血管通路建立的標準操作規(guī)程

1、衛(wèi)生部2010血液凈化標準操作規(guī)程全國培訓中華醫(yī)學會中華腎臟病學會,規(guī)范血液凈化治療開展血液凈化登記,血管通路建立的標準操作規(guī)程,前言,血液凈化通路的分類,臨時性血管通路,血管通