蜂蟄傷 ppt課件

1、蜂蟄傷,病例分析 患者，鄧潤芬，女，72歲，農(nóng)民，家住北川通口。主訴 ：蜂蜇傷后頭痛、全身疼痛2小時余?，F(xiàn)病史：入院前2小時，不慎被蜂蜇傷頭面頸及雙手，被家人送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予“地塞米松30mg 靜滴、葡萄糖酸鈣1g靜滴”等治療后由我院急診科接回。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，精神較差，急性痛苦病容，呻吟不止。頭面頸及雙手見散在蟄傷數(shù)十處，局部青紫伴壞死，周圍皮膚腫脹，伴壓痛。顏面無浮腫，皮膚、鞏膜無黃染，口唇無紫紺，咽部無充

2、血。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。HR95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平、軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，肝、脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。病程中，患者意識清晰，精神較差，未進(jìn)飲食，未解小便，大便未解。,輔助檢查,肝功能示：AST升高（59U/L），余正常；心肌酶譜：CK-MB57U/L,LDH:255U/L,HBDH:234U/L；電解質(zhì)：低鉀3

3、.10mmol/L。血凝三項：PT(28.944sec)，APTT(87.275sec) 延長，血常規(guī)示：WBC 16.85*10^9/L,余無特殊異常。,治療措施,入院（12:30）后立即予以補液促進(jìn)毒物代謝，季德勝蛇藥口服及蜇傷處外用解毒，地塞米松靜脈推注減輕炎癥反應(yīng)，奧美拉唑注射液抑酸，還原性谷胱甘肽保護(hù)重要臟器功能治療。家屬同意后于14：30開始行CRRT治療，患者于14：40出現(xiàn)小便顏色變深（檳榔色），治療過程中患者陣發(fā)性

4、煩躁、躁動，神清、精神差，生命體征尚平穩(wěn)，患者小便顏色逐漸加深至呈醬油色，尿量少。,患者入院后立即轉(zhuǎn)入ICU治療,患者入院時導(dǎo)出小便淡黃色,病情變化,患者于19：30分出現(xiàn)心率快，心電監(jiān)護(hù)示心率115次/分，為竇性心率，指尖血氧飽和度下降至86%，血壓未測出，查體：深度昏迷，脈搏細(xì)速，四肢冰涼，壓眶反射陰性，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約3mm，光發(fā)射遲鈍，球結(jié)膜水腫，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，心律齊，心音低頓，未聞及病理性雜音，腹部軟。

5、考慮為休克、中毒性腦病，立即予以復(fù)方氯化鈉、羥乙基淀粉、人血白蛋白擴容，并予多巴胺8-20ug/kg/min+去甲腎上腺素0.08-0.1ug/kg/min靜脈泵入升血壓，甘油果糖減輕腦水腫治療。血常規(guī)及生化提示： 血氣分析：代謝性酸中毒，高乳酸血癥， PH:7.299,Lac8.77mmol/L,HCO3:16.3mmol/L,PO2:66mmHg。 快速血糖：19mmol/L,予以胰島素8u，靜脈推注；

6、電解質(zhì)：低鉀（3.2mmol/L）、低鈣(1.7mmol/L)； 血常規(guī)：紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，紅細(xì)胞：2.76*10^12/L，血紅蛋白：82.00g/L，紅細(xì)胞壓積：28.80%。 凝血三項：各指標(biāo)均明顯升高，凝血酶原時間：101.000Sec，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率：8.395INR，活化部分凝血活酶時間：101.000Sec，纖維蛋白原：1.981g/L。考慮患者溶血進(jìn)行性加重。,原因？,原因？,患者尿少，補鉀緩慢,積極搶

7、救后,于23：00患者血壓升至107/64mmHg（血管活性藥物維持），心率110次/分，竇性心律，指尖血氧飽和度95%，脈搏可捫及，四肢仍涼，小便醬油色，量少（入院11小時約400ml），患者躁動頻繁，意識恢復(fù)，能正確對答，T:36.3℃，R:20次分，指尖血氧飽和度96%，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，球結(jié)膜水腫減輕，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，心律齊，心音低頓，未聞及病理性雜音。患者小便仍為醬油色、量少，于20

8、11-10-03日01：00開始血液超濾，50ml/h，并予異丙嗪25mg肌注鎮(zhèn)靜，繼續(xù)行CVVH治療。,病情穩(wěn)定？,病情進(jìn)展,患者2011-10-03日05：25分心電監(jiān)護(hù)示心率43次/分，為室性逸搏心律，血壓測不出，指尖氧飽和度10%，呼吸微弱，大動脈搏動消失，呼之無反應(yīng)，立即予以胸外心臟按壓，頻率100次/分，簡易呼吸機輔助呼吸，腎上腺素1mg反復(fù)靜脈推注，每3分鐘一次，多巴胺20ug/kg/min泵入，告知患者家屬病情極危重，家

