藥理學抗高血壓藥詳解_第1頁
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文檔簡介

1、第二十二章 抗 高 血 壓 藥(Antihypertensive drugs),WHO和我國高血壓治療指南規(guī)定(2003), ≥18歲成年人未經使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒張壓(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即為高血壓.既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物,現血壓雖未達到上述水平,也亦確診為高血壓.,一 高血壓概述:,我國高血壓面臨嚴峻

2、形勢,我國每年至少新生原發(fā)性HBP300萬總人數已超過一億患病率不斷上升,知曉率 服藥率 控制率 26.6% 12.1% 2.8% 73.4% 61.9% 44.9%,高血壓分類(WHO/ISH)    類別  收縮壓 (mmHg)

3、0; 舒張壓 (mmHg)  理想血壓  <120 <80  正常血壓  <130  <85&

4、#160; 正常高值  130~139 85~89,1、診斷: 高血壓是臨床常見病癥,WHO建議,在靜息狀態(tài)下: 類別  收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg)  正常血壓 <130

5、 <85  輕度高血壓 140-159 90-99   中度高血壓 160-179 100-109  重度高血壓 ≥180 ≥110  原發(fā)性高血壓(90%):病因不明,亦稱高血壓病。 繼發(fā)性高血壓(10

6、%):某些疾病的一種表現。,一、高血壓的概述,,,,研究表明,收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大,①慢性并發(fā)癥:靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥: 高血壓危象: 血壓驟然升高,并發(fā)高血壓腦病,惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功衰等。,2、高血壓并發(fā)癥:,高血壓的高危因素,1.遺傳因素2.環(huán)境因素(1)飲食(2)精神應激3.其

7、它(1)體重(2)避孕藥和吸煙,3、治療:,高血壓病是一綜合征,包括高血壓,靶器官損害(尤其心、腦、腎及血管),血脂、血糖代謝異常,胰島素抵抗等,因此其治療不僅要有效地控制血壓,更要注意逆轉靶器官損害以減少并發(fā)癥,減少心血管事件,降低病死率。,強調綜合治療!,藥物治療(降壓藥為主,終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險因 素),,一 非藥物治療:,1 戒煙: 是高血壓患者預防預防心血管疾

8、病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.2 減輕體重: 肥胖的高血壓患者,其體重減輕5kg即能降低血壓,3 節(jié)制飲酒: HBP患者,攝入乙醇量 <50g/d4 限制鈉鹽: HBP患者應低于6g/d5 增加體力活動:輕度運動可降低收縮壓4~6mmHg,避免心理因素和環(huán)境壓力其它: 注意補充鈣 鉀 鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質,藥物治療應合理應用,原則上應該降致病人耐受的最大水平,一般至少<

9、;140/90mmhg。,二 藥物治療,抗高血壓藥物治療新觀念,1.安全有效地降低血壓2.有利于改善代謝障礙3.保護靶器官不受損害,有效降低高血壓的并發(fā)癥4.適用于配合全身其它疾病的治療,減少不良反應,血壓形成的基本因素:,心排血量:心功能外周血管阻力:小動脈緊張度足夠的血液充盈 (循環(huán)血量),>,高血壓,腎-血容量調控系統(tǒng),①,②,第一節(jié) 抗高血壓藥的分類(一)利尿藥:噻嗪類(氫氯噻嗪)(二)交感神經抑制藥

10、(三)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(RAS)(四)鈣拮抗藥 :硝苯地平、氨氯地平(五)擴血管藥:肼屈嗪、硝普鈉 (六)腎上腺素受體阻斷藥,RAS抑制藥 1. ACEI:卡托普利、貝那普利 2. AT1受體拮抗藥:氯沙坦、纈沙坦 3. 腎素抑制藥:雷米克林,返 回,一線降壓藥,一、利尿藥 ---主要影響血容量的藥物主要使用中效利尿劑,包括噻嗪類及其它類.,第二節(jié) 常用抗高血壓藥

11、,降壓機理: (1)早期:排鈉利尿,使血容量減少, 而降低血壓。 (2)后期:排鈉使血管壁細胞內鈉減少,鈉-鈣交換減少,胞內缺鈣: ①血管平滑肌舒張,血管擴張。 ②降低血管平滑肌對縮血管物質的敏感性。 ③誘導血管壁產生擴血管物質(如激肽、PG等),(1)作用溫和、持久,長期用無耐受 (2) 降壓時伴腎素活性↑ (3)能對抗其它降壓藥引起的水鈉潴留 (4)無心率加快,降壓特點,臨床應

