血液灌流臨床應(yīng)用

1、血液灌流臨床應(yīng)用,,血液灌流概念,血液灌流技術(shù)：是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法（組合型人工腎下次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）,HD、HF、HP 原理與機(jī)制,,彌散（小分子）,對(duì)流（中分子）,吸附（大分子）,,,,500,5000,50000以上,,由于正常腎臟對(duì)蛋白質(zhì)的截留相對(duì)分子質(zhì)量為60 000D，故

2、這類尿毒癥毒素的相對(duì)分子質(zhì)量一般不超過(guò)60000D。,大 血脂（LDL、HDL）分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A）子 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子

3、 炎癥介質(zhì)中 化學(xué)中毒分 膽紅素子 維生素 尿素氮 肌 酐小 糖 水分 電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子 水份（H2O）,,,,,,,血透,,,血濾,,,,灌流,,,,雙重置換,,,吸附療法,,,,,各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍,血液灌流（HP） ： 較血液透析能更有效地清除脂溶

4、性有害物質(zhì) 適用于中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，特別是對(duì)疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力,血液灌流的支持設(shè)備：,血液灌流是血液凈化方法中技術(shù)難度較小的一種凈化方法。 血液灌流可以在普通的單泵、透析機(jī)、血濾機(jī)、人工肝機(jī)、CRRT機(jī)上單獨(dú)或聯(lián)合使用,灌流機(jī),,,單泵,透析機(jī),吸附劑,血液灌流（Hemoperfusion，HP）治療效果取 決于吸附劑類型 常用吸附劑有以下幾種：

5、 活性炭 樹脂 免疫吸附劑,非特異吸附,,,特異吸附,活性炭,活性炭是由含炭為主的物質(zhì)作原料，經(jīng)高溫炭化和活化制得的疏水性吸附劑?；钚蕴亢写罅课⒖祝哂芯薮蟮谋缺砻娣e，能有效地去除色度、臭味，可去除大多數(shù)有機(jī)污染物和某些無(wú)機(jī)物，包含某些有毒的重金屬。,制作原料,所有富含碳的有機(jī)材料，如煤、木材、果殼、椰殼、核桃殼等,材質(zhì)分類,木質(zhì)活性炭,椰殼碳,果殼炭,具體類型,,煤質(zhì)炭,血液灌流活性炭（Cha

6、rcoals） 制備：椰子殼石油木材骨骼,高溫蒸餾、炭化、酸洗及活化 活性炭,,,,炭化樹脂（球形活性炭）,是一種人工合成的活性炭，由大孔樹脂經(jīng)初步炭化，高溫炭化和活化處理后制備而成 性能介于活性炭和吸附樹脂之間，具有良好的機(jī)械強(qiáng)度，克服了一般活性炭微粒脫落、血液相容性差、需要包埋的缺點(diǎn)成球形，表面光滑，比表面積可達(dá)1000~1600m2/g對(duì)水溶性的極

7、性物質(zhì)和脂溶性物質(zhì)均有很好的吸附性能,樹脂炭是近年研制的新型吸附劑，其基本結(jié)構(gòu)骨架與活性炭近似，對(duì)水溶性的極性物質(zhì)和脂溶性物質(zhì)均有很好的吸附性能，兼具活性炭和吸附樹脂的結(jié)構(gòu)和吸附性能?！薄踬|(zhì)剛主編 《血液凈化學(xué)》 吸附療法篇,炭化樹脂（球形活性炭）,吸附樹脂的概述,吸附樹脂（absorption resin）又稱高分子吸附劑，是一種多孔性的、不含離子交換基團(tuán)的高交聯(lián)度的高分子共聚物，其內(nèi)部擁有許多分子水平的孔道，提供擴(kuò)散通道和吸附

8、場(chǎng)所,各種型號(hào)的大孔吸附樹脂,20世紀(jì)70年代以來(lái)，隨著大孔離子交換樹脂的發(fā)展，大孔吸附樹脂應(yīng)運(yùn)而生。它是以苯乙烯和丙烯酸酯為單體，加入二乙烯苯為交聯(lián)劑，甲苯、二甲苯為致孔劑，它們相互交聯(lián)聚合形成了多孔骨架結(jié)構(gòu),血液凈化吸附樹脂,是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的高分子聚合物 可根據(jù)需要控制其化學(xué)結(jié)構(gòu)和物理結(jié)構(gòu)，使其具備特定的吸附性能 大部分需要包埋才能使其血液相容性良好，包埋材料較多，如醋酸纖維素、聚氨酯、聚丙烯酰胺、硅氧烷及二乙酰殼聚糖等 樹

