血管通路的建立及功能評(píng)估

1、血管通路的建立與功能評(píng)估,蘇北人民醫(yī)院 牟洪賓,,血液透析血管通路是血透患者的“生命線”,理想的血管通路,容易建立血液循環(huán)，并保證血流量充分200~300ml/min；在透析結(jié)束時(shí)血流量可以較快速并安全地逐漸減少到零；能長(zhǎng)期的使用，不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)；并發(fā)癥（感染、血栓等）發(fā)生率低，對(duì)心功能影響?。粚?duì)日常生活影響小,血管通路建立的時(shí)機(jī),1年內(nèi)需要血液透析治療或CCr4mg/dl時(shí)，就應(yīng)當(dāng)建立自體動(dòng)靜脈（AV）內(nèi)瘺。新建立的自體

2、AV內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好3－4個(gè)月后再開始使用。不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血液透析前3－6周置入。使用雙腔導(dǎo)管作為血管通路，不要提前置入，應(yīng)當(dāng)在使用時(shí)才置入。,血管通路的類型,臨時(shí)血管通路 動(dòng)靜脈直接穿刺，中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管半永久性血管通路 帶滌綸套的半永久性長(zhǎng)期導(dǎo)管永久性血管通路 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管,頸內(nèi)靜脈 （應(yīng)用最

3、多）股靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈 （應(yīng)用最少）,,建立血管通路的次序,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 移植血管內(nèi)瘺 長(zhǎng)期導(dǎo)管,,,建立血管通路前的病史評(píng)價(jià),中心靜脈插管史 中心靜脈狹窄優(yōu)勢(shì)手 采用非優(yōu)勢(shì)側(cè)，

4、減少對(duì)生活影響起搏器安裝史 中心靜脈狹窄嚴(yán)重充血性心衰史 瘺管改變心輸出量和血液動(dòng)力學(xué)外周血管穿刺史 損害造瘺血管床糖尿病史

5、 影響瘺管血流通暢抗凝或凝血疾病史 影響瘺管血流通暢影響患者生存的致病因素 影響瘺管使用的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管通路史 影響瘺管重建瓣膜病或假體植入

6、 影響通路相關(guān)感染率上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 影響通路部位選擇接受活體腎移植 臨時(shí)通路即可,,,病 史,臨床意義,建立血管通路前的體格檢查,,,動(dòng)脈系統(tǒng) 外周血管搏動(dòng)征 動(dòng)脈質(zhì)量影響瘺管部位選擇，

7、 必要時(shí)彩超檢查 Allen試驗(yàn) 陽(yáng)性，禁止橈A-頭V端端內(nèi)瘺 雙側(cè)上肢血壓 決定是否采用上臂瘺管靜脈系統(tǒng) 是否水腫

8、 提示V回流問(wèn)題，影響 瘺管部位選擇和制作 檢查靜脈走行 利于選擇理想靜脈 上臂粗細(xì)

9、 可能影響造瘺部位選擇 中心V或外周V插管 可能引起狹窄或損害造瘺血管床 上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 可能影響通路部位選擇 心血管評(píng)價(jià) 心衰證據(jù) 血管通路可能影響心輸出量,內(nèi) 容,相關(guān)性,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位選擇,腕部 橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺

10、 鼻咽窩橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺 尺動(dòng)脈－貴要靜脈內(nèi)瘺肘部 肱動(dòng)脈－頭靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺 肱動(dòng)脈－肘正中靜脈內(nèi)瘺 橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺,建立內(nèi)瘺的血管選擇標(biāo)準(zhǔn),靜脈 制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥2.5mm 用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥3mm 靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻 上肢深靜脈系統(tǒng)通暢 同側(cè)中心靜脈無(wú)狹窄或梗阻動(dòng)脈 兩上肢的動(dòng)脈壓差不得超過(guò)20mmHg 動(dòng)脈腔直徑大于2.0

11、mm 有掌動(dòng)脈弓,標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（側(cè)側(cè)）,標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（端側(cè)）,標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（肱A-肘正中V）,人造血管內(nèi)瘺,通路異常的監(jiān)測(cè)（美國(guó)指南）,1.物理檢查：應(yīng)用物理檢查探測(cè)內(nèi)瘺和移植內(nèi)瘺功能異常, 至少每月進(jìn)行一次2.移植內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)：彩色多普勒、核磁共振、超聲稀釋法、超濾光稀釋法、直接經(jīng)皮測(cè)定法、單次葡萄糖注入法、尿素稀釋法等,作連續(xù)性測(cè)定并進(jìn)行趨勢(shì)分析3.利用非尿素稀釋方法測(cè)定再循環(huán)率4.靜態(tài)壓直接或間接測(cè)定

