多發(fā)傷教學(xué) ppt課件

1、多發(fā)傷,,概念,多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。嚴重多發(fā)傷的特點是傷情變化快，各部分損傷互相影響。有報道，受傷2個、3個、4個、5個部位的死亡率為49%、60%、68%和71%，因此在急診科進行搶救工作是拯救嚴重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在，而積極有效的護理對搶救工作的成功與否至關(guān)重要。,概念,病因,,,,診斷標準,顱腦傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷 開

2、放性骨折伴大出血頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷 多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等腹部傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷 由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷 廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥,凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷,臨床表

3、現(xiàn),,,,,致傷因素,常由交通事故，墜落傷、塌方、爆炸等,●交通事故是人類死亡的第五大要因，僅次于心臟病、癌癥、突發(fā)病（卒中）和肺炎?！窠煌ㄊ鹿收几鞣N死亡總數(shù)的比重最大，約為50%?！竦缆方煌ㄊ鹿时群娇战煌ㄊ鹿实葒乐氐枚?。從交通事故總死亡人數(shù)來看，道路交通事故占93% 。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，汽車越來越普及，交通事故的發(fā)生率也在上升。,我國車禍年死亡人數(shù)居高不下,臨床表現(xiàn),,,,,致傷因素,死亡率高,常由交通事故（道路、鐵路、航空、

4、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等,胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%,3個死亡高峰,第一死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。,3個死亡高峰,第二死亡高峰 出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷

5、大出血。如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。,3個死亡高峰,第三死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。 如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。,臨床表現(xiàn),,,,,致命因素,死亡率高,休克發(fā)生率高,常由交通事故

6、（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等,胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%,發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克休克后8h救治死亡率＞75%,休克是創(chuàng)傷致死的主要原因,嚴重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%腹外傷伴肝脾破裂………………80%嚴重骨盆骨折……………………35%嚴重四肢骨折……………………25%多發(fā)傷…………………………50%～70%,休克的臨床表現(xiàn),低血容量休克:失血、血

7、漿外滲心源性休克:張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓正常血液占體重比率:男7.6 女7.2 （7%）輕度休克:失血為血容量10-20%中度休克:失血為血容量20-40%，尿量下降，小于1ml/kg.h●重度休克:失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷●收縮壓 橈A—80mmHg 腹A—70mmHg 頸A—60mmHg,休克的臨床表現(xiàn),●休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54 ※休克指數(shù)

8、＜1……血容量損失＜1/4 ※休克指數(shù)≈1……血容量損失1/4～1/3 ※休克指數(shù)＞1……血容量損失＞1/3●血壓脈率差[收縮壓（mmHg）——脈率 （次/分）]≈40～50 ※低于正常值—有發(fā)生休克的傾向 ※ 0～休克臨界點 ※負值愈大，休克愈重,臨床表現(xiàn),,,,,致命因素,死亡率高,休克發(fā)生率高,容易漏診,常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等

9、,胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%,發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克休克后8h救治死亡率＞75%,部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷,漏診的原因,損傷部位多明顯、隱蔽同在開放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實訴述傷情檢查者思維定勢，檢查不細,緊急救護原則,先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況先處理1、通氣阻礙2、循環(huán)阻礙3、出血不止,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生

10、命后治療，可按以下步驟進行第一步驟1、把握生命特征：檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔。2、脫去衣服，迅速估計傷情。,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第二步驟1、心肺復(fù)蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。2、迅速開放兩條以上靜脈，同時配血。3、有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時輸血。4、心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征）。,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第三步驟1

11、、詳細詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護送人員、事故目擊者（病史詢問很重要），了解受傷機制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。2、仔細體格檢查。,體格檢查,肢體活動 肌力——主動運動，常見偏癱 0級——癱瘓（完全失動） 1級——指、趾微動 2級——肢體水平移動 3級——能抗地心引力動作 4級——

12、肌力輕度減退 肌張力——被動運動 肌張力增高，反射亢進——錐體束受累 肌張力增高，反射亢進，強直抽搐，角弓反張——腦干損傷,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第四步驟1、施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。2、各項輔助檢查，如X線、B超、CT、各項化驗（一定要有專人護送，注意患者安全）。,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步