9、脂分為：廣譜吸附樹脂和特異性吸附樹脂,血液凈化吸附樹脂,吸附樹脂對(duì)血液中的內(nèi)源性和外源性毒物均有良好的吸附性能，不僅可清除血中小分子毒物，而且可清除尿毒癥、燒傷毒血癥及流行性出血熱等患者血中的中分子物質(zhì)。吸附樹脂具有化學(xué)穩(wěn)定性好、機(jī)械強(qiáng)度高、不易脫落等優(yōu)點(diǎn)，合成吸附樹脂還具有一定的選擇吸附性。因此，吸附樹脂通過(guò)血液灌流臨床治療許多疾病已成為有效可靠的方法。,HA樹脂吸附示意圖,免疫吸附劑,原理： 將抗原（或抗體

10、）偶聯(lián)到吸附劑載體（活性炭或者樹脂）上合成的，從而可將血中的抗體（或抗原）清除掉，實(shí)際上它是屬于抗原-抗體反應(yīng)，其對(duì)致病物質(zhì)具有吸附快、特異性強(qiáng)、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在血液凈化臨床治療上廣泛應(yīng)用，并取得良好效果,血液灌流適應(yīng)癥和禁忌癥,（一）適應(yīng)癥急性藥物或毒物中毒尿毒癥：尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓、尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)病變重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的急性肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒血癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征銀屑病、

11、牛皮癬或其他自身免疫性疾病其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等戒毒 戒毒已成為一個(gè)嚴(yán)峻的社會(huì)問(wèn)題，采用活性炭血液灌流與血液透析治療海洛因成癮，可使戒斷癥狀消失，患者脫癮（二）相對(duì)禁忌癥對(duì)灌流器及相關(guān)材料過(guò)敏者。嚴(yán)重血小板減少，白細(xì)胞減少或其他凝血障礙者慎用,,血液灌流在中毒領(lǐng)域的應(yīng)用,,中毒救治常用血液凈化方式,1，血 液 透 析（HD) 基本原理為擴(kuò)散，采用半透膜。僅限于分子量比較?。ㄒ话阍跀?shù)百道爾頓范圍內(nèi)

12、），并為高度水溶性且不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的毒物。目前證實(shí)有絕對(duì)透析指征的毒物有：甲醇、乙二醇和鋰鹽。絕大多數(shù)毒物無(wú)透析指征。2，血 液 灌 流(HP) 適用于中大分子或環(huán)狀小分子毒物，特別是疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力。對(duì)于絕大部分毒物來(lái)說(shuō)，其進(jìn)入體內(nèi)均會(huì)同蛋白或酶類結(jié)合而發(fā)揮毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其結(jié)合物多位脂溶性并且分子量變得很大。所以對(duì)于絕大多數(shù)毒物來(lái)說(shuō)，血液灌流效果優(yōu)于血液透析。臨床最常用。3，血漿

13、置換(ＰＥ) 通過(guò)血漿分離器分離出血漿并廢棄，回輸大量新鮮血漿或血漿制品?？捎糜谇宄獫{蛋白結(jié)合率高的物質(zhì),如洋地黃、百草枯、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮草卓類鎮(zhèn)靜藥等，血藥濃度反彈明顯。需消耗大量血漿和血漿制品,費(fèi)用昂貴;有傳播病毒性疾病(如各種病毒)的危險(xiǎn),限制了臨床應(yīng)用。,可被血液灌流清除的藥物和毒物,,,,,血液凈化治療的時(shí)機(jī)選擇與準(zhǔn)備,最佳時(shí)機(jī)：一般藥物或毒物中毒在６～８小時(shí)內(nèi)。 中毒后到采用血液凈化的時(shí)間長(zhǎng)短

14、會(huì)影響治療效果，原則是只要有血液凈化的指征就應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好 但有時(shí)中毒時(shí)間并不一定對(duì)血液凈化的效果起決定作用。臨床也有毒鼠強(qiáng)中毒一周后就診的患者，頻繁抽搐，經(jīng)3 次血液灌流治療后康復(fù)的報(bào)道,臨床報(bào)告：——血液灌流治療藥物中毒,每次灌流前后血中藥物濃度的變化,中華內(nèi)科雜志,2004,43(8):611-613.,,血液灌流治療急性中毒的治療方案,一、普通藥物、毒物中毒 1、經(jīng)首次血液灌流治療后病情穩(wěn)定者

15、，于次日及第三天分別再行一次血液灌流，全程治療總共3次。 2、經(jīng)首次血液灌流治療后病情仍未得到明顯改善者，進(jìn)行血液灌流每4小時(shí)1次，入院當(dāng)天總共完成3次，次日根據(jù)患者的病情再?zèng)Q定治療方案。,血液灌流治療急性中毒的治療方案,3、重度中毒合并多臟器功能衰竭的患者，應(yīng)聯(lián)合CRRT進(jìn)行持續(xù)性的血液灌流治療，當(dāng)天運(yùn)用3支血液灌流器，次日根據(jù)患者的病情再?zèng)Q定治療方案,注意事項(xiàng),血液凈化療法本身不能治療中毒引起的病理生理改變； 有特異的

