血培養(yǎng)的臨床意義和操作規(guī)范

1、血培養(yǎng)的臨床意義和操作規(guī)范及微生物常見問題的解釋,,何謂血流感染,血流感染菌血癥(bacteremia） 細菌僅短暫入血，而無臨床明顯的毒血癥狀敗血癥 (septicemia) 由各種病原微生物(細菌或真菌)和毒素侵入血流,2,3,4,血培養(yǎng)結果回報對治療的影響,,,送檢標本種類與臨床意義,臨床意義低的標本痰、咽拭子糞便、肛拭子臨床意義中等的標本尿膿、傷口分泌物臨床意義大的標本血、腦脊液、胸腹水、無菌體

2、液,全院微生物培養(yǎng)標本送檢情況 (201606-201705,計9368份),ICU微生物培養(yǎng)標本送檢分布(201606-201705,計1073份),ICU微生物培養(yǎng)檢出菌分布（201606-201705，計251株）,全院各科室血培養(yǎng)送檢情況及陽性率（201606-201705，共計1864套，1169病例）,ICU血培養(yǎng)送檢情況及陽性率 （201606-201705，計總病例

3、213，陽性病例51例）,ICU血培養(yǎng)主要檢出菌分布（56株）,血培養(yǎng)遇到的問題,血培養(yǎng)陽性檢出率偏低血培養(yǎng)污染問題厭氧菌血培養(yǎng)不受重視血培養(yǎng)瓶的保存與運送不當；沒有及時送檢及時上機檢測；,提高血培養(yǎng)陽性率，關鍵在臨床！,,血培養(yǎng)送檢率低采血時機不合適藥物對細菌培養(yǎng)的影響采血量不足影響細菌生長套數(shù)的影響,,血培養(yǎng)獲取能力與一次采血瓶數(shù)呈正相關,如何提高陽性率1——增加采血瓶數(shù),中外指南均推薦雙側雙套,,,表皮葡萄球菌的臨

4、床意義,2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,？,,,采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。,,,,,,血培養(yǎng)組合的累積敏感性,,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol.

5、 2007; 45:3546-3548,如何提高陽性率2——尋找正確的采血時機,Source: Clinical Excellence Commission, New South Wales, Australia, Blood Culture Sampling Guideline - Adult, September 2014,懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有（采血指征）：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)伴有以下情況

6、白細胞計數(shù)>10x10 9/ l,特別有“核左移”現(xiàn)象嚴重的局部感染，如腦膜炎、心內膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術后感染等侵入性處置，如靜脈導管留置、導尿管留置、機械通氣等休克，寒顫，僵直多器官衰竭心率異常加快低血壓呼吸頻率加快（呼吸率>20/分或CO2分壓<32mmHg）,采血時機,其他感染指標陽性,,存在誘因,,休克征象,提高局部感染血培養(yǎng)送檢率,菌血癥與局部感染,數(shù)據(jù)摘自CUMITECH,干擾因素最

7、少，陽性結果可靠，具有明確的指導意義合理使用抗生素,0,30,60,Time (min),,體溫,,Chills寒戰(zhàn),Blood Cultures血培養(yǎng),,,,菌血癥的水平,,寒戰(zhàn)高熱前菌量最多，建議在寒戰(zhàn)高熱初期采集,如何提高陽性率3——重視厭氧菌血培養(yǎng),提高采血量，提升陽性率每增加1ml采血量可提高3%左右的血培養(yǎng)陽性率1,2考慮到臨床依從性，使用需氧和厭氧為血培養(yǎng)的最佳搭配對于高危人群，厭氧血培養(yǎng)的重要性如果僅僅

8、依賴于醫(yī)生的經驗，加之厭氧菌感染癥狀的不典型，可能會造成漏檢或延誤。統(tǒng)計標本約有50%的厭氧菌菌血癥沒有得到正確的判斷3,4,ReimerLG ClinMicrobiolRev,1997,10 444-465RileyJA, JClinMicrobio, 2003,41:213-217.OcDonnellJA, ClinInfectDis,1999,29:1309-1311.RosenblattJClinInfectDis,199

9、7,25Suppl2:S127-131,如何提高陽性率3——重視厭氧菌血培養(yǎng),不僅培養(yǎng)厭氧菌，而且可以幫助提高兼性厭氧菌的陽性率厭氧瓶平均報陽時間也短于需氧瓶便于解釋血培養(yǎng)結果是污染還是真正感染,,提升陽性率！降低污染率！,菌血癥病原菌種類構成,厭氧培養(yǎng)仍然是血培養(yǎng)中重要的部分Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets P. Khanna,

10、 P. Collignon，European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases Volume 20, Number 3,,,15%,腸桿菌科,鏈球菌屬,肺炎鏈球菌,金黃色葡萄球菌,5%,正視厭氧瓶的功能！,增加采血量 增加兼性厭氧菌的分離機會 增加厭氧菌的分離機會,,提升陽性率,24,問采血時標準的消毒方法？,皮膚：三步法,以采血點為中心，由內向外