13、驟進行第五步驟 施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等,確定性治療,外固定●骨折復(fù)位固定 髓內(nèi)釘固定 內(nèi)固定 鋼板固定●介入治療——動脈內(nèi)栓塞●手術(shù)探查——腹、胸部,,,急救護理要點,對多

14、發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，做到搶救爭分奪秒、準確判斷傷情及恰當(dāng)?shù)木茸o是搶救成功的基礎(chǔ)。1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保持后離肢體8、安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護9、重視多發(fā)傷員急救心理護理,脫離危險環(huán)境,搶救人員到達現(xiàn)場后，應(yīng)使傷員迅速、安全的脫離危險環(huán)境，排除可以繼續(xù)造成傷害的原因。如將傷員從倒塌的

15、建筑物或火中搶救出來。應(yīng)轉(zhuǎn)移到通風(fēng)、安全、保暖的地方進行搶救。,呼吸道管理,暢通氣道——仰頭抬頦法開放氣道——清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物放置咽通氣道，鼻導(dǎo)管給氧頜面，喉部損傷——環(huán)甲膜穿刺，氣管切開胸部外傷，張力性氣胸——氣管切開，閉式引流機械通氣,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,液體的選擇：1、糖——提供水和熱量 ●PH—3.2～5.5 不含電解質(zhì) ●創(chuàng)傷病人，糖利用率↓ ●正常情況：0.5/h.kg

16、 ●提高熱量加胰島素（G.S4～5g+IU）2、生理鹽水 ●N.S Na:CI=1:1 ●血漿中 Na:CI=3:2 ●CI －↑ —酸中毒,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,3、高滲鹽水（HS） ●濃度 3%、5%、7.5%、10%、25% ●7.5% NaCL（2400mosm） 組織間液 高滲液→血漿滲透↑→ —血容量↑

17、 ↑ 細胞內(nèi)液 HS+D70 HS+20%Manntol （4ml/kg） ●不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓，用量少,,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,4、LD（低分子右旋糖酐） ●2-3h達高峰，4h減半，24h排完 ●增加滲透壓 ●擴容1.5倍 ●帶負電荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h） ●致血凝↑ 輸入＞1500ml，出血可達30% ●用

18、量：10～20ml/kg.d （<1500ml）,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,5、平衡液（5%GS.NS 乳酸林格氏液） ●出血量>血容量25%，F(xiàn)（功能性細胞外液）↓ 28～30% ●平衡液入體，2/3補充F，1/3血容量↑ ●相對提高血容量 ●降低血液粘滯性，疏通微循環(huán) ●預(yù)防急性腎衰 ●血液稀釋的安全度（HCT 30%）,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,防止休克的發(fā)生或惡化擴容抗休克的原則

19、：“快”、“足”[快] ※迅速建立2-3條，輸液通道，腹部以下?lián)p傷→上肢V ※觀察CVP：BP↓ CVP＜3cmH2O－—快速輸液（血容量不足）中心靜脈壓低，血壓低： 血容量嚴重不足 ， 中心靜脈壓低，血壓正常： 血容量不足 中心靜脈壓高，血壓低： 心功能不全或血容量相對過多 ， 中心靜脈壓高，血壓正常： 容量血管過度收縮 ， 中心靜脈壓正常，血壓低： 心功能不全或血容量不足

20、 CVP＞15cmH2O－—心排量達頂點 CVP＞20cmH2O－—心衰 BP↓ CVP≈3-15cmH2O不能判斷心功能,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,[足]輸液總量＞估計失液量 失血 嚴重 微循環(huán)瘀滯 血液中液體成份→第三間隙 創(chuàng)傷 含Na細胞外流——細胞內(nèi)轉(zhuǎn)

21、移補液總量≈失液量2～3倍 休克愈深，持續(xù)時間愈長，輸液更多10000～150000ml/24h（150ml/kg.d）5-～24L/h（7.5 ~ 21.2L/h） （SGO.1991; 172(1): 8～12）限制性液體復(fù)蘇新概念 *未控制性出血——出血↑、死亡率↑ *大量補液、稀釋凝血因子 *脈壓加大，破壞血凝塊,,,處理活動性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛,立即控制明顯的外出血

