血管性癡呆宣武賈建平

1、賈建平首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)科Email: jjpneuro@public3.bta.net.cn,血管性癡呆,一、歷 史 回 顧,1594年，Jasode Pratis 所著第一部神經(jīng)病學(xué)教科書，記載了包括癡呆在內(nèi)的記憶損害。1692年，Willis 首先認(rèn)識(shí)到卒中后出現(xiàn)的癡呆。,,Willis,一、歷 史 回 顧,1894年，Otto Binswanger 報(bào)道第一例 Binswanger病例。1896年，在Emil

2、Kraepelin的 精神病學(xué)中，第一次將動(dòng)脈硬 化性腦損害與老年性癡呆和梅 毒性精神錯(cuò)亂導(dǎo)致的麻痹性癡 呆區(qū)分開來。,Otto Binswanger,一、歷 史 回 顧,1962年，Olszewski回顧Bingswangs原始報(bào)道，提出了“皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病”病名。1974年，Hachinski提出“多發(fā)性梗塞癡呆”,用以描述腦血管病后的認(rèn)知功能損害.此后一度成為VD代名詞。,Olszewski,一、歷 史 回 顧,影像

3、學(xué)的發(fā)展,發(fā)現(xiàn)腦出血、單個(gè)戰(zhàn)略部位腦梗塞可導(dǎo)致癡呆。1992年，ADDTC癡呆標(biāo)準(zhǔn)中，VD作為獨(dú)立病名進(jìn)行分類.1993年,NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定VD定義及診斷內(nèi)容.,二、流 行 病 學(xué),在70歲以上的老年人中，每年VD的新發(fā)病例約為6～12‰。在加拿大老年人與健康的研究中（Canadian Study of Health and Aging, CSHA），65歲以上的老年人中VD的年發(fā)病率為2.5～3.8‰。發(fā)病

4、率隨年齡增加而升高，在兩種性別間無差異。,全球各地區(qū)VD患病率比例,Fratiglioni L,De Ronchi D,Aguero-Torres H.Worldwide prevalence and incidence of dementia .Drugs Aging.1999;15:367-75.,三、VD 危 險(xiǎn) 因 素,,,老齡,卒中,白質(zhì)損害,腦萎縮,高血壓,糖尿病,心肌梗死,教育,遺傳,VD risk factors,老

5、 齡,年齡是VD 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。統(tǒng)計(jì)表明70-79歲老人VD 患病率為2.2%,隨年齡的增長，發(fā)病率逐漸升高，以80－95歲以上高達(dá)48％。Ley等認(rèn)為大于60歲的人群中，年齡每增長5歲，癡呆的患病率增加1倍。,Leys D,Pasquier L.Epidemiology of vascular dementia a meta-analysis. Haemostasis . 1998;28:134-150.,卒中患者發(fā)生

6、癡呆的危險(xiǎn)是未發(fā)生卒中的5.8倍。卒中后癡呆發(fā)生率為26％（66／251）。卒中后癡呆正在引起關(guān)注。Barab Raqual ,Martinez Espinosa.Poststroke dementia :clinical featurers and risk factors. Stroke.2000;31(7):1494-1501.,探討基因?qū)W發(fā)病機(jī)制、提供新策略,Notch3,ApoE,,影響神經(jīng)發(fā)育和脂質(zhì)代謝,,

7、Vascular dementia,,基因突變使Notch 信號(hào)通路中斷,加重腦損傷,,血管平滑肌細(xì)胞分化異常,遺傳因素,四、VD的病因和發(fā)病機(jī)制,基礎(chǔ)原因高血壓動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病 高脂血癥血管炎膠原血管病,直接原因腦梗死腦出血缺血性白質(zhì)損害如Bingswangs病遺傳性腦血管病如CADASIL 腦血管內(nèi)淋巴瘤腦供血?jiǎng)用}慢性狹窄或閉塞,VD的病理機(jī)制,缺

8、血性腦血管病直接導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)細(xì)胞缺失。各種血管病變引起腦內(nèi)與認(rèn)知、記憶相關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞的缺血、缺氧。高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥等病因造成血管變性，致使血管結(jié)構(gòu)和功能受損。,VD分子病理機(jī)制,腦組織缺血缺氧后引發(fā)四種級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷,五、VD 的臨床癥狀,（一）有確定的腦血管病及其相應(yīng)的癥狀和體征1. 腦血管病病史2. 腦血管病后遺癥狀3. 腦影像改變,（二）有確定的癡呆癥狀1.認(rèn)知和非認(rèn)知障礙

