血培養(yǎng)的臨床意義和操作規(guī)范

1、血培養(yǎng)的臨床意義和操作規(guī)范及微生物常見問(wèn)題的解釋,,何謂血流感染,血流感染菌血癥(bacteremia） 細(xì)菌僅短暫入血，而無(wú)臨床明顯的毒血癥狀敗血癥 (septicemia) 由各種病原微生物(細(xì)菌或真菌)和毒素侵入血流,2,3,4,血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)對(duì)治療的影響,,,送檢標(biāo)本種類與臨床意義,臨床意義低的標(biāo)本痰、咽拭子糞便、肛拭子臨床意義中等的標(biāo)本尿膿、傷口分泌物臨床意義大的標(biāo)本血、腦脊液、胸腹水、無(wú)菌體

2、液,全院微生物培養(yǎng)標(biāo)本送檢情況 (201606-201705,計(jì)9368份),ICU微生物培養(yǎng)標(biāo)本送檢分布(201606-201705,計(jì)1073份),ICU微生物培養(yǎng)檢出菌分布（201606-201705，計(jì)251株）,全院各科室血培養(yǎng)送檢情況及陽(yáng)性率（201606-201705，共計(jì)1864套，1169病例）,ICU血培養(yǎng)送檢情況及陽(yáng)性率 （201606-201705，計(jì)總病例

3、213，陽(yáng)性病例51例）,ICU血培養(yǎng)主要檢出菌分布（56株）,血培養(yǎng)遇到的問(wèn)題,血培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率偏低血培養(yǎng)污染問(wèn)題厭氧菌血培養(yǎng)不受重視血培養(yǎng)瓶的保存與運(yùn)送不當(dāng)；沒(méi)有及時(shí)送檢及時(shí)上機(jī)檢測(cè)；,提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率，關(guān)鍵在臨床！,,血培養(yǎng)送檢率低采血時(shí)機(jī)不合適藥物對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)的影響采血量不足影響細(xì)菌生長(zhǎng)套數(shù)的影響,,血培養(yǎng)獲取能力與一次采血瓶數(shù)呈正相關(guān),如何提高陽(yáng)性率1——增加采血瓶數(shù),中外指南均推薦雙側(cè)雙套,,,表皮葡萄球菌的臨

4、床意義,2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,？,,,采集1套無(wú)法判斷是病原菌還是污染菌。,,,,,,血培養(yǎng)組合的累積敏感性,,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol.

5、 2007; 45:3546-3548,如何提高陽(yáng)性率2——尋找正確的采血時(shí)機(jī),Source: Clinical Excellence Commission, New South Wales, Australia, Blood Culture Sampling Guideline - Adult, September 2014,懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有（采血指征）：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過(guò)低(＜36℃)伴有以下情況

6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10x10 9/ l,特別有“核左移”現(xiàn)象嚴(yán)重的局部感染，如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術(shù)后感染等侵入性處置，如靜脈導(dǎo)管留置、導(dǎo)尿管留置、機(jī)械通氣等休克，寒顫，僵直多器官衰竭心率異常加快低血壓呼吸頻率加快（呼吸率>20/分或CO2分壓<32mmHg）,采血時(shí)機(jī),其他感染指標(biāo)陽(yáng)性,,存在誘因,,休克征象,提高局部感染血培養(yǎng)送檢率,菌血癥與局部感染,數(shù)據(jù)摘自CUMITECH,干擾因素最

7、少，陽(yáng)性結(jié)果可靠，具有明確的指導(dǎo)意義合理使用抗生素,0,30,60,Time (min),,體溫,,Chills寒戰(zhàn),Blood Cultures血培養(yǎng),,,,菌血癥的水平,,寒戰(zhàn)高熱前菌量最多，建議在寒戰(zhàn)高熱初期采集,如何提高陽(yáng)性率3——重視厭氧菌血培養(yǎng),提高采血量，提升陽(yáng)性率每增加1ml采血量可提高3%左右的血培養(yǎng)陽(yáng)性率1,2考慮到臨床依從性，使用需氧和厭氧為血培養(yǎng)的最佳搭配對(duì)于高危人群，厭氧血培養(yǎng)的重要性如果僅僅