11、的方向以75%酒精用力涂抹皮膚并待干洗必泰或碘酊由內向外的方向用力涂抹皮膚，等待30秒，如用碘伏則2-3分鐘有建議再用75%酒精由內向外的方向涂抹去除碘酒，以避免碘酒污染血培養(yǎng)液,25,酒精-碘-酒精,,血培養(yǎng)瓶的消毒方法,使用前檢查培養(yǎng)瓶:是否有裂縫,瓶底顏色,肉湯是否混濁…棄去瓶頂塑料帽，用75%酒精消毒瓶頂橡皮塞，待干60秒,注意：塑料帽下面的橡皮塞并非是無菌的，必須進行消毒,26,靜脈穿刺,,,蝴蝶采血針抽?。撼执┐提槹?/p>

12、常規(guī)方法刺入靜脈，另一頭刺入相應血培養(yǎng)瓶內，利用瓶內真空抽取血標本先需氧瓶,注射器抽?。河米⑸淦鳠o菌穿刺取血后，勿換針頭直接注入培養(yǎng)瓶。 先厭氧瓶,輕輕混勻以防凝固!,成人8-10ml/瓶，兒童根據(jù)體重1-4ml/瓶,選擇正確的血培養(yǎng)瓶,均為多層多聚碳酸酯材質, 防止?jié)B入氣體, 極為輕便便攜, 堅韌防墜落破損, 保護醫(yī)護人員安全,需氧標準瓶標本量:8-10mL用途: 培養(yǎng)

13、細菌和真菌標本類型: 血液或無菌體液無活性碳,厭氧標準瓶標本量:8-10mL用途: 培養(yǎng)細菌和真菌標本類型: 血液或無菌體液無活性碳,需氧兒童瓶標本量:1-4mL用途: 培養(yǎng)細菌和真菌標本類型: 血液含活性碳,厭氧FAN瓶標本量:8-10mL用途: 培養(yǎng)細菌和真菌標本類型: 血液或無菌體液含活性碳,需氧FAN瓶標本量:8-10mL用途: 培養(yǎng)細菌和真菌標本類型: 血液或無菌體液

14、含活性碳,,,血標本采集注意事項,從靜脈采血，不建議從動脈采血常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置取血若必須從導管處取血，不要棄去初段血,不用抗凝劑血培養(yǎng)瓶常溫保存，無須冷藏;接種標本后立即送實驗室如果是夜班采集的標本，可以放室溫保存（不要冷藏或放孵箱內，第二天交班請立即送到實驗室）,29,血培養(yǎng)陰性結果的解讀,非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因導致病原體未檢測出來標本采集、送檢、保存不當，導致假陰性抗生素

15、影響：經抗菌治療，標本中含大量抗生素苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導致漏檢；特殊病原體結核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測，如厭氧菌、,30,31,血培養(yǎng)陽性結果的解讀,敗血癥: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌白色念珠菌,棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌,凝固酶陰性葡萄球菌,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,31,回答幾個臨床問題,1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥；可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報2、是否能將所用的藥都做藥敏試驗?沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）,腸球菌屬,在體外，頭孢菌素類、氨基糖苷類 (除了篩選高水平耐藥)、克林霉素和復方新諾明可表現(xiàn)對腸球菌有活性

17、，但臨床上無效，因此，不能報告分離菌對這些藥物敏感 對青霉素敏感非產β-內酰胺酶的腸球菌，可預報其對氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感。Rx: 嚴重腸球菌感染，如心內膜炎，除非證明其對慶大霉素和鏈霉素高水平耐藥外，可用氨芐西林、青霉素或萬古霉素（敏感株）加一種氨基糖苷類進行聯(lián)合治療；上述藥物聯(lián)合對腸球菌可起到協(xié)同殺菌效果。,葡萄球菌屬,對于耐苯唑西林金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄

18、球菌 (MRS)，被認為對其它β-內酰胺類藥物， 即，青霉素類、β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑復合物，頭孢類(新的“具有抗-MRSA 活性的頭孢菌素”例外)和碳青霉烯類等是耐藥。這是因為大多數(shù)文獻報道了MRS 感染對β-內酰胺類治療反應差，或者還沒有令人信服的臨床數(shù)據(jù)證實這些藥物的臨床效果。,回答幾個臨床問題,3、為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多

19、，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少,CLSI藥敏建議,,回答幾個臨床問題,4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥 物效果越好嗎？ 感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好，不同種抗菌藥物之間MIC無可比性。,回答幾個臨床問題,5、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性≠感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結果必須結合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更 加重要改

20、善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平 衡，電解質紊亂，低蛋白血癥，高血糖等,回答幾個臨床問題,6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗只能預測體內治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效； 敏感≠治療有效?？赡懿皇钦娴闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿?細菌本身因素（如誘導耐藥，生物被膜） 感染部位與藥代動力學因素細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥

21、藥物劑型及生物利用度（純品、商品）,回答幾個臨床問題,7、為什么膿性標本常常培養(yǎng)不出細菌？有無細菌生長？標本的采集問題？厭氧菌生長？苛氧菌、慢生長菌？抗生素的抑制生長 ？,小結,實驗前的標本采集是做好培養(yǎng)的基礎盡早規(guī)范留取標本、盡早確定致病原定性，是否是感染？臨床表現(xiàn)，WBC及N，CRP/PCT，影像學，病理學 定位，感染部位在哪里？局部？全身？定病原體，細菌？病毒？真菌？非典型病原菌？如何確定病原體，涂片？培養(yǎng)？活