12、用噻嗪類是基礎降壓藥輕度高血壓:氫氯噻嗪12.5~25mg中、重度高血壓:合用其他降壓藥增強降壓療 效,減少其它降壓藥引起的水鈉儲留。 高效利尿藥——僅短期用于高血壓危象及伴腎功不良的高血壓,【不良反應】,2.尿酸↑,3.腎素活性繼發(fā)性↑,注意:年輕患者(與β阻斷劑配伍),吲達帕胺 indapamide,1、特點,2、降壓可能機制,調節(jié)血管平滑肌細胞的鈣內流,減輕左心室肥厚刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合

13、成減低血管對兒茶酚胺的敏感性,降壓時對血容量、心率及心律影響小或無,長期應用很少影響腎小球濾過率或腎血流量,對腎 功能具有保護作用,對糖、脂肪代謝無不良影響,無尿酸↑,降壓溫和,作用時間較長,療效確切(2.5mg/次/day ),引起降壓作用所需劑量遠小于利尿作用的劑量利尿效應不能解釋其降壓效應,逆轉心室肥厚,2、 鈣拮抗藥,二氫吡啶類種類 硝苯地平 尼群地平 氨氯地平 非洛地平(長效制劑),非二

14、氫吡啶類 維拉帕米(verapamil) 地爾硫卓(diltiazem)。,,降壓機理: ①二氫吡啶類選擇性作用于血管,抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞,間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用。 ②維拉帕米和地爾硫卓對血管選擇性差,不引起顯著的血壓下降,對心臟有負性傳導和負性肌力作用,適用于心率增快的高血壓病人。,鈣拮抗藥常用藥物: 硝

15、苯地平(nifedipine) :短效 尼群地平(nitrendipine):中效 氨氯地平(amlodipine):長效療效:長效>中效>短效,但長效價格昂貴,二氫吡啶類降壓>非二氫吡啶類類(verapamil、 diltiazem)二氫吡啶類心率↑腎素↑(細胞內鈣增加→抑制腎素分泌),多數無水鈉潴留,【特點】,臨床應用:,各型高血壓。,⒈ 輕、中度高血壓——verapamil、diltia

16、zem,重度高血壓——二氫吡啶類(擴血管作用強 肺循環(huán)阻力↓),,2. 對心率偏慢的高血壓用二氫吡啶類; 對心率快、有快速型心律失常的,如無心功能障礙和傳導阻滯的高血壓可用地爾硫卓或維拉帕米3. 對合并腦血管病的高血壓多用尼莫地平。,4. 高血壓合并腎臟疾病/糖尿病,缺點:,面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫。心動過緩、房室傳導阻滯者、心力衰竭者不用鈣拮抗劑; 不穩(wěn)定性心絞痛和急性心

17、肌梗塞時禁用二氫吡啶類。,[特點] 1. 作用快、強! 對正常血壓無降壓作用,對高血壓患 者降壓較強。 2. 伴P↑,CO↑,腎素↑常用其緩釋劑,以減少心率 加快的副作用。 3. 不影響糖,脂類代謝.,硝苯地平(Nifedipine):,[應用] 1、輕、中、重度高血壓。 2、尤其適用于高血壓合并心絞痛/腎病,糖尿病、哮喘、高血脂、惡性

18、高血壓者。 [缺點] 眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。,氨氯地平 Amlodipine,[特點] 1、降壓作用比硝苯地平緩和、維持平穩(wěn)而持久。 2、選擇性舒張血管平滑肌,對心率、房室結傳導、心 肌收縮力均無明顯影響,適用于高血壓治療,并能 減輕或逆轉左室肥厚。 3. 不良反應有眩暈、頭痛、水腫。 [缺點]:作用緩慢,三、β受體阻斷藥常用藥物:普

19、萘洛爾、美托洛爾、 阿替洛爾,β受體(外周),,β1受體 β2受體(突觸前膜),,心臟β1受體腎小球旁器β1受體,,,,心輸出量↓,,,,腎素↓,,,,NA釋放↓,β受體(中樞),,,,外周交感活性↓,增加前列環(huán)素的合成,[機制],① 阻斷心肌β1受體,CO減少,血壓降低。② 阻斷腎小球旁細胞的β1受體,腎素釋放減少。③ 阻斷突觸前膜β2受體,NA釋放減少,外周交感神經活性降低。④