16、解毒藥一定要使用，在清除毒物的同時(shí)，也清除搶救用藥，故需要注意搶救用藥劑量的補(bǔ)充；劑量應(yīng)適當(dāng)?shù)丶哟?，或改變給藥途徑。 往往需要間隔一定時(shí)間、反復(fù)幾次進(jìn)行血液凈化療法； 單一血液凈化方式搶救患者，有時(shí)效果可能不令人滿意。應(yīng)根據(jù)毒物的種類及患者不同的臨床特點(diǎn)，靈活地組合起來(lái)，聯(lián)合應(yīng)用搶救重度中毒患者。,碳罐聯(lián)合樹脂罐,,血液吸附在危重癥 的應(yīng)用,,血液凈化可弱化炎癥反應(yīng)、平衡免疫系統(tǒng)。 治療指征早已超越腎功能衰竭的范疇，涉入

17、非腎病領(lǐng)域和炎性疾病。 已經(jīng)成為治療膿毒癥導(dǎo)致多器官功能衰竭不可或缺的方法。 抑制SIRS時(shí)的炎癥反應(yīng)，或清除促炎因子，有利于疾病的恢復(fù)。 王質(zhì)剛.血液凈化時(shí)機(jī)的選擇.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2005;2:1.,為什么血液凈化能治療SIRS和MODS？,參與SIRS等病理生理的致病因子有促炎癥因子和抗炎癥因子，有補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的活化和損傷。沒(méi)有任何藥物可以針對(duì)上述諸多因素發(fā)揮作用。血液凈化能有

18、效地清除循環(huán)中的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。 王質(zhì)剛，多臟衰與多器官功能支持系統(tǒng)，大連第二屆全國(guó)人工肝及血液凈化學(xué)術(shù)年會(huì)專題發(fā)言,目前多種血液凈化方法聯(lián)合應(yīng)用將是SIRS和MODS治療的必然趨勢(shì)，吸附治療占有重要地位。 黎磊石，季大璽主編，連續(xù)性血液凈化,第198頁(yè),why?,先從SIRS、MODS

19、發(fā)病機(jī)理來(lái)看:,多臟器功能障礙綜合癥（MODS）,,,重要物質(zhì),answer!,體外吸附內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)試驗(yàn)（鱟試劑定性法）,臨床試驗(yàn)表明:血液灌流對(duì)內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)有良好的吸附作用,注：與吸附前比較，*P<0.05，**P<0.01,,HP與SIRS和MODS,炎性介質(zhì)是導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的危險(xiǎn)因素，SIRS是發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)的基礎(chǔ)血液灌流可吸附內(nèi)毒素，細(xì)胞因子，如IL-1、IL

20、-6、IL-10、IL-18及TNF等緩解膿毒血癥許多研究已證實(shí)，HP聯(lián)合HD、CRRT或單獨(dú)應(yīng)用HP治療SIRS、膿毒血癥、心肺旁路等安全有效,血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)治療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析,唐怡 張凌 楊瑩瑩 廖宇捷 趙宇亮 付平 四川大學(xué)華西醫(yī)院血液凈化中心,結(jié)論,與單獨(dú)CVVH相比較，HP聯(lián)合CVVH能更加有效的清除炎癥介質(zhì)，有助于腎功能的早期恢復(fù)。,血液灌流顯著減低SAP患者淀粉酶1、血脂

21、2,腹水AMY(u),P<0.01,P<0.01,P>0.05,,,n=32,n=29,1.黃向陽(yáng), 張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26): 2752-5.2.張雷、熊建瓊等.早期實(shí)施血液灌流治療重癥胰腺炎療效觀察，實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007,11 (3)，65-67.TG:甘油三脂，TC:膽固醇，LDL:低密度脂蛋白。,n=12,P<0.05,P>

22、;0.05,P<0.05,U:mmol/L,血清脂肪水平,血液灌流顯著降低SAP死亡率,n=32,n=29,n=32,n=29,P<0.05,P<0.01,P<0.01,黃向陽(yáng), 張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26): 2752-5.,(%),腹痛減輕時(shí)間（h),SAP：重癥急性胰腺炎,血液灌流顯著降低SAP危重癥評(píng)分,n=32,n=29,n=32,n=29

23、,P>0.05,P<0.05,P<0.01,P<0.05,P>0.05,P>0.05,P<0.01,APACHEⅡ評(píng)分,Bahhazar CT分級(jí)評(píng)分,黃向陽(yáng), 張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26): 2752-5.,,血液灌流治療SAP的雙重作用,,,+,調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì),,,降低血脂,,,TC、TG,,改善癥狀，降低死亡率,TG:甘油三

