快通道麻醉與tci技術描述

1、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院麻醉科 陶國才,快通道麻醉與TCI技術,快通道麻醉,降低醫(yī)療健康服務的成本，更有效利用醫(yī)療資源。減少病人經(jīng)濟負擔快通道技術（Fast-Track，F(xiàn)T),近幾年麻醉學的發(fā)展,新藥品：異丙酚、地氟醚、瑞芬太尼、蘇芬太尼、阿芬太尼、愛可松、咪唑安定、氟馬西尼、佳蘇倫、高舒達…….新材料：鎮(zhèn)痛泵、喉罩、食道氣管通氣道……新儀器：etCO2、TEE、TEG、誘發(fā)電位、血液回收機……新方法：無痛

2、人流、無痛胃鏡、無痛腸鏡、病人自控鎮(zhèn)痛……,麻醉模式的發(fā)展,生活質量的改善引導生命質量的提升人性化的要求經(jīng)驗的麻醉進展到科學化的麻醉,快通道麻醉的基本要素,誘導快蘇醒快清醒質量高刺激小,持續(xù)輸注法：易引起藥物的蓄積，難以維持藥物效應強度穩(wěn)定單次注入法：用藥過程中藥物作用強度波動大單次注入法和持續(xù)輸注法相結合：臨床上最常用。但由于藥物在體內(nèi)存在蓄積作用，要保持恒定的麻醉深度，持續(xù)輸注和速度應該按多指數(shù)函數(shù)衰減,臨床常用的靜脈

3、麻醉給藥方式,靶控輸注Target Controlled Infusion(TCI)是一種輸注系統(tǒng)，以藥代動力學和藥效動力學為基礎，容許麻醉醫(yī)生按不同需要選擇所要求的靶血藥濃度，并通過調整靶濃度來控制麻醉的深淺，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥輸注系統(tǒng)。,靶控輸注TCI的定義,不同給藥方式的血藥濃度（單次和重復給藥） 靜脈給藥方法—單次和重復靜脈注射,不同給藥方式的血藥濃度（靶控輸注TCI）,TCI的理論基礎是什么？,TCI的

4、理論基礎是經(jīng)典的隔室藥代動力學理論假定消除僅發(fā)生中央室，體內(nèi)的各種轉運或消除速率過程都是線性的。運用多指數(shù)得置函數(shù)可對藥代動力學模型作出表達。理論上，房室劃分越多，模型對數(shù)據(jù)的描述精確。但實際上隔室過多不僅使數(shù)學得理的復雜性大大增加，而且更易受個體的生物學差異及藥物測量誤差的干擾實際應用中多采用二室或三室模型。大多數(shù)藥物使用三室模型可獲得滿意的描述。,V1Centralcompartment,V2Rapidly equilib

5、ratingcompartment,V3Slowly equilibratingcompartment,,,,,Bo,Bolus,,,K12,K13,K21,K31,K10,Three compartment,V1Centralcompartment,V2Rapidly equilibratingcompartment,V3Slowly equilibratingcompartment,,,,,Bo,Bolus,,,K

6、12,K13,K21,K31,K10,,VeEffect Site,,K10,藥代-藥效學模型,藥物的效應強度與藥物效應部位濃度密切相關。經(jīng)典的多室藥代動力學模型無法計算藥物在效應部位的濃度在原模型基礎上加入代表效應部位的效應室組成藥代-藥效學模型，在藥代-藥效學模型中通過計算藥物在效應室的濃度變化趨勢可以得到藥物的效應過程,藥物效應強度、血藥濃度、效應部位濃度三者有何關系？,不同藥物在體內(nèi)針對特定的細胞或組織發(fā)揮作用，這些特定的細

7、胞或組織稱為效應部位藥物的作用強度與其效應部位濃工正相關，藥物在體內(nèi)經(jīng)過一段時間的分布達到平衡后效應部位濃度才能與血藥濃度相等在平衡之前血藥濃度并不能代表效應部位濃度，血藥濃度與藥物效應強度也沒有很好的相關性,與傳統(tǒng)給藥方式相比，靶控輸注的優(yōu)勢？,麻醉誘導更加迅速麻醉深度易于控制麻醉過程平穩(wěn)可以通過計算機的計算預測病人清醒的時間使用方便，操作簡單節(jié)省用藥，為病人節(jié)省費用,靶控輸注的局限性,TCI的藥代動力學模型是從一組人群

8、中取得的平均值，由于病人對藥物的代謝存在較大個體差異，實測濃度與預期濃度間存在一定誤差，此誤差大小取決于藥代動力學參數(shù)的選用誤差在±30%以內(nèi)，就臨床麻醉的應用來講是可以接受的目前的TCI設計未考慮特殊群體藥代－藥效動力學的變化，如血液稀釋、低溫等雙重負荷量：誘導藥與維持藥不同時,靶控輸注的分類,血漿靶控輸注效應室靶控輸注 血漿靶控輸注的優(yōu)點是血藥濃度較為穩(wěn)定，適于麻醉的維持，缺點是血漿與效應室藥物的平衡需要一

