血管通道的建立與維護技術(shù)

1、血管通道的建立與維護技術(shù),山西省腫瘤醫(yī)院 許俊娥,,,,,,,,,靜脈血管通道的發(fā)展,,血管通道的類型與適用范圍,,血管通道的評估與選擇,,,,,血管通道的建立與維護技術(shù),,,MST(改良賽丁格）技術(shù)置入PICC,,內(nèi)容簡介,1628年，英國醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認識到血液的運輸作用，從而奠定了靜脈輸液的基礎(chǔ)。1656年，英國醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭，把藥物注入狗的靜脈，為歷史上首例注入血流的行為。1832年，歐

2、洲的一次瘟疫流行，蘇格蘭醫(yī)生托馬斯成功將鹽類物質(zhì)輸入人體。成功奠定靜脈輸液治療模式。1957年，發(fā)明一次性頭皮針,靜脈輸液的飛速發(fā)展。1964年，第一代靜脈留置針。1967年，首例鎖骨下靜脈穿刺。1972年，美國成立靜脈輸液學(xué)會--靜脈輸液作為一個專業(yè)學(xué)科得到認可。80年代：PICC的廣泛應(yīng)用--靜脈輸液工具材料更安全。90年代：靜脈輸液工具更先進。1999年12月，中國靜脈輸液學(xué)會在北京成立。,靜脈輸液工具的發(fā)

3、展史,如果你試著在百度里搜索里敲下“關(guān)于靜脈輸液” 這個詞條，你會看到如下內(nèi)容： 中國嫣然成了一個輸液大國； 中國人對輸液樂此不疲； 中國存在著嚴(yán)重的過度輸液現(xiàn)象； 中國醫(yī)院的輸液室人滿為患； 中國醫(yī)院的輸液方式令人擔(dān)憂； 在中國，輸液已經(jīng)成了一種就醫(yī)文化。,關(guān)于靜脈輸液……,,靜脈輸液亟待解決的問題 （醫(yī)生、護士、病人）規(guī)范靜脈輸液的準(zhǔn)入更新輸液理念和知識選擇適宜的輸液器材

4、掌握藥物的性能與使用實行個體化的輸液護理,中國靜脈治療現(xiàn)狀,主動靜脈評估率：口頭為主、無實施方案；評估未達到制度化、流程化；靜脈輸液滲出、外滲與外溢；靜脈炎,中國靜脈治療現(xiàn)狀,“靜脈輸液”與“靜脈治療”的概念不清；缺乏主動靜脈治療的能力與理念；對靜脈治療技術(shù)發(fā)展關(guān)心程度不足；缺乏管理者必須的管理力度與推動力度。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,靜脈輸液工具種類,外周靜脈輸液工具：頭皮鋼針

5、 留 置 針 (PIV) 中線導(dǎo)管（Midline）,中心靜脈輸液工具： CVC隧道式CVC PICC輸液港（PORT）,各靜脈輸液工具詳解,,中心靜脈導(dǎo)管,,外周導(dǎo)管,,外周靜脈短導(dǎo)管,,中長導(dǎo)管,,經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管,,經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管,,中心靜脈導(dǎo)管,,,植入式輸液港,,植入式輸液港,血管通道的評估與選擇,評估原則1.患者因素：外周血管，皮膚狀況，

6、危險因素，其他情況2.治療方案：熟悉化療方案及療程，包括藥物理化性質(zhì)、治療時間和頻率3.護士資質(zhì)：經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握相關(guān)知識，考核合格才可實施化療靜脈給藥,,藥物/液體,非刺激性,︳,血管條件,>7天,︳,血管條件好,血管條件差,<7天,治療周期,中長導(dǎo)管,PIV,CVC,PICC,PORT,PICC,刺激性/發(fā)泡性,1~6周,一次性輸注/輸注時間不超過60分鐘/新血管,6周以上,pH9,PICC/CVC,PICC,

7、CVC,PIV,,血管通道工具的選擇,血管通道的選擇,根據(jù)患者血管通道的條件，化療方案，化療周期，藥物類型，輸注速度及持續(xù)時間，患者的舒適度和活動，選擇最佳的血管通道,2016INS標(biāo)準(zhǔn),,周圍血管通道,短期輸注非刺激性抗腫瘤藥物成人首選前臂大血管，選擇粗直、光滑、無靜脈瓣、有彈性的血管；避免24小時內(nèi)在同一部位多次穿刺避免擠壓輸液導(dǎo)管來確認有無回血，因為可能會造成靜脈壓力的顯著改變而引起靜脈破裂，可使用注射器抽回血，或重力原理來