24、脂，TC:膽固醇，IF:炎癥因子,,血液吸附在人工肝的應(yīng)用,,后期進(jìn)行專題學(xué)習(xí)，本次略,,血液吸附在其它疾病的應(yīng)用,,血液灌流對(duì)維持性血液透析患者血脂的影響,HP對(duì)血脂的影響,患者：張某，男。診斷： 2型糖尿??；高血壓病3級(jí)，高危；高脂血癥（混合型）。治療結(jié)果： 經(jīng)過(guò)HA-330灌流器4次灌流后，足部麻木消失；頭暈明顯緩解；糖尿病控制佳，胰島素使用量由灌流前的80-100單位減少到50-60單位至20--30單位。,中國(guó)醫(yī)科

25、大學(xué)附屬盛京醫(yī)院滑翔院區(qū)血液凈化中心,血液吸附在其它疾病應(yīng)用,牛皮癬、白癜風(fēng)、銀屑病自身免疫性疾病等其它未知領(lǐng)域,免疫吸附治療的作用,1、能夠在極短的時(shí)間內(nèi)使免疫性、排異性疾病患者度過(guò)病情危重期和免疫風(fēng)暴期，使病情緩解。2、在與藥物聯(lián)合治療中，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)藥物治療的敏感性，使藥物療效增加、副作用減少、療程縮短、降低復(fù)發(fā)率。,不同吸附劑在血液凈化中的臨床應(yīng)用,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 能降低抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（抗ds-

26、DNA）的滴度，清除體內(nèi)致病性免疫活性物質(zhì)，緩解SLE病情活動(dòng)期癥狀，保護(hù)臟器功能，輔助增強(qiáng)藥物敏感性，減少藥物治療毒副作用，改善患者預(yù)后,不同吸附劑在血液凈化中的臨床應(yīng)用,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 Yamazaki等應(yīng)用IM-PH-350吸附柱治療10例RA患者，結(jié)果循環(huán)免疫復(fù)合物和RF被清除，6例臨床癥狀明顯改善。臨床證實(shí)葡萄球菌蛋白A免疫吸附治療難治性RA的療效更好。,不同吸附劑在血液凈化中的臨床應(yīng)用,β2-MG相關(guān)淀

27、粉樣變 將含有烷基的有機(jī)化合物以共價(jià)鍵方式交聯(lián)在纖維珠上（BMO1，Lixelle吸附劑），可以疏水性方式結(jié)合β2-MG。這種吸附劑可作血液灌流治療，在高流量透析中串聯(lián)使用，可有效清除β2-MG。,樹脂血液灌流在其他領(lǐng)域的應(yīng)用,解放軍307醫(yī)院將血液灌流器運(yùn)用于戒毒的臨床治療。運(yùn)用血液灌流器進(jìn)行戒毒的“血液灌流戒毒法”是借助患者血液體外循環(huán)，通過(guò)凈化裝置，用物理吸附的方式除去患者血液中的致病物質(zhì)或毒素，它大大縮短了脫毒時(shí)

28、間，并直接跳過(guò)了傳統(tǒng)戒毒方案中的藥物替代環(huán)節(jié),在戒毒方面的應(yīng)用,樹脂血液灌流在其他領(lǐng)域的應(yīng)用,流行性出血熱 實(shí)例：山東省蓬萊市人民醫(yī)院 山東省莒縣人民醫(yī)院 2001年－2005年曾多次應(yīng)用血液灌流治療流行性出血熱。嚴(yán)重的精神分裂癥 上個(gè)世紀(jì)九十年代國(guó)外就有論著提出有血液灌流治療精神分裂癥能取得理想的效果。,樹脂血液灌流在其他領(lǐng)域的應(yīng)用,烏克蘭學(xué)者Beloglaso

29、v對(duì)17例支氣管哮喘的患者進(jìn)行血液灌流治療,并與22例傳統(tǒng)治療的患者相對(duì)比,發(fā)現(xiàn)血液灌流組的病人有非常明顯的改善,包括臨床癥狀好轉(zhuǎn),發(fā)作次數(shù)減少等,支氣管哮喘,白塞氏病 實(shí)例：廣東順德容奇醫(yī)院用 血液灌流＋血液透析治愈白塞氏病1例?！?.,結(jié)語(yǔ),吸附療法是近年來(lái)發(fā)展較快的血液凈化技術(shù)選擇特異性使吸附治療會(huì)有更加廣闊的應(yīng)用前景不同血液凈化技術(shù)的特性給出了互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，組合式血液凈化技術(shù)值得去研究和