20、 阻斷中樞β1受體,從而外周交感神經活性降低。⑤ 增加PG合成。,降壓特點,1.中等效應,起效緩慢、降壓平穩(wěn)2.用量個體化3.長期用藥可逆轉左心室肥厚4.不致水鈉潴留,且降低腎素活性,無明顯耐受,【臨床應用】,臨床應用:,在藥物代表中,選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾,它們在低劑量時主要作用于心臟,而對支氣管的影響小,對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。,注意:長期大劑量應用致尿酸升高、高血脂等。

21、 糖尿病、痛風、高血脂不宜應用,四、ACEI及AT1阻斷藥 (一)ACEI 常用藥物:卡托普利(captopril) 依那普利(enalapril) 賴諾普利(lisinopril),,降壓特點:1. 降壓時不伴有心率加快,但有腎素↑。2. 長期應用,可改善胰島素抵抗,且不易引起電解質紊 亂和脂質代謝障礙。3. 防止和逆轉血管壁增厚和心肌增生肥大。4.保護腎

22、臟。,[應用],① 各型高血壓,尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選; ② +利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或α受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。 ③ 對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能,但嚴重腎功能不全時可使其加重。,[缺點],首劑低血壓,加重腎功能不全、高血鉀、血管神經性水腫(24小時內)和干咳等。妊娠和雙側腎動脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。,血管緊張素Ⅱ受體(AT1

23、)阻斷藥 安全有效、耐受性好,有心、腦、腎保護作用 AT1受體阻斷藥物有 氯沙坦Losartan 厄貝沙坦Irbesartan 纈沙坦Valsartan 坎地沙坦Candesartan,機制:,心臟和血管中約80%的AT- 1是通過非經典旁道產生,ACEI對AT- 1的抑制作用不完全, 而ARB能完全阻斷AT- 1 ,長期使用能逆轉左室肥厚、血管增生,

24、有心、腦、腎保護作用。,AT1阻斷藥的特點:,1.選擇性阻斷AT1受體,作用強大: 2.口服易吸收,與利尿劑有協(xié)同效應。 3.不良反應相較ACEI少,不引起咳嗽及血管神經性水腫。,氯沙坦 losartan 【藥理作用】對AT1受體的選擇性大于AT2受體1000倍不引起腎小球濾過率降低甚至可升高,表現 出更好的腎臟保護作用。劑量大時促進尿酸排泄。適用于各型高血壓,六.α1受體阻斷藥,哌唑嗪(prazosin)

25、、特拉唑嗪(terazosin),【作用機制】,選擇性阻斷α1受體→小A、V擴張→血壓↓,①中等強度降壓效應②降壓時不伴反射性心率↑(對α2受體的作用弱)③不影響腎血流量和腎小球濾過率④長期應用不增高血漿腎素活性⑤長期應用對代謝無影響,并能改善脂質代謝⑥松弛膀胱及尿道平滑肌,可減輕前列腺增生患者 排尿困難的癥狀。,【作用特點】,1、各種病因、不同程度高血壓的初次治療,對嗜鉻 細胞瘤引起的高血壓亦有作用 2、高血

26、壓伴動脈粥樣硬化及腎功能不良者 3、尤其適于有前列腺肥大的老年患者。,◆ 常有鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等?!?部分患者出現“首劑效應”?!?臨床少單獨應用(單獨長期應用易致水鈉潴留)◆ 長期應用亦可產生耐受性,【臨床應用】,【不良反應】,哌唑嗪 prazosin 人工合成藥。[特點] 1、選擇性阻斷α1受體,擴張動、靜脈,降低外周阻 力而降壓,降壓時不伴有心率加快; 2、降壓作用較強,快、久(維

27、持10小時)。主要 用于中度高血壓的治療,合并腎功能不全適用, 與利尿藥/β-受體阻斷藥合用可增強療效。 3、首次用藥時可出現‘首劑現象’:表現體位性低血 壓、暈厥、心悸、意識消失等。臨睡時服用或小 劑量(0.5mg)可避免。,(二)、擴張血管藥,直接舒張血管藥 能直接松弛血管平滑肌,降低外周阻力,糾正血壓上升所致的血流動力學異常。但不抑制交感神經活性,不引起直立性低血壓。