8、檢查靜脈回血和輸液的通暢性,外周靜脈給予發(fā)皰劑的限制,一次性輸注或短期輸注時間不超過60分鐘選擇新的輸注部位給藥前由兩名護士共同確認回血，然后每10~15分鐘監(jiān)測穿刺部位給藥前評估周圍血管給藥的利弊，必要時記錄,通道工具的選擇,6.2.1 評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。6.2.2 評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導(dǎo)管。6

9、.2.3 一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。,《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》,通道工具的選擇,6.2.4 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。6.2.5 PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.2.6 CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，血液動力學(xué)監(jiān)測、不應(yīng)用于高壓注

10、射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.2.7 PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。,《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》,25,,血管通路 的建立,外周靜脈留置針的置管技術(shù)：,導(dǎo)管的選擇：16-18GA的導(dǎo)管適合于行大手術(shù)的患者18-20GA的導(dǎo)管適合于需要快速靜脈輸液、成分輸血及輸注粘稠藥物的患者20GA的導(dǎo)管可用于輸注血液制品及大部分靜脈輸液20

11、-24GA的導(dǎo)管適用于老年人和兒童進行靜脈輸液,外周靜脈留置針的置管技術(shù)：,置管技術(shù)：患者取舒適體位，選擇穿刺靜脈，進行皮膚消毒在進針點上方10cm處扎止血帶，時間不超過2分鐘，松緊度適宜完全打開留置針外包裝，取出留置針，左右松動針芯右手拇指及示指持針翼及抵住導(dǎo)管座，繃緊皮膚，囑患者握拳以15~30°角，直刺靜脈，進針?biāo)俣纫娀匮蠼档偷?~10°角再進針2mm，將針芯后撤2~3mm持導(dǎo)管座及針翼，將

12、導(dǎo)管與針芯一起全部送入血管。松止血帶，松拳，打開調(diào)節(jié)器，確認通暢，拔出全部針芯,外周靜脈留置針的置管技術(shù)：,皮膚消毒：范圍8cm*8cm消毒劑： 使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液 濃度不低于0.5%的碘伏 2%碘酊和75%乙醇導(dǎo)管固定：選擇透明、透氣性好、低致敏、黏貼牢固的無菌敷料 以穿刺點為中心

13、用無菌透明敷料無張力塑形固定 延長管U型固定。肝素帽要高于導(dǎo)管尖端水平，且與血管平行 敷料要將隔離塞完全覆蓋，可用膠帶輔助固定 使用Y型留置針時，Y型接口朝外固定,,2016INS標(biāo)準(zhǔn),外周靜脈留置針的置管技巧：,1）除了采用止血帶，還可利用重力原理將肢體放在低于心臟的位置數(shù)分鐘，讓患者反復(fù)握拳輕輕向下摩擦血管等方法幫助血管擴張。此外，局部熱

14、敷也能促進血管擴張，有效提高穿刺成功率。2）穿刺前需謹慎評估患者的置管需求與困難以及護士的技術(shù)水平，制定最佳置管方案，以提高穿刺成功率。3）有條件可采用血管成像導(dǎo)航儀幫助識別和選擇穿刺血管。,中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)（CVC）,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）是指經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈進行穿刺，并沿血管走向直至中心靜脈（上腔靜脈、下腔靜脈）的導(dǎo)管,CVC置管過程中并發(fā)癥的預(yù)防,1）只有當(dāng)中心靜脈插管產(chǎn)生的益處高于風(fēng)險時，方可采用。

15、2）導(dǎo)管尖端不可放置或移位至心臟，以免增加血栓、導(dǎo)管移位和心律失常的風(fēng)險。3）需拍攝X線片或通過其他影像學(xué)檢查，如導(dǎo)管造影，以確定導(dǎo)管尖端位置。如癥狀提示可能有導(dǎo)管移位或無回血時，需要復(fù)查。4）操作者應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，在培訓(xùn)期間的操作必須由有資歷的人員密切監(jiān)督，以確保獨立操作前達到要求的技術(shù)水平。,5）除緊急情況外，應(yīng)在嚴(yán)格無菌狀態(tài)下置入導(dǎo)管，包括洗手，穿戴無菌手套、口罩、帽子、無菌衣，鋪無菌單和正確的皮膚消毒。6）在非完全無菌狀態(tài)