9、，行為改變，和總 體智能受損2.符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10,DSM- Ⅳ-R),(三) 癡呆與腦血管病相關(guān),1. 癡呆由腦血管病引起2. 癡呆發(fā)生于腦血管病后一段時(shí)間內(nèi)3. 癡呆癥狀持續(xù)足夠一定的時(shí)間長度,四、具體的臨床癥狀,1. 記憶力障礙,近記憶力障礙更為明顯,2.計(jì)算力下降,3.閱讀理解能力下降,4. 語言障礙,5. 視空間障礙,時(shí)間定向障礙,地點(diǎn)定向障礙,人物定向力障礙,6. 歸納能力下降,

10、7. 日常生活能力下降,8.失認(rèn)和失用,9. 精神行為改變,10. 運(yùn)動(dòng)癥狀,五、VD 臨床分型,多發(fā)梗塞性癡呆戰(zhàn)略性梗塞性癡呆丘腦性癡呆分水嶺區(qū) 梗塞性癡呆皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病出血性癡呆伴皮質(zhì)下梗塞和白質(zhì)腦病的腦常染色體顯性動(dòng)脈病,依據(jù)不同的病因VaD 分為如下幾種,部分VD亞型臨床特點(diǎn),,,多發(fā)生在前額葉執(zhí)行功能和思維受損，計(jì)劃、組織、分 析能力下降抑郁、人格改變和情緒波動(dòng)很常見起病緩慢呈斷續(xù)式，有

11、時(shí)很隱匿,皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病,部分VD亞型臨床特點(diǎn),戰(zhàn)略性梗塞性癡呆,,,梗塞的部位發(fā)生在海馬、左頂葉皮質(zhì)、丘腦、尾狀核、杏仁核、乳頭體、角回患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的記憶功能損傷、意識(shí)錯(cuò)亂或意識(shí)水平的波動(dòng)其它明顯的臨床癥狀包括淡漠、缺乏主動(dòng)性和忍耐力、發(fā)音困難等,部分VD亞型臨床特點(diǎn),多發(fā)梗死性癡呆,,,感覺運(yùn)動(dòng)改變認(rèn)知損害和失語高級(jí)意向如制定目標(biāo)、主動(dòng)性、計(jì) 劃和組織能力等受損抽象思維受損病程呈階梯式,六、VD 檢查方法,

12、神經(jīng)心理學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血液、腦脊液ApoE、Nortch3影像學(xué)檢查 結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查：CT 、MRI 功能影像學(xué)檢查：SPECT、PET病理學(xué)檢查,VD結(jié)構(gòu)影像學(xué)特點(diǎn),CT:VD的腦萎縮以腦室系統(tǒng)不對稱擴(kuò)大為突出特點(diǎn)，皮層萎縮相對較輕。明顯的白質(zhì)低密度影伴局灶性梗塞也是VD特點(diǎn)。,CT 影 像 圖 片,CT示：左額葉腦梗塞后腦萎縮,VD結(jié)構(gòu)影像學(xué)特點(diǎn),敏感性高較CT更容易發(fā)現(xiàn)小的梗塞灶，是診斷伴有皮層下

13、缺血性血管病癡呆的首選解剖影像學(xué)方法。探討白質(zhì)高信號(hào)、梗塞灶、腦萎縮與認(rèn)知功能損害間關(guān)系是VD影像 MRI研究中的重要內(nèi)容。,MRI,VD的MRI,MRI T1加權(quán)示左半球大部分萎縮,腦室擴(kuò)大,MRI T1加權(quán)示海馬萎縮,VD的MRI研究進(jìn)展,研究提示梗塞部位、大小、及腦萎縮、白質(zhì)改變均與VD發(fā)病相關(guān)。與VD 關(guān)系密切的順序?yàn)椋?T2像左半球白質(zhì)改變的面積、側(cè)腦室面積、右半球白質(zhì)病變面積，左頂葉梗塞面積、和腦梗塞總面積。白質(zhì)高信

14、號(hào)體積大于或等于顱內(nèi)體積2％，提示有引發(fā)VD的可能。胼胝體萎縮（尤其膝部）是VD一個(gè)重要的提示指標(biāo)。胼胝體面積較腦白質(zhì)病變面積更有病理意義。,VD病變功能影像學(xué),功能性影像學(xué)檢查方法SPECT、PET。局部腦血流顯像在梗塞發(fā)病時(shí)即可顯示，CT顯示梗塞灶需24h, MRI需6h.功能影像的檢查手段較結(jié)構(gòu)性影像學(xué)檢查對癡呆的早期病理觀察更具優(yōu)勢。,VD病變功能影像學(xué)特點(diǎn),多呈不對稱性多發(fā)性腦血流減低或缺損?？缮婕暗絻蓚?cè)大

