血液透析血管通路的選擇與建立住培、實習教學

1、血透血管通路的選擇與建立,,2014.12,南 華 附 二 張筠,目 錄,Contents,,,5 表淺動脈直穿,4 中心靜脈置管,3 移植血管動靜脈內瘺,2 自體動靜脈內瘺,1 血管通路選擇原則,,,,,,血管通路是尿毒癥患者的生命線,沒有好的血管通路是尿毒癥患者的致命弱點之一，西方稱之為“阿基里斯之踝”，意思是患者之命門，對它的重要性做任何強調都不為過！,血管通路的選擇原則,1、自體動靜脈內瘺是血透選擇通路的基本原則（目前最理想

2、的通路）2、臨時深靜脈置管是過度的必要有益的補充3、血管移植及長期導管是無法做自體動靜脈內瘺的患者無奈的選擇4、橈動脈直穿對經濟困難患者臨時使用尚可，長期使用是通路選擇的誤區(qū),自體動靜脈內瘺,（一）術前患者評估術前傳染病、凝血功能、血小板檢查 心臟功能評估：心衰 平臥>4小時 血管彩超 血壓 談話——高?；颊撸ㄋソ摺⒁缽男圆钫? 可參照買保險風險評估進行術前簽字,術前

3、判斷血管條件比手術本身更重要,靜脈情況 動脈情況 綜合考慮,血栓形成 部位選擇：遠端 分支 關于輸液,靜脈留置針輸液,血管條件,血管條件,動脈壓力的判斷：血壓稍高 動脈彈性 硬化 鈣化 透析時間、 糖尿病、年齡,動脈狀況的判斷,血管條件,動脈瘤 血管壁的破壞 血管壁粘連 選擇鼻煙窩動脈不完全分離,動脈直接穿刺,動靜脈內瘺種類,腕關節(jié)附近頭靜脈—橈動脈為常規(guī)內瘺（首選）肘關節(jié)部頭靜

4、脈—上臂動脈內瘺尺動脈—貴要靜脈內瘺鼻煙窩內瘺貴要靜脈—橈或肱動脈內瘺以上我科均采取靜脈與動脈的端側吻合為首選,前臂內瘺,Brescia-Cimino內瘺,鼻咽窩處頭靜脈-橈動脈內瘺,上臂內瘺,頭靜脈-上臂動脈內瘺,貴要靜脈-上臂動脈內瘺,術中 ? 密切觀察,心衰狀況——急性左心衰的處理 神志改變,術后 ? 觀察與處理,低分子右旋糖酐的應用 密切觀察過敏反應 出血狀況： 止血藥物的應用 引流條的放置、

5、效果、必要性 壓迫止血對內瘺的影響 *術后第一個月血壓正常非常重要，收縮壓>110mmHg,注意防止透析低血壓的發(fā)生,內瘺效果監(jiān)測及處理,首選： 血流量的檢測（A） 多普勒超聲（A）次選： 通過體格檢查如視觸聽估計是否通暢以及血流量（B）低分子右旋糖苷的應用： 事先備好 早期應用

6、 使用1-3天 先快后慢,內瘺的成熟,內瘺達到成熟、無滲漏且流量足夠方可使用。（B）內瘺成熟的標準符合6s標準：血流量大于600ml/min，直徑大于0.6cm，血管深度不超過0.6cm，并且血管能被清晰感覺到。（B） 內瘺手臂須進行必要的鍛煉。（B）如果超過6周，內瘺仍不能使用，應當行必要的影像學檢查。 （B）,內瘺并發(fā)癥,血栓狹窄感染心衰肢體末端缺血動脈瘤或假性動脈瘤靜脈曲張正中神經損傷出血及血腫

7、內瘺破損,術后出血及血腫,出血原因：吻合口、分支、穿刺 ？ 止血藥物的應用 加壓包扎或壓迫止血,血栓形成,血壓太低 流量不足 血容量不足 靜脈游離段膨脹 梗阻 手術操作：吻合口鎖緊 動脈血栓多因動脈有改變 靜脈血栓多因血流改變,假性動脈瘤形成的原因,靜脈分支 動脈直接穿刺 吻合口出血（罕見）處理： 摘除動脈瘺 結扎兩端抽出血液加壓包扎 不處理，穿刺,瘤樣擴張,腫脹手綜合征,中心靜脈置

8、管,一、臨時性中心靜脈置管 頸內靜脈 股靜脈 鎖骨下靜脈（易致靜脈狹窄，同側內瘺時會出現腫脹手綜合癥） 頸外靜脈（單腔管置入，回路另找）二、長期性中心靜脈置管 頸內靜脈不推薦：股靜脈 鎖骨下靜脈 頸外靜脈（切開置管）,兩種臨時管的差異,中心靜脈長期管與內瘺比較,優(yōu)點：1、中心

9、靜脈長期管置入相對容易2、使用方便、即插即用3、血流量與內瘺相當對于無法建立內瘺的患者不失為較好通路缺點：1、感染率高，可危及生命2、血栓及生物膜形成率高致流量下降3、導管及血流刺激血管內膜致深靜脈狹窄4、再循環(huán)率較內瘺高（8%）,臨時表淺動脈直穿,肱動脈（少用）橈動脈（最常用）足背動脈,橈動脈直穿,不做首選因并發(fā)癥： 假性動脈瘤 腕管綜合征 *少數可形成穿刺后動靜脈瘺，但流量不足不能作為內瘺