8、依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，加之厭氧菌感染癥狀的不典型，可能會(huì)造成漏檢或延誤。統(tǒng)計(jì)標(biāo)本約有50%的厭氧菌菌血癥沒(méi)有得到正確的判斷3,4,ReimerLG ClinMicrobiolRev,1997,10 444-465RileyJA, JClinMicrobio, 2003,41:213-217.OcDonnellJA, ClinInfectDis,1999,29:1309-1311.RosenblattJClinInfectDis,199

9、7,25Suppl2:S127-131,如何提高陽(yáng)性率3——重視厭氧菌血培養(yǎng),不僅培養(yǎng)厭氧菌，而且可以幫助提高兼性厭氧菌的陽(yáng)性率厭氧瓶平均報(bào)陽(yáng)時(shí)間也短于需氧瓶便于解釋血培養(yǎng)結(jié)果是污染還是真正感染,,提升陽(yáng)性率！降低污染率！,菌血癥病原菌種類構(gòu)成,厭氧培養(yǎng)仍然是血培養(yǎng)中重要的部分Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets P. Khanna,

10、 P. Collignon，European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases Volume 20, Number 3,,,15%,腸桿菌科,鏈球菌屬,肺炎鏈球菌,金黃色葡萄球菌,5%,正視厭氧瓶的功能！,增加采血量 增加兼性厭氧菌的分離機(jī)會(huì) 增加厭氧菌的分離機(jī)會(huì),,提升陽(yáng)性率,24,問(wèn)采血時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的消毒方法？,皮膚：三步法,以采血點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外

11、的方向以75%酒精用力涂抹皮膚并待干洗必泰或碘酊由內(nèi)向外的方向用力涂抹皮膚，等待30秒，如用碘伏則2-3分鐘有建議再用75%酒精由內(nèi)向外的方向涂抹去除碘酒，以避免碘酒污染血培養(yǎng)液,25,酒精-碘-酒精,,血培養(yǎng)瓶的消毒方法,使用前檢查培養(yǎng)瓶:是否有裂縫,瓶底顏色,肉湯是否混濁…棄去瓶頂塑料帽，用75%酒精消毒瓶頂橡皮塞，待干60秒,注意：塑料帽下面的橡皮塞并非是無(wú)菌的，必須進(jìn)行消毒,26,靜脈穿刺,,,蝴蝶采血針抽?。撼执┐提槹?/p>

12、常規(guī)方法刺入靜脈，另一頭刺入相應(yīng)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，利用瓶?jī)?nèi)真空抽取血標(biāo)本先需氧瓶,注射器抽?。河米⑸淦鳠o(wú)菌穿刺取血后，勿換針頭直接注入培養(yǎng)瓶。 先厭氧瓶,輕輕混勻以防凝固!,成人8-10ml/瓶，兒童根據(jù)體重1-4ml/瓶,選擇正確的血培養(yǎng)瓶,均為多層多聚碳酸酯材質(zhì), 防止?jié)B入氣體, 極為輕便便攜, 堅(jiān)韌防墜落破損, 保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全,需氧標(biāo)準(zhǔn)瓶標(biāo)本量:8-10mL用途: 培養(yǎng)

13、細(xì)菌和真菌標(biāo)本類型: 血液或無(wú)菌體液無(wú)活性碳,厭氧標(biāo)準(zhǔn)瓶標(biāo)本量:8-10mL用途: 培養(yǎng)細(xì)菌和真菌標(biāo)本類型: 血液或無(wú)菌體液無(wú)活性碳,需氧兒童瓶標(biāo)本量:1-4mL用途: 培養(yǎng)細(xì)菌和真菌標(biāo)本類型: 血液含活性碳,厭氧FAN瓶標(biāo)本量:8-10mL用途: 培養(yǎng)細(xì)菌和真菌標(biāo)本類型: 血液或無(wú)菌體液含活性碳,需氧FAN瓶標(biāo)本量:8-10mL用途: 培養(yǎng)細(xì)菌和真菌標(biāo)本類型: 血液或無(wú)菌體液