9、屬于2011-10-3 06：00提出要求自動出院，放棄進(jìn)一步搶救，簽字后予以辦理出院手續(xù)。于05：40搶救時急查（報告于07：40回）血常規(guī)：RBC 0.7*10^12/L, HGB:20g/L, HCT:7.1%, PLT:33*10^9/L。肝功示：總蛋白13g/L；白蛋白7.5g/L,ALT:210U/L.AST584U/L。電解質(zhì)：K：1.11mmol/L,Ca：1.27mmol/L。凝血三項：PT(101sec)，A

10、PTT(101sec)。,原因？,患者入院后血常規(guī)、生化匯總,蜂毒的構(gòu)成,蜂蟄傷的臨床表現(xiàn),1.過敏反應(yīng)：常發(fā)生在蜂蟄傷后數(shù)分鐘到幾個小時內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚蕁麻疹、后頭水腫、呼吸困難、心率增速、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。2.溶血性貧血：溶血性貧血多見于重癥患者，主要機制為磷脂酶對細(xì)胞膜磷脂的分解、滲透壓的改變幾蜂毒肽-膜蛋白相互作用可造成的細(xì)胞溶解。3.急性腎功能衰竭：直接損傷腎小管，而血管內(nèi)溶血

11、，橫紋肌溶解幾凝血障礙，破裂紅細(xì)胞碎片幾肌溶蛋白對腎小管阻塞和毒性作用可致腎小管壞死、腎衰竭。,,4.急性肝衰竭：蜂毒素及代謝產(chǎn)物作為抗原在早期產(chǎn)生大量特異性抗體，充斥門脈血，抗原抗體共價結(jié)合形成免疫復(fù)合物，并在干細(xì)胞血竇面大量沉積，通過激活補體，在血小板、中性及其它免疫細(xì)胞參與下，導(dǎo)致肝細(xì)胞出血性壞死，破壞大量肝細(xì)胞，形成原發(fā)性損傷。5.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：蜂毒明肽、組胺、透明質(zhì)酸酶都具有潛在的神經(jīng)毒性。蜂毒中含有非磷脂蛋白可以誘發(fā)腦炎

12、，磷脂酶A可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)磷脂膜釋放出磷脂堿基蛋白及其它抗原，誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腦組織損傷。6.心臟損傷：蜂毒可致溶血、出血和神經(jīng)毒作用、亦可損傷心肌。導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常，蜂毒素還可以誘發(fā)冠狀動脈痙攣和繼發(fā)性血栓形成導(dǎo)致急性心肌梗死。,治療,1.急救治療：被蜂蟄傷后應(yīng)立即拔出蜂刺，若是胡蜂，擠出毒液涂抹醋酸或食醋中和毒液，還可以口服及外用季德勝蛇藥片等；若是蜜蜂，需用堿性液體沖洗傷口。若是發(fā)生過敏者，可用0.1%腎上腺素0.

13、5ml皮下注射。重癥在傷口近心端扎止血帶，每15分鐘放松一次，結(jié)扎時間不超過2h。2.多臟器損害治療: 2.1: 血液透析：早期能有效的清除毒性成分及代謝產(chǎn)物，還能降低急性肺水腫、喉頭水腫、過敏性休克及多器官衰竭等致死性并發(fā)癥的發(fā)生率。 2.2腎上腺皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素具有抗毒、抗炎、抗免疫作用。可用于治療蜂毒所致的溶血。有文獻(xiàn)報道：使用大劑量潑尼松沖擊治療蜂毒所致溶血性貧血有效，對合并有消化道出血、腹膜炎和心、肝、腎損傷也是有效

14、安全的。,,2.3免疫治療：蜂毒素免疫治療對于有蜂蟄傷過敏史的患者是一項有效的治療方法，其機制與刺激蜂毒特異性IgG抗體而減少IgE抗體有關(guān)。2.4綜合治療：保肝、抑酸、生長抑素及輸血處理；腎功能衰竭給予改善腎功能藥物、利尿、限水限鈉；DIC采用抗凝劑治療；對腦功能保護(hù)可應(yīng)用脫水劑、腦細(xì)胞激活劑及激素等。由于機體處于高分解代謝和負(fù)氮平衡，可輸入血漿、白蛋白、免疫球蛋白等。,連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）,CVVH治療后,小便顏色變

15、清亮！,血漿置換,血漿置換,血漿置換(Plasma Exchange，PE)就是將患者的血液抽出體外后，通過分離，將血漿中的致病成分選擇性地分離后棄去，然后將血漿的其他成分以及所補充的平衡液或白蛋白輸回體內(nèi)，以清除血漿內(nèi)的致病物質(zhì)的一種血液凈化方法。,CVVH（血液灌流）,血液灌流是指血液借助體外循環(huán)通過具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)達(dá)到血液凈化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被