9、定時間，因此便設計了以效應室濃度為目標靶控輸注的數(shù)學模型。,什么是效應室靶控輸注？,是以效應室濃度為設置目標的輸注方法效應室是指藥物的作用部位，是理論上的空間組合，是一抽象名詞靜脈注藥后，只要藥物效應部位不在血液內(nèi)，藥物的效應就滯后于血藥濃度，血藥濃度達峰值時，其效應并未達到高峰，因此引出效應室的概念這對研究血藥濃度與藥物效應之間的關系，以及如何計算靜脈給藥，都非常重要,首先給予負荷劑量使效應室在最短時間內(nèi)達到 目標值

10、負荷劑量后停止給藥，血藥濃度很快達到高峰，血藥峰濃度會超過效應室目標濃度此后效應室濃度逐漸升高，血藥濃度逐漸下降當效應室達到峰濃度時與血藥濃度相等，恰好達到設定的效應部位濃度，此時立即開始維持輸注使效應室濃度恒定,效應室靶控輸注給藥方式,效應室靶控輸注的優(yōu)勢,起效快當以血漿為靶控目標，異丙酚達到95%平衡（效應室達到95%的血藥濃度）需9min以效應室為靶控目標，血漿異丙酚4min便可與效應室平衡并達到目標濃度。,效應室靶控輸

11、注的局限性,效應室靶控輸注后血藥濃度高峰可能會帶來副作用，但是掌握其規(guī)律后在大多數(shù)情況下不會有嚴重影響。臨床常用的單次注入法和持續(xù)輸注法相結合的用藥方案同樣也存在血藥濃高峰一般負荷劑量后平均動脈壓雖然下降，氣管插管后（約4min）回升，無明顯的心血管反應，麻醉維持過程中血壓亦保持穩(wěn)定。,如何選擇血漿靶濃度和效應室靶濃度,病人一般情況、ASA分級：對于一般情況差的，以血藥濃度為靶濃度為好。KeO大，tl/2keO小的藥物，血藥濃度

12、和效應室濃度能很快平衡，以血藥濃度為靶濃度同樣能很好控制麻醉深度，相反，KeO小，l/2KeO大的小藥，血漿濃度和效應室濃度達到平衡慢，則宜選擇效應室濃度為靶濃度。藥物對循環(huán)功能的影響：對于副作用大的藥物，仍以血藥濃度為靶濃度為好。,時-量相關半衰期（Context-sensitive half-time）,維持某一恒定血藥濃度一定時間后，停止輸注，中央室的藥物濃度下降50%所需的時間，成為半衰期，此半衰期并不是恒定的，它隨用藥

13、劑量，用藥時間的不同而不同。某一特定用藥方案的特定時刻的半衰期稱為此時刻的時-量相關半衰期，又稱為即時半衰期。,時－量相關半衰期,時－量相關半衰期,TCI臨床應用時應注意哪些問題？,藥物的血藥濃度-效應的關系：在應用TCI行全憑靜脈麻醉時，要獲得滿意的麻醉效果，必須熟悉所選擇藥物的血藥濃度-效應的關系，如使病人神志消失和對切皮無反應的CP50和CP95，便于設置靶濃度。用藥順序：藥物起效時間是麻醉誘導時合理用藥的關鍵，理論上講，起

14、效慢者先輸入，起效快者后注入，當所有藥物發(fā)揮峰效應時插管最好。,TCI臨床應用時應注意哪些問題？,藥物的起效時間：在使用靶部位時，應充分考慮到藥物的起效時間，KeO大，tl/2 KeO小的藥物，血漿濃度和效應室濃度能很快平衡，以血漿濃度為靶濃度同樣能很好的控制麻醉深度。相反，則宜選擇效應室濃度為靶濃度。藥物間的相互作用：復合用藥時，就注意藥物的相互作用，以最小的藥量達到最佳效果，同時避免或減少藥物的副作用。,‘Diprifusor’

15、TCI 系統(tǒng)主要組成,‘Diprifusor’ TCI SubsystemMicroprocessor+ pharmacokinetic program,麻醉醫(yī)生選擇輸入靶血濃度,Infusion pump incorporating‘Diprifusor’,病人,麻醉醫(yī)生輸入病人資料（年齡、體重）,,,,,,,V,1,Volume of central compartment,228 ml kg,–1,Elimination

16、rate constant from thecentral compartment,k,10,0.119 min,–1,–1,–1,–1,Intercompartmental distribution rate constants,0.114 min,0.055 min,0.0419 min,0.0033 min,–1,–1,,,,,,,*© University of Glasgow,,,‘Diprivan’ 的藥代動力學