14、含活性碳,,,血標(biāo)本采集注意事項(xiàng),從靜脈采血，不建議從動(dòng)脈采血常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置取血若必須從導(dǎo)管處取血，不要棄去初段血,不用抗凝劑血培養(yǎng)瓶常溫保存，無(wú)須冷藏;接種標(biāo)本后立即送實(shí)驗(yàn)室如果是夜班采集的標(biāo)本，可以放室溫保存（不要冷藏或放孵箱內(nèi)，第二天交班請(qǐng)立即送到實(shí)驗(yàn)室）,29,血培養(yǎng)陰性結(jié)果的解讀,非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測(cè)出來(lái)標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致假陰性抗生素

15、影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營(yíng)養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。：常規(guī)培養(yǎng)無(wú)法檢測(cè)，如厭氧菌、,30,31,血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的解讀,敗血癥: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌白色念珠菌,棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌,凝固酶陰性葡萄球菌,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,31,回答幾個(gè)臨床問(wèn)題,1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？可能是天然耐藥；可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)2、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?沒(méi)有必要：通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性沒(méi)有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）,腸球菌屬,在體外，頭孢菌素類、氨基糖苷類 (除了篩選高水平耐藥)、克林霉素和復(fù)方新諾明可表現(xiàn)對(duì)腸球菌有活性

17、，但臨床上無(wú)效，因此，不能報(bào)告分離菌對(duì)這些藥物敏感 對(duì)青霉素敏感非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的腸球菌，可預(yù)報(bào)其對(duì)氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感。Rx: 嚴(yán)重腸球菌感染，如心內(nèi)膜炎，除非證明其對(duì)慶大霉素和鏈霉素高水平耐藥外，可用氨芐西林、青霉素或萬(wàn)古霉素（敏感株）加一種氨基糖苷類進(jìn)行聯(lián)合治療；上述藥物聯(lián)合對(duì)腸球菌可起到協(xié)同殺菌效果。,葡萄球菌屬,對(duì)于耐苯唑西林金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄

18、球菌 (MRS)，被認(rèn)為對(duì)其它β-內(nèi)酰胺類藥物， 即，青霉素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，頭孢類(新的“具有抗-MRSA 活性的頭孢菌素”例外)和碳青霉烯類等是耐藥。這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)文獻(xiàn)報(bào)道了MRS 感染對(duì)β-內(nèi)酰胺類治療反應(yīng)差，或者還沒(méi)有令人信服的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)這些藥物的臨床效果。,回答幾個(gè)臨床問(wèn)題,3、為什么有的菌報(bào)告很多種藥物，有的僅報(bào)告幾種藥物？報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多

19、，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少,CLSI藥敏建議,,回答幾個(gè)臨床問(wèn)題,4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中MIC越小的抗菌藥 物效果越好嗎？ 感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越好，不同種抗菌藥物之間MIC無(wú)可比性。,回答幾個(gè)臨床問(wèn)題,5、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽(yáng)性≠感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更 加重要改

20、善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平 衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等,回答幾個(gè)臨床問(wèn)題,6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無(wú)效？體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來(lái)說(shuō)，耐藥＝治療無(wú)效； 敏感≠治療有效?？赡懿皇钦娴闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿?細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜） 感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥

21、藥物劑型及生物利用度（純品、商品）,回答幾個(gè)臨床問(wèn)題,7、為什么膿性標(biāo)本常常培養(yǎng)不出細(xì)菌？有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)？標(biāo)本的采集問(wèn)題？厭氧菌生長(zhǎng)？苛氧菌、慢生長(zhǎng)菌？抗生素的抑制生長(zhǎng) ？,小結(jié),實(shí)驗(yàn)前的標(biāo)本采集是做好培養(yǎng)的基礎(chǔ)盡早規(guī)范留取標(biāo)本、盡早確定致病原定性，是否是感染？臨床表現(xiàn)，WBC及N，CRP/PCT，影像學(xué)，病理學(xué) 定位，感染部位在哪里？局部？全身？定病原體，細(xì)菌？病毒？真菌？非典型病原菌？如何確定病原體，涂片？培養(yǎng)？活