22、局部加壓包扎止血臨時指壓止血填塞止血抬高肢體止血強屈關(guān)節(jié)止血帶休克褲,處理活動性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛,輸血拯救生命淤滯性乏氧或DIC——輸血有害失休——單純輸血——生存率40%失休——平衡液↑↑+血↑——85%輸血指征：失血量>30% HCT≤30%輸注全血或RBC失血量>血容量的30%，晶∶膠=4 ∶ 1,解除氣胸所致的呼吸困難,對開放性氣胸，應(yīng)迅速用厚層無菌材料、紗布等嚴密封閉傷口，將開放

23、性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。 伴有多根多處肋骨骨折所致的反常呼吸時，可用棉墊加壓包扎，使胸壁固定有張力。氣胸、呼吸困難、氣管明顯移位者，應(yīng)緊急于患側(cè)胸壁第二肋間插入針頭排氣減壓。 閉合性氣胸量較大者，置胸腔引流管。,傷口處理,傷口用無菌材料覆蓋，或用潔凈的布類物品代替外用繃帶或布條包扎。 創(chuàng)面中外露的骨折湍、肌肉、內(nèi)臟、腦組織都禁忌回納入傷口內(nèi)，以免加重損傷和增加污染。 傷口內(nèi)異物或血凝塊不要隨

24、意去除，以免再度大出血。,保持后離斷肢體,傷員離斷的肢體應(yīng)用無菌包或干凈布包好，外套塑料袋，周圍置冰塊或低溫保持以減慢組織的變性和防止細菌生在繁殖，冷藏時防止冰水侵入斷離面或血管腔內(nèi)。,安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護,在傷員多、病情復(fù)雜，需牽涉到多個專科時,現(xiàn)場救治人員應(yīng)進行信息反饋，科室應(yīng)急小組成員隨時做好準備，給予現(xiàn)場支援，必要時啟動醫(yī)院急救預(yù)案，通知院內(nèi)急救成員，做好搶救準備工作，確保搶救成功率。 轉(zhuǎn)運技術(shù) 經(jīng)過現(xiàn)場救

25、治，給予生命支持，待病情許可應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運。在進行擔(dān)架運送時，盡量保持傷者身體平衡，傷者足在前、頭在后、順行，注意安全。擔(dān)架抬入救護車時，傷者頭在前，足在后，擔(dān)架車應(yīng)固定，并使用保護帶，防止病人從擔(dān)架上翻落等意外。 途中監(jiān)護 病人進入救護車時，救護人員要充分利用車上的設(shè)備對患者實施生命支持和途中全程監(jiān)護。護士應(yīng)嚴密觀察患者的病情變化，如神志、呼吸、脈搏、血壓等。同時保證患者各條管道暢通，如靜脈通路、氧氣管道等。,重視

26、多發(fā)傷急救心理護理,多發(fā)傷患者及其家屬因病情重、復(fù)雜、變化快，隨時都有生命危險，或已面臨著肢體傷殘、外貌毀損和經(jīng)濟困難等問題，處于心理應(yīng)激狀態(tài)下。急診護士應(yīng)及時了解患者及家屬的心理狀態(tài)，具有高度的責(zé)任心和同情心，運用非語言交流的手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練的技術(shù)，穩(wěn)重的姿態(tài)，給患者及家屬增加信任感和安全感，要以適當(dāng)?shù)姆绞接行нM行醫(yī)患溝通，以減輕患者及家屬的心理負擔(dān)，保證搶救工作順利進行。同時盡量滿足患者及家屬的合理要求，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝

27、疾病的信心，積極配合我們搶救，重視多發(fā)傷急救心理護理不僅有利于各種搶救操作的順利實施，提高搶救成功率，也是當(dāng)今生物——社會——心理醫(yī)學(xué)模式下人性化醫(yī)療服務(wù)的生動體現(xiàn)。 在嚴重多發(fā)傷患者急救護理中，實施嚴重多發(fā)傷救護的原則，應(yīng)用現(xiàn)場急救護理程序，根據(jù)病情實施預(yù)見性護理，同時以整體護理為指導(dǎo)，以熟練的搶救技能為基礎(chǔ)，以提高搶救質(zhì)量為目的全程負責(zé)制。能在“黃金時間”內(nèi)迅速準確地評估傷情，及時實施急救護理，提高搶救成功