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文檔簡(jiǎn)介
1、蜂蟄傷,病例分析 患者,鄧潤(rùn)芬,女,72歲,農(nóng)民,家住北川通口。主訴 :蜂蜇傷后頭痛、全身疼痛2小時(shí)余?,F(xiàn)病史:入院前2小時(shí),不慎被蜂蜇傷頭面頸及雙手,被家人送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予“地塞米松30mg 靜滴、葡萄糖酸鈣1g靜滴”等治療后由我院急診科接回。查體:生命體征平穩(wěn),神清,精神較差,急性痛苦病容,呻吟不止。頭面頸及雙手見(jiàn)散在蟄傷數(shù)十處,局部青紫伴壞死,周?chē)つw腫脹,伴壓痛。顏面無(wú)浮腫,皮膚、鞏膜無(wú)黃染,口唇無(wú)紫紺,咽部無(wú)充
2、血。頸靜脈無(wú)怒張,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性羅音。HR95次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平、軟,無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,未捫及包塊,肝、脾肋下未捫及,肝腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。病程中,患者意識(shí)清晰,精神較差,未進(jìn)飲食,未解小便,大便未解。,輔助檢查,肝功能示:AST升高(59U/L),余正常;心肌酶譜:CK-MB57U/L,LDH:255U/L,HBDH:234U/L;電解質(zhì):低鉀3
3、.10mmol/L。血凝三項(xiàng):PT(28.944sec),APTT(87.275sec) 延長(zhǎng),血常規(guī)示:WBC 16.85*10^9/L,余無(wú)特殊異常。,治療措施,入院(12:30)后立即予以補(bǔ)液促進(jìn)毒物代謝,季德勝蛇藥口服及蜇傷處外用解毒,地塞米松靜脈推注減輕炎癥反應(yīng),奧美拉唑注射液抑酸,還原性谷胱甘肽保護(hù)重要臟器功能治療。家屬同意后于14:30開(kāi)始行CRRT治療,患者于14:40出現(xiàn)小便顏色變深(檳榔色),治療過(guò)程中患者陣發(fā)性
4、煩躁、躁動(dòng),神清、精神差,生命體征尚平穩(wěn),患者小便顏色逐漸加深至呈醬油色,尿量少。,患者入院后立即轉(zhuǎn)入ICU治療,患者入院時(shí)導(dǎo)出小便淡黃色,病情變化,患者于19:30分出現(xiàn)心率快,心電監(jiān)護(hù)示心率115次/分,為竇性心率,指尖血氧飽和度下降至86%,血壓未測(cè)出,查體:深度昏迷,脈搏細(xì)速,四肢冰涼,壓眶反射陰性,雙側(cè)瞳孔等大形圓,直徑約3mm,光發(fā)射遲鈍,球結(jié)膜水腫,口唇略發(fā)紺,雙肺呼吸音清晰,心律齊,心音低頓,未聞及病理性雜音,腹部軟。
5、考慮為休克、中毒性腦病,立即予以復(fù)方氯化鈉、羥乙基淀粉、人血白蛋白擴(kuò)容,并予多巴胺8-20ug/kg/min+去甲腎上腺素0.08-0.1ug/kg/min靜脈泵入升血壓,甘油果糖減輕腦水腫治療。血常規(guī)及生化提示: 血?dú)夥治觯捍x性酸中毒,高乳酸血癥, PH:7.299,Lac8.77mmol/L,HCO3:16.3mmol/L,PO2:66mmHg。 快速血糖:19mmol/L,予以胰島素8u,靜脈推注;
6、電解質(zhì):低鉀(3.2mmol/L)、低鈣(1.7mmol/L); 血常規(guī):紅細(xì)胞及血紅蛋白降低,紅細(xì)胞:2.76*10^12/L,血紅蛋白:82.00g/L,紅細(xì)胞壓積:28.80%。 凝血三項(xiàng):各指標(biāo)均明顯升高,凝血酶原時(shí)間:101.000Sec,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率:8.395INR,活化部分凝血活酶時(shí)間:101.000Sec,纖維蛋白原:1.981g/L??紤]患者溶血進(jìn)行性加重。,原因?,原因?,患者尿少,補(bǔ)鉀緩慢,積極搶
7、救后,于23:00患者血壓升至107/64mmHg(血管活性藥物維持),心率110次/分,竇性心律,指尖血氧飽和度95%,脈搏可捫及,四肢仍涼,小便醬油色,量少(入院11小時(shí)約400ml),患者躁動(dòng)頻繁,意識(shí)恢復(fù),能正確對(duì)答,T:36.3℃,R:20次分,指尖血氧飽和度96%,雙側(cè)瞳孔等大形圓,直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏,球結(jié)膜水腫減輕,口唇無(wú)發(fā)紺,雙肺呼吸音清晰,心律齊,心音低頓,未聞及病理性雜音?;颊咝”闳詾獒u油色、量少,于20
8、11-10-03日01:00開(kāi)始血液超濾,50ml/h,并予異丙嗪25mg肌注鎮(zhèn)靜,繼續(xù)行CVVH治療。,病情穩(wěn)定?,病情進(jìn)展,患者2011-10-03日05:25分心電監(jiān)護(hù)示心率43次/分,為室性逸搏心律,血壓測(cè)不出,指尖氧飽和度10%,呼吸微弱,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,呼之無(wú)反應(yīng),立即予以胸外心臟按壓,頻率100次/分,簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助呼吸,腎上腺素1mg反復(fù)靜脈推注,每3分鐘一次,多巴胺20ug/kg/min泵入,告知患者家屬病情極危重,家