16、下置入的導(dǎo)管，應(yīng)在條件允許下盡早替換。7）操作者應(yīng)提前閱讀產(chǎn)品說明書和警示提示，因為他們涵蓋了安全使用產(chǎn)品的重要信息。8）如有條件，使用超聲引導(dǎo)進行中心靜脈置管，以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。,CVC置管過程中并發(fā)癥的預(yù)防,置入靜脈通路裝置的并發(fā)癥,空氣栓塞臂叢神經(jīng)損傷勁動脈/鎖骨下動脈損傷斷管栓塞導(dǎo)管尖端錯位導(dǎo)管出口處出血/形成血腫氣胸、血胸、乳糜胸或胸腔積液,血管通路的維護,應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)

17、是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案A- Assess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管L- Lock 封管,37,A-C-L導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準(zhǔn),A- Assess the function of the catheter 導(dǎo)管功能評估（抽回血）導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管留置期間C- Clear 沖管L – Lock 封管,38,抽回血--每劑輸液治療前應(yīng)檢測導(dǎo)管的回血情況穿刺期間-評估短外周導(dǎo)管是否已被恰

18、當(dāng)放置留置期間-評估留置導(dǎo)管的開放情況無回血則說明導(dǎo)管功能喪失觀察輸液速度沖、封管是否困難,Assess導(dǎo)管功能的評估,39,A-C-L導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準(zhǔn),A- Assess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管L– Lock 封管,40,沖管的目的,美國INS指南維持通暢避免藥物間反應(yīng) 很多藥物間都有配伍禁忌藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞,41,沒有足夠沖管會造成：,并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞血液凝

19、結(jié)藥物沉積CRBSI機械閥TPN/ 輸血,42,A-C-L導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準(zhǔn),A- Assess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管L- Lock 封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。,43,通過相應(yīng)的手法，給予導(dǎo)管正壓，確保留置導(dǎo)管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液,封管方法—正壓封管,44,有小夾子：推封管液至剩余0.5ml，靠近針座處夾緊小夾子；一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭

20、一端）推至輸液夾底部；移除注射器或者沖洗器。,外周靜脈短導(dǎo)管正壓封管—有小夾子,45,沒有小夾子：將針尖斜面留在肝素帽內(nèi)，當(dāng)推注封管液剩余0.5ml時，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣?外周靜脈短導(dǎo)管正壓封管—沒有小夾子,46,夾閉導(dǎo)管,患者安全問題 – 預(yù)防氣體栓塞維持導(dǎo)管腔內(nèi)的正壓效果，預(yù)防血液回流至管腔斷開或者置換輸液器、延長管、附加裝置、無針接頭等,2016INS標(biāo)準(zhǔn),2016INS標(biāo)準(zhǔn),,沖管和封管,定期使用生理

21、鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路標(biāo)準(zhǔn)：何時沖管：每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管；每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管血管通路裝置以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險,50,沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn),首選單劑量小瓶&預(yù)充式?jīng)_洗器最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4Fr）+延長裝置 容積*2=2.66ml外周留

22、置針容積（20G）*2=2.20ml對于采血或者輸血而言，可能需要更大容量的沖洗液。,51,沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn),注射器選擇標(biāo)準(zhǔn)：注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器的應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強型號；標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強=55 p.s.l標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強=19.75 p.s.l建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。,,沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn),對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和

23、/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管外周短導(dǎo)管：生理鹽水PICC，CVC：0-10u/ml 肝素鹽水Port ：100u/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水,,,沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn),2011INS：對于術(shù)后患者需要使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹慎。倘若使用，建議從術(shù)后第4天到第14天，或直到停止使用肝素鹽水這一段時間內(nèi)，每2-3天監(jiān)測

24、一次血小板計數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。,沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn),護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個組成部分，護士應(yīng)該抽回血（見標(biāo)準(zhǔn)61，腸外藥物和溶液給藥）在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，護士應(yīng)該采取其它方法來評估導(dǎo)管的通暢性，不能用力沖洗導(dǎo)管。（見標(biāo)準(zhǔn)56，導(dǎo)管清潔）；3,6（Ⅴ）,沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管由