28、 常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。,肼屈嗪 Hydralazine 選擇性擴張小動脈的口服降壓藥,作用快、較 強、短。適用于中度高血壓的聯合用藥治療。高劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。硝普鈉 Sodium nitroprusside 為強、快、短效的動靜脈擴管藥。臨床主要用于靜脈點滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時注意新鮮配制,避光使用。久用/過量引起氰化物中毒、甲減。,藥物治療的目標:現認為高血壓病是一綜合征,

29、包括高血壓,靶器官損害(尤其心、腦、腎及血管),血脂、血糖代謝異常,胰島素抵抗等,因此其治療不僅要有效地控制血壓,更要注意逆轉靶器官損害以減少并發(fā)癥,降低病死率。用藥目的: ① 將血壓降至理想水平<138/83mmHg,有糖尿病者降至120/80mmHg。 ② 逆轉靶器官損害。 ③ 減少心血管事件降低病死率。抗高血壓治療的目標血壓:138/83mmHg,抗高血壓藥的合理應用,藥物治療的指征:,① 輕度高血壓

30、先非藥物治療觀察1-3個月,如仍不能達到滿意的療效,則開始藥物治療。觀察期的長短可結合是否伴有其他心血管?。ㄈ绻谛牟?、腦血管?。┚C合考慮。 ② 中、重度高血壓在診斷明確后應立即開始藥物治療。 ③ 單純收縮期高血壓(>21.3Kpa、老年患者(>24Kpa)) 應治療。 ④ 無論何級高血壓,即使在藥物治療的同時,非藥物治療都是必要的。,七、高血壓治療新理念 1、有效治療和終生治療:將血壓控制在140/90m

31、mHg; 2、保護靶器官:逆轉心肌肥厚、腎小球硬化、小動脈重構等, 以ACEI、ARB、氨氯地平為佳。 3、平穩(wěn)降壓: 血壓波動較大,將會引起心、腦、腎發(fā)生嚴重 的并發(fā)癥,宜采用每日晨給藥法/長效制劑。 4、聯合用藥: 先單藥治療,若療效較好,但沒達降壓目標, 在良好耐受下,增加劑量,若某藥療效差/耐

32、 受性差,可換另一藥,單藥療效不佳時,可考慮 聯合用藥,目的是最大程度降壓并使不良反應 減少。 5、個體化治療:據病人的年齡、性別、種屬、病情程度、并 發(fā)癥、合并癥等情況制定藥給藥方案,做到藥物個體化、劑量個體化。,有關研究顯示:,高血壓者收縮壓每降低10~14mmHg,舒張壓每降低5~6mmHg,腦卒中↓2/5,冠心病↓1/

33、6,人群中總的主要心血管事件↓1/3。,返 回,聯合用藥 根據高血壓程度選藥, 一線降壓藥: 利尿藥 β受體阻斷藥 ACEI、ARB 鈣拮抗藥 長效優(yōu)于短效,降壓持續(xù)、平穩(wěn)可保護靶器官。,3、個體化治療 依據患者年齡、性別、種族、病情程度、并發(fā)癥等制定治療方案。按照“療效最好,不良反應最少”

34、的原則,選擇最佳藥物和劑量。,輕度: 非藥物治療+利尿藥/β-R阻斷劑/鈣拮抗劑/ACEI中度: 二聯:利尿藥+β-R阻斷劑/鈣拮抗劑/ACEI 三聯:二聯基礎上+可樂定/哌唑嗪/肼屈嗪重度: 二聯基礎上+胍乙啶/米諾地爾,1、年齡: 青年高血壓(60歲)對鈣拮抗劑、利尿劑反應良好,使用利 尿劑時注意補鉀,避免使用哌唑嗪等強效降壓藥 ,以免引起體位性低血

35、壓。2、合并冠心病、心絞痛:優(yōu)選鈣拮抗劑、 β受體阻滯劑; ACEI可預防AMI的再次發(fā)生。3、并發(fā)心衰/心臟肥大:利尿劑+ACEI/ARB,若有心力衰竭癥狀再 聯合使用β受體阻滯劑+強心苷。4、并發(fā)腎功不全: ACEI、ARB,用藥初期有一過性腎功不全加 重,多數可恢復并耐受,對不能耐受者換用α-甲

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