15、腦半球灰質(zhì)、白質(zhì)及基底節(jié) 范圍一般大于CT、 MRI所示范圍。,,SPECT、PET,VD病變功能影像學(xué)特點(diǎn),SPECT顯示范圍大于CT、MRI所示范圍,,VD病變功能影像學(xué)特點(diǎn),,SPECT 示VD,SPECT 示AD,VD為不對稱性多發(fā)性腦血流減少或缺損,AD為對稱性改變,VD病變功能影像學(xué)特點(diǎn),伴有角回綜合征 VaD ，SPECT示左顳頂葉腦血流減少,VD 病理學(xué)（大體）圖片,皮質(zhì)陳舊性梗塞灶,VD 病理學(xué)（大體）圖片,基底節(jié)

16、區(qū)多發(fā)性腔隙性梗塞灶,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,小動(dòng)脈壁內(nèi)纖維素樣增生，周圍伴有微囊性變性,白質(zhì)處小動(dòng)脈粥樣硬化改變,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,顳葉皮質(zhì)處動(dòng)脈透明樣變,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,透明樣血管周圍反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,白質(zhì)深層髓鞘和軸突丟失,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,枕葉皮質(zhì)內(nèi)血管周圍淀粉樣物質(zhì),枕葉皮質(zhì)的核心淀粉樣斑塊,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,β/A4強(qiáng)陽性淀粉樣動(dòng)脈,

17、VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,顳葉皮質(zhì)彌漫性β/A4陽性淀粉樣斑塊,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,枕葉皮質(zhì)β/A4陽性淀粉樣動(dòng)脈,七、VD 臨床診斷,診斷要素,癡呆表現(xiàn),腦血管病依據(jù),,,,,除外其他癡呆的病因,,1. VD 臨床診斷步驟,臨床檢查,,影像學(xué)檢查,,神經(jīng)心理學(xué)行為學(xué)評(píng)價(jià),病史、體格檢查,CT、MRI、SPECT、EEG,各種量表,VD診斷,,VD 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),DSM-IVICD-10NINDS-AIREN

18、ADDTC,VD 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),NINDS-AIREN,DSM-Ⅳ,ADDTC,ICD-10,,,臨床診斷,,臨床觀察,,國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的VaD 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)均有局限性。,VD 臨床診斷,具有癡呆：有記憶和兩個(gè)以上認(rèn)知功能缺損（定向、注意、語言、視空間功能、運(yùn)用、運(yùn)動(dòng)自控、行為），影響了日常生活。具有腦血管病：中風(fēng)伴有局灶體征，以及相關(guān)的影像學(xué)證據(jù)。上述兩者相關(guān)聯(lián)，并具有以下一個(gè)或兩個(gè)特點(diǎn)：a 癡呆發(fā)生于中風(fēng)后的3個(gè)月

19、內(nèi)；b 認(rèn)知功能突然惡化，或呈波動(dòng)性、漸進(jìn)性發(fā)展。,很可能VD診斷標(biāo)準(zhǔn),VD 臨床診斷,存在癡呆，伴有腦血管病局灶體征，但影像學(xué)缺乏證據(jù)；或缺乏癡呆與中風(fēng)的確切關(guān)系；或隱襲起病，病程平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)。,可能VD診斷標(biāo)準(zhǔn),VD 臨床診斷,符合很可能VD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)； 尸檢具有病理學(xué)證據(jù)； 不存在與其年齡不符的神經(jīng)原纖維纏結(jié)和老 年斑； 可排除其他病因?qū)е碌陌V呆。,很可能VD診斷標(biāo)準(zhǔn),VD鑒別診斷,主要是和AD鑒別；其次：

20、 引起癡呆的其他疾病,,八、VD的治療,控制腦血管疾病及其危險(xiǎn)因素改善認(rèn)知功能對癥治療行為精神癥狀,治療原則,VD治療,VD,腦血管病及危險(xiǎn)因素,改善認(rèn)知,,抗高血壓,抗凝,降血糖,降血脂,作用于神經(jīng)遞質(zhì),改善腦組織代謝,腦循環(huán)促進(jìn)劑,抗氧化劑,神經(jīng)保護(hù)劑,行為精神,抗抑郁,鎮(zhèn)靜,,,,,,膽堿脂梅抑制劑如安理申也可應(yīng)用于VD,由血管性癡呆引申的幾個(gè)問題？,,血管性癡呆診斷的臨床局限性,VD不能包括以下情況：有卒中史但其認(rèn)

21、知障礙不到癡呆程度沒有卒中史的慢性腦血管病如皮質(zhì)下白質(zhì)缺血和腔隙性梗塞引起的認(rèn)知障礙或癡呆腦血管病危險(xiǎn)因素如高血壓和糖尿病等引起的認(rèn)知障礙由此可見，單純應(yīng)用血管性癡呆這一病名難以滿足上述臨床現(xiàn)象的存在。,最近寫了四篇文章：,1.中國腦血管病雜志重視血管性認(rèn)知障礙的標(biāo)準(zhǔn)建立和臨床研究 2.中華神經(jīng)科雜志重視血管性認(rèn)知障礙的早期診斷和干預(yù)3.中華老年醫(yī)學(xué)雜志血管性認(rèn)知障礙提出的臨床意義 4.中華醫(yī)學(xué)