25、于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。,56,,塞丁格引導(dǎo)下 PICC置管術(shù),57,鎖骨下靜脈,上腔靜脈,頭靜脈,貴要靜脈,肘正中靜脈,PICC相關(guān)血管解剖學(xué),靜脈血管直徑及血流量,,,,PICC血管選擇,貴要靜脈,,正中靜脈,,頭靜脈,,前粗后細與腋靜脈 成銳角靜脈瓣多末選靜脈,直、粗、 移行為腋 靜脈靜脈瓣少首選靜脈,淺、直、 短靜脈瓣多次選靜脈,

26、,,,,,PICC置管方法,傳統(tǒng)PICC置管(盲穿）改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管,傳統(tǒng)PICC置管,1929年德國外科醫(yī)生Werner Forssmann從自己前臂肘窩放置了第一根靜脈導(dǎo)管，成為歷史上第一個使用PICC的人1956年因此項技術(shù)獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎,傳統(tǒng)PICC置管,國外60年代開始實行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)PICC在1997年被引進中國，近二十年在

27、腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營養(yǎng)治療、長期靜脈輸液患者中得到廣泛臨床應(yīng)用,改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管,1953年，瑞典放射科醫(yī)生Dr .Sven-Lvar Seldinger (1921-1998)改良了傳統(tǒng)的置入導(dǎo)管方法，應(yīng)用導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)，這種技術(shù)后來以他的名字命名。,改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管,20G-21G留置針穿刺——操作方法簡單、護士最為熟悉穿刺損傷小、成功率高——痛苦小、病人易接受有

28、導(dǎo)引鋼絲——確定血管通暢性穿刺成本費用相對低，節(jié)省時間——更符合目前的國情,改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管,比起傳統(tǒng)的PICC穿刺方法，應(yīng)用MST使得PICC置管成功率進一步提高，同時減少了穿刺時的相關(guān)并發(fā)癥。減輕操作者的壓力在現(xiàn)有的條件下能使更多病人從這項技術(shù)中先獲益是開展超聲引導(dǎo)下MST-PICC置管的基礎(chǔ)操作,改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管,改良塞丁格技術(shù)用標(biāo)準(zhǔn) IV 的套管針或小號針頭進行靜脈穿刺

29、通過套管及穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲 拔出針或套管擴張器／插管器組件沿導(dǎo)絲送入，必要時可皮膚切開，擴大穿刺部位拔出導(dǎo)絲及擴張器 通過插管器置入 PICC,盲穿與塞丁格引導(dǎo)下置管的對比,,67,改良的賽丁格技術(shù)PICC置管操作標(biāo)準(zhǔn),一、操作前評估及準(zhǔn)備：患者評估患者告知環(huán)境評估護士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備,1.1 患者評估標(biāo)準(zhǔn),查對醫(yī)囑和知情同意書評估符合PICC置管適應(yīng)癥、無PICC置管禁忌癥意識、生命體征、心肺肝腎功能及相關(guān)檢驗報

30、告過敏史(藥物、材料、消毒液)患者配合程度血管評估（觀察局部皮膚情況，扎止血帶，查看雙側(cè)上臂，選擇最適于置管的血管，首選右側(cè)貴要靜脈）評估時（三）：知情同意書 醫(yī)囑 止血帶,1.2 患者告知 環(huán)境評估,解釋留置PICC的目的及配合事項囑患者排尿、排便環(huán)境清潔，光線充足,留置PICC的目的及配合事項,目的：1. 保護外周靜脈，防止刺激性藥物（如化療藥物）和高滲性藥物導(dǎo)致的靜脈炎與滲漏性損傷。2. 減少反

31、復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦，提高生活質(zhì)量。3. 創(chuàng)傷小，感染機會少，可長期保留在血管內(nèi)（留置時間不宜超過一年或遵照產(chǎn)品說明書）。配合事項：在穿刺前配合握拳，穿刺成功松拳送管時囑患者將頭轉(zhuǎn)向靜脈穿刺側(cè)，并低頭使下頜貼近肩部,1.3 護士準(zhǔn)備,洗手（至少15秒）佩戴口罩、筒帽,PICC套件1套、賽丁格套件1套無菌物品：250ml無菌生理鹽水2袋、20ml注射器2支（兒童10ml）、輸液接頭PICC穿刺包（無菌隔離衣、無菌手套2

