芽組織。后分別使用碘伏、雙氧水浸泡關節(jié)2—3遍，并

10、用大量的生理鹽水沖洗關節(jié)腔。4、抗生素骨水泥間質墊的制作與填充,膝關節(jié)曠置術,曠置術后一般應將膝關節(jié)放置于屈曲30°左右的位置，使用石膏或者支具固定。防止伸膝裝置攣縮，使二期翻修手術的視野顯露變得容易和充分。拔出引流管后允許患者部分或者全部負重活動，同時鼓勵患者在曠置期內屈曲活動膝關節(jié)。曠置術后根據(jù)術前或術中細菌培養(yǎng)結果使用敏感抗生素4—6周，如始終未能培養(yǎng)出細菌，則多采用廣譜而相對高級別的抗生素治療。在曠置期間定期復

11、查血沉、CRP等炎性指標，及時觀察感染控制效果。曠置期時間一般半年至8個月為宜，此時如果炎性指標多次復查均正常，同時核素掃描沒有明顯的濃聚現(xiàn)象時可考慮盡早實行2期翻修術。過長的曠置，可能導致伸膝裝置攣縮，肌肉萎縮，骨水泥間質墊斷裂等問題,膝關節(jié)曠置術,術后鍛煉.doc,膝關節(jié)曠置術,功能鍛煉（膝關節(jié)置換術后） 股四頭肌練習:繃緊大腿肌肉，盡量伸直膝關節(jié)。直腿抬高:在床上伸直繃緊膝關節(jié)，稍稍抬起使下肢離開床面。 屈伸踝關節(jié)

12、:有節(jié)奏的屈伸踝關節(jié)。 轉動踝關節(jié):由內向外或由外向內地轉動踝關節(jié)。 臥位屈曲膝關節(jié):保持腳跟不離床面，將小腿向近端滑動，盡量屈曲髖關節(jié)和膝關節(jié)。 坐位屈曲膝關節(jié):坐在床旁，小腿垂下。健側腳放在患側的足踝前方，慢慢的擠壓患肢，幫助膝關節(jié)盡量屈曲。 伸直膝關節(jié):坐在床旁，小腿垂下。用健側腳放在患側的腳跟處，慢慢的盡量向前推，伸直膝關節(jié)。 站立位屈膝練習:借助助行器或雙拐，雙下肢平穩(wěn)站立，盡量同時屈髖、屈膝