9、屬于2011-10-3 06:00提出要求自動(dòng)出院,放棄進(jìn)一步搶救,簽字后予以辦理出院手續(xù)。于05:40搶救時(shí)急查(報(bào)告于07:40回)血常規(guī):RBC 0.7*10^12/L, HGB:20g/L, HCT:7.1%, PLT:33*10^9/L。肝功示:總蛋白13g/L;白蛋白7.5g/L,ALT:210U/L.AST584U/L。電解質(zhì):K:1.11mmol/L,Ca:1.27mmol/L。凝血三項(xiàng):PT(101sec),A
10、PTT(101sec)。,原因?,患者入院后血常規(guī)、生化匯總,蜂毒的構(gòu)成,蜂蟄傷的臨床表現(xiàn),1.過(guò)敏反應(yīng):常發(fā)生在蜂蟄傷后數(shù)分鐘到幾個(gè)小時(shí)內(nèi),表現(xiàn)為皮膚蕁麻疹、后頭水腫、呼吸困難、心率增速、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等,嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克,導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。2.溶血性貧血:溶血性貧血多見(jiàn)于重癥患者,主要機(jī)制為磷脂酶對(duì)細(xì)胞膜磷脂的分解、滲透壓的改變幾蜂毒肽-膜蛋白相互作用可造成的細(xì)胞溶解。3.急性腎功能衰竭:直接損傷腎小管,而血管內(nèi)溶血
11、,橫紋肌溶解幾凝血障礙,破裂紅細(xì)胞碎片幾肌溶蛋白對(duì)腎小管阻塞和毒性作用可致腎小管壞死、腎衰竭。,,4.急性肝衰竭:蜂毒素及代謝產(chǎn)物作為抗原在早期產(chǎn)生大量特異性抗體,充斥門(mén)脈血,抗原抗體共價(jià)結(jié)合形成免疫復(fù)合物,并在干細(xì)胞血竇面大量沉積,通過(guò)激活補(bǔ)體,在血小板、中性及其它免疫細(xì)胞參與下,導(dǎo)致肝細(xì)胞出血性壞死,破壞大量肝細(xì)胞,形成原發(fā)性損傷。5.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:蜂毒明肽、組胺、透明質(zhì)酸酶都具有潛在的神經(jīng)毒性。蜂毒中含有非磷脂蛋白可以誘發(fā)腦炎
12、,磷脂酶A可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)磷脂膜釋放出磷脂堿基蛋白及其它抗原,誘發(fā)免疫反應(yīng),導(dǎo)致腦組織損傷。6.心臟損傷:蜂毒可致溶血、出血和神經(jīng)毒作用、亦可損傷心肌。導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常,蜂毒素還可以誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和繼發(fā)性血栓形成導(dǎo)致急性心肌梗死。,治療,1.急救治療:被蜂蟄傷后應(yīng)立即拔出蜂刺,若是胡蜂,擠出毒液涂抹醋酸或食醋中和毒液,還可以口服及外用季德勝蛇藥片等;若是蜜蜂,需用堿性液體沖洗傷口。若是發(fā)生過(guò)敏者,可用0.1%腎上腺素0.
13、5ml皮下注射。重癥在傷口近心端扎止血帶,每15分鐘放松一次,結(jié)扎時(shí)間不超過(guò)2h。2.多臟器損害治療: 2.1: 血液透析:早期能有效的清除毒性成分及代謝產(chǎn)物,還能降低急性肺水腫、喉頭水腫、過(guò)敏性休克及多器官衰竭等致死性并發(fā)癥的發(fā)生率。 2.2腎上腺皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素具有抗毒、抗炎、抗免疫作用。可用于治療蜂毒所致的溶血。有文獻(xiàn)報(bào)道:使用大劑量潑尼松沖擊治療蜂毒所致溶血性貧血有效,對(duì)合并有消化道出血、腹膜炎和心、肝、腎損傷也是有效
14、安全的。,,2.3免疫治療:蜂毒素免疫治療對(duì)于有蜂蟄傷過(guò)敏史的患者是一項(xiàng)有效的治療方法,其機(jī)制與刺激蜂毒特異性IgG抗體而減少I(mǎi)gE抗體有關(guān)。2.4綜合治療:保肝、抑酸、生長(zhǎng)抑素及輸血處理;腎功能衰竭給予改善腎功能藥物、利尿、限水限鈉;DIC采用抗凝劑治療;對(duì)腦功能保護(hù)可應(yīng)用脫水劑、腦細(xì)胞激活劑及激素等。由于機(jī)體處于高分解代謝和負(fù)氮平衡,可輸入血漿、白蛋白、免疫球蛋白等。,連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(CVVH),CVVH治療后,小便顏色變
15、清亮!,血漿置換,血漿置換,血漿置換(Plasma Exchange,PE)就是將患者的血液抽出體外后,通過(guò)分離,將血漿中的致病成分選擇性地分離后棄去,然后將血漿的其他成分以及所補(bǔ)充的平衡液或白蛋白輸回體內(nèi),以清除血漿內(nèi)的致病物質(zhì)的一種血液凈化方法。,CVVH(血液灌流),血液灌流是指血液借助體外循環(huán)通過(guò)具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置,清除血液中的內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)達(dá)到血液凈化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被
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