32、副、10*12透明敷料、無菌膠布、治療巾3塊、孔巾1塊、鑷子2把、直剪1把、紗布5塊、大棉球8個、小藥杯1個、消毒盤2個、止血帶、紙尺）其他必需品：基礎(chǔ)治療盤（含碘劑、75%酒精）、皮尺、止血帶、膠布、快速手消毒液醫(yī)用垃圾桶、生活垃圾桶、利器盒必要時備：彈力繃帶、2%利多卡因1支、1ml注射器1支、肝素鈉1支（口述）,1.4 用物準(zhǔn)備,改良的賽丁格技術(shù)PICC置管操作標(biāo)準(zhǔn),二、操作步驟（15項）安置體位評估血管測量穿刺點

33、的消毒鋪無菌單預(yù)沖導(dǎo)管 靜脈穿刺 送插管鞘置入導(dǎo)管撤出導(dǎo)入鞘,撤出支撐導(dǎo)絲修剪導(dǎo)管長度安裝連接器連接輸液接頭抽回血，沖封管清理局部思樂扣固定法,2.1 安置體位,根據(jù)病情選擇合適體位（平臥、半臥位、坐位）。術(shù)側(cè)手臂外展90度（口述）。暴露穿刺區(qū)域，患者酌情戴口罩、帽子。,2.2 評估血管測量,扎止血帶，選擇預(yù)穿刺點，做標(biāo)記。打開PICC穿刺包，患者手臂下鋪墊巾。,測量置入長度:從預(yù)穿刺點到右胸

34、鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙測臂圍(雙側(cè))：肘橫紋上10cm處，記錄手消毒，戴無菌手套,2.2 評估血管測量,2.3 穿刺點的消毒,以穿刺點為中心環(huán)形整臂消毒：先75%酒精3遍（順、逆、順）。再碘劑3遍（方法同75%酒精）整臂消毒。助手協(xié)助保護消毒上肢，待干。,2.4 鋪無菌單,患者手臂下鋪第二塊無菌治療巾，放置無菌止血帶。脫手套。穿無菌隔離衣、戴第二副無菌手套，并用生理鹽水沖洗干凈手套上的滑石粉（無粉手套也要求沖洗），用

35、干紗布擦干。鋪無菌大單及孔巾，覆蓋術(shù)側(cè)肢體，暴露穿刺點。,2.5 預(yù)沖導(dǎo)管,助手按無菌原則投遞注射器、PICC穿刺套件及塞丁格套件、輸液接頭，協(xié)助術(shù)者抽取20ml生理鹽水2支備用。檢查導(dǎo)管完整性，預(yù)沖及浸潤PICC導(dǎo)管、減壓套筒、延長管、輸液接頭。,2.6 靜脈穿刺 送插管鞘,扎止血帶：在上臂扎止血帶，使靜脈充盈，囑患者握拳。穿刺點處局部麻醉，以2%利多卡因0.1～0.2ml皮內(nèi)注射（可選項）。,2.6 靜脈穿刺 送插管

36、鞘,靜脈穿刺：繃緊皮膚，以15~30度角實施穿刺，見回血，減小穿刺角度，推進1-2mm，右手保持鋼針針芯位置，左手單獨向前推進外套管（靜脈穿刺手法正確，穿刺成功）松止血帶，囑患者松拳（口述）。,2.6 靜脈穿刺 送插管鞘,撤出穿刺針針芯：操作者左手拇指固定插管鞘，中指、無名指按壓插管鞘末端處上方的靜脈止血，右手撤出針芯。,2.6 靜脈穿刺 送插管鞘,送導(dǎo)絲，撤除穿刺針，保持導(dǎo)絲外露10-15cm左右。穿刺點周圍可進一步給予麻醉

37、（可選項)小手術(shù)刀擴皮方法正確（口述：刀背沖向?qū)Ыz，避免切割導(dǎo)絲，向外上擴皮）。,2.6 靜脈穿刺 送插管鞘,沿導(dǎo)絲將插管鞘（擴張器/導(dǎo)入鞘組件）緩慢送入血管，方法正確，插管鞘下方墊無菌紗布。,2.6 靜脈穿刺 送插管鞘,擰開插管鞘上的鎖扣，分離擴張器、導(dǎo)入鞘，按壓穿刺點及導(dǎo)入鞘前方，同時將擴張器和導(dǎo)絲一起拔出，注意手法（防止出血），同時檢查撤出導(dǎo)絲的完整性。,2.7 置入導(dǎo)管,固定好導(dǎo)入鞘，將導(dǎo)管自導(dǎo)入鞘內(nèi)緩慢、勻速送入。