22、雜志重視卒中后癡呆的研究,一、血管性認(rèn)知障礙（Vascular cognitive impairment）,VCI的提出使許多血管因素或血管疾病引起的各種水平的認(rèn)知障礙和癡呆得到了合理的臨床命名和分類。VCI的提出使不到癡呆程度的認(rèn)知障礙得到診斷，便于早期干預(yù)。,1995年Hachinski 和 Bowler提出血管性認(rèn)知障礙概念。,,Hachinski,Bowler,VCI的概念和含義：,由腦血管病危險(xiǎn)因素、明顯或不明顯的

23、腦血管病（包括遺傳性腦血管?。┮鸬膹妮p度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征,VCI的分類,散發(fā)性VCI包括：白質(zhì)損害、腔隙性梗塞、大面積梗塞或出血等。遺傳性VCI包括:伴有皮質(zhì)下梗塞和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）和腦淀粉樣血管病等。,,1、按有無遺傳因素分為：散發(fā)性和遺傳性VCI,,2、按病因分:缺血性和出血性VCI。 3、按影象變化分:伴影像變化的或不伴影像變化的VCI。,4、按種類分：(1)卒中后癡呆

24、或認(rèn)知障礙。(2)血管性癡呆： 多發(fā)腦梗塞性癡呆重要部位梗塞性癡呆皮質(zhì)下缺血性血管病性癡呆 低灌注性癡呆 腦出血性癡呆 特殊動(dòng)脈疾病引起的癡呆,(3)AD與VD的混合型 (4)遺傳血管病性癡呆 伴有皮質(zhì)下梗塞和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL)。腦淀粉樣血管病。,5、按病情程度分：有輕、中和重度VCI輕度血管性認(rèn)知障礙。 中度和重度血管性認(rèn)知障礙。,卒中后輕度認(rèn)知功能損害,VD,VC

25、I臨床綜合征,無腦卒中史慢性腦血管病認(rèn)知障礙,腦血管病危險(xiǎn)因素促使認(rèn)知障礙,遺傳性腦血管病癡呆,,臨床意義在于補(bǔ)充VD所不能包括的方面,VCI內(nèi)容及與VD 間關(guān)系,二、卒中后癡呆,卒中后癡呆與VD,卒中后癡呆（Post-stroke dementia ) 指卒中后三個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的包括血管源性、變性性或血管源性、變性兩者兼有的癡呆。與VD 間關(guān)系,,,,阿爾茨海默癡呆,混合性性癡呆,血管性癡呆,血管性癡呆（vascular d

26、ementia）,認(rèn)知功能,normal,,,Stroke,VD,卒中前就有認(rèn)知功能減退，血管病后加重病情。不符合經(jīng)典VD概念。,認(rèn)知功能,VD?,經(jīng)典VD概念并未區(qū)分血管病危險(xiǎn)因素、血管病本身兩類因素對認(rèn)知功能的影響,認(rèn)知功能,,Binswanger,Hypertention,,,,,WHEN ?,,經(jīng)典的VD概念并未明確認(rèn)知功能障礙發(fā)生的時(shí)間,卒中后癡呆 發(fā)病機(jī)制,卒中,,啟動(dòng)變性連鎖反應(yīng),,,,,,間接,卒中后癡呆 臨床類

27、型,卒中后癡呆 臨床類型,卒中后癡呆 臨床類型,,,認(rèn)知功能,,,,Stroke,,Normal,Straight down,卒中后AD,卒中后癡呆 臨床表現(xiàn),卒中后癡呆 診斷,混合性癡呆,1. 卒中后3個(gè)月發(fā)生,兼有AD和VD的特點(diǎn)2．認(rèn)知障礙的內(nèi)容不能完全有損傷部位解釋癥狀的波動(dòng)性不如VD明顯梗死灶和和其他部位的腦萎縮并存年齡65歲以上可能有 AD的危險(xiǎn)因素,卒中后癡呆 診斷,卒中后AD,1

28、.卒中前可能有AD的癥狀2.卒中半年后發(fā)生的認(rèn)知障礙3.病程不具備波動(dòng)樣特點(diǎn),呈持續(xù)發(fā)展,最終發(fā)展為癡呆4.影像有梗死,但腦萎縮明顯5.年齡在65歲以上6.有AD家族史或危險(xiǎn)因素,卒中后癡呆 診斷,血管性癡呆,1.有腦血管病2.之后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的癡呆3.上述兩者之間有關(guān)系4.除外其他原因引起者5.HACHINSKI量表大于7分,卒中后癡呆 治療,綜合治療,卒中治療,認(rèn)知治療,藥物治療,認(rèn)知康復(fù),藥物