12、,通路異常的監(jiān)測(cè),5.移植通路流量率小于600ml/min，自體內(nèi)瘺流量小400~500ml/min,應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行通路影象學(xué)檢查6.移植內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓比率(平均壓力)大于0.5 7.直接流量監(jiān)測(cè)8.手臂持續(xù)腫脹物理特征，側(cè)枝靜脈的存在、拔針后出血時(shí)間延長(zhǎng)、內(nèi)瘺搏動(dòng)和振顫特征變化,血管通路內(nèi)靜態(tài)靜脈壓 透析過(guò)程中，停止血泵，夾閉靜脈小壺上方血管路，30秒后讀取靜脈壓值 通路內(nèi)靜壓=靜態(tài)靜脈壓+壓力

13、補(bǔ)償值（3.6+0.35×手臂到靜脈壺中央垂直距離） 管路內(nèi)壓力/平均動(dòng)脈壓>0.5，提示有狹窄,內(nèi)瘺的評(píng)估（美國(guó)指南）,1.持續(xù)性手或前臂腫脹應(yīng)盡快評(píng)估和處理2.在通路6周仍未成熟應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估3.干預(yù):血流量不足 、靜脈狹窄 、內(nèi)瘺主干動(dòng)脈瘤形成、狹窄 、內(nèi)瘺肢體缺血 4.異常情況：流量減少、靜態(tài)壓增加、通路再循環(huán)、異常發(fā)現(xiàn),,5.早期的血栓形成可進(jìn)行摘除，甚至在血栓形成數(shù)天后也能成功6.感染

14、:初級(jí)AVF的感染是少見的，當(dāng)發(fā)生亞急性心內(nèi)膜炎應(yīng)進(jìn)行抗菌素治療6周，出現(xiàn)膿毒血征應(yīng)做內(nèi)瘺手術(shù)切除,物理方法 動(dòng)態(tài)觀察震顫和雜音變化 經(jīng)常性凝血（>1次/月）、穿刺困難、止血困難（>20分 鐘）以及手臂持續(xù)腫脹 透析中壓閉穿刺針之間的瘺管，觀察動(dòng)靜壓的變化 影像方法 超聲多普勒 超聲稀釋法 磁共振血管成像（MRA) 數(shù)字減影血管造影(D

15、SA) CO2造影,內(nèi)瘺狹窄的監(jiān)測(cè),MRA,DSA,狹窄的處理(K/DOQI),經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA） 半年50%可用 外科手術(shù) 一年50%可用 3個(gè)月內(nèi)2次以上的PTA放置支架 PTA失敗，不能行外科手術(shù),左：頭靜脈狹窄； 右：在狹窄上端重新吻合,左：尺動(dòng)脈和骨間動(dòng)脈狹窄，橈動(dòng)脈閉塞右：手術(shù)治療后恢復(fù)正常顯影,多為假性動(dòng)

16、脈瘤 原因 過(guò)早使用內(nèi)瘺 反復(fù)定點(diǎn)穿刺 近心端狹窄 處理 不要穿刺動(dòng)脈瘤部位 當(dāng)動(dòng)脈瘤迅速增大、超過(guò)移植物直徑2倍 皮膚張力過(guò)高、有感染時(shí)，切除動(dòng)脈瘤,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成,內(nèi)瘺堵塞,原因 低血壓/低血容量，壓迫，高凝/高粘 血管

17、內(nèi)膜病變，血管（吻合口）狹窄表現(xiàn)： 雜音和震顫消失 超聲可見血流信號(hào)中斷，管腔內(nèi)可見血栓形成,藥物溶栓 氣囊導(dǎo)管取栓 外科手術(shù)取栓 外科手術(shù)搭橋 重新造瘺,血管堵塞的處理,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 按照亞急性心內(nèi)膜炎治療，抗生素6周 如果有膿栓，切除內(nèi)瘺移植物內(nèi)瘺 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，并切除感