38、,2.8 撤出導(dǎo)入鞘,導(dǎo)管頭端到達肩部（置入約10cm）時，囑患者將頭轉(zhuǎn)向靜脈穿刺側(cè)，并低頭使下頜貼近肩部，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈，繼續(xù)置入導(dǎo)管。,導(dǎo)管置入預(yù)定長度，囑患者頭恢復(fù)原位，壓住導(dǎo)入鞘遠端靜脈，穩(wěn)定導(dǎo)管位置，撤出導(dǎo)入鞘（自靜脈內(nèi)撤出導(dǎo)入鞘，使其遠離穿刺口），抽吸回血。,2.8 撤出導(dǎo)入鞘,2.9 撤出支撐導(dǎo)絲,導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲的金屬柄分離 輕壓穿刺點以保持導(dǎo)管的位置緩慢平直撤出支撐導(dǎo)絲 再

39、從導(dǎo)管上撤出導(dǎo)入鞘。,2.10 修剪導(dǎo)管長度,清潔導(dǎo)管上血漬 。至少保留體外導(dǎo)管5cm,用無菌直剪與導(dǎo)管保持直角（90°）剪斷導(dǎo)管,注意不要剪出斜面或毛碴。導(dǎo)管的最后1cm一定要剪掉，否則導(dǎo)管與連接器固定不牢。,2.11 安裝連接器,將減壓套筒安裝到導(dǎo)管上。再將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上,注意一定要推進到底,導(dǎo)管不能起摺。最后沿直線將翼形部分的倒勾和減壓套筒上的溝槽對齊，鎖定兩部分。,2.12 連接輸液接

40、頭,安裝肝素帽或輸液接頭，再靠近穿刺點約1cm外扣好白色固定護翼。,2.13抽回血 沖封管 清理局部,抽回血，在透明延長管處見到回血即可。用20ml澄清生理鹽水脈沖式?jīng)_管，正壓封管。清理干凈穿刺點及周圍皮膚的血漬，待干。,,手法,,,,,2.14 思樂扣固定法,涂皮膚保護劑,按壓,撕開,貼放,在擺放思樂扣處均勻涂抹一層皮膚保護劑，待干15秒或至不粘手套為止,按思樂扣上箭頭所示方向（箭頭指向穿刺點）將導(dǎo)管裝在思樂扣立柱上，鎖定紐扣

41、,導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向擺放弧形（ “L”或“U”型）,依次撕除思樂扣的背膠紙，將思樂扣貼在皮膚上,2.14 思樂扣固定法,口述：以患者活動時，減壓套筒尾端導(dǎo)管不形成死折為原則穿刺點上方放置小方紗，10*12cm透明敷料無張力粘貼，透明敷料應(yīng)完全覆蓋住思樂扣(塑型）。穿刺點在貼膜中部,膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定。膠帶橫向固定延長管。,2.14 思樂扣固定法,改良的賽丁格技術(shù)PICC置管操作標(biāo)準(zhǔn),三 操作

42、后記錄 整理用物 告知尖端定位填寫《PICC長期護理手冊》健康教育,3.1 記錄 整理用物 告知,脫手套在膠布上注明穿刺者姓名、穿刺日期和時間、體內(nèi)/外露長度/臂圍根據(jù)需要彈力繃帶包扎協(xié)助患者活動手臂再次查對處理用物，洗手,3.2 尖端定位,X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置,3.3 填寫《PICC長期護理手冊》,記錄置入導(dǎo)管的長度/外露長度導(dǎo)管的型號、規(guī)格、批號所穿刺的靜脈名稱、臂圍根據(jù)X線拍片結(jié)果，記錄

43、（穿刺過程描述是否順利，患者有何不適，導(dǎo)管尖端位置等）,3.4 健康教育,為患者或家屬進行置管后健康教育,,,,,改良的賽丁格技術(shù)PICC置管操作標(biāo)準(zhǔn),四 終末質(zhì)量無菌觀念強，能認真執(zhí)行查對制度溝通有效，患者感到安全滿意操作規(guī)范、有效，手法正確，患者痛苦小,,操作前對置管流程要熟練操作者及患者體位要舒適。如需要，皮膚切口切開要足夠大。遇到阻力不能強行推進導(dǎo)絲。使用適合的PICC導(dǎo)管型號,改良的賽丁格技術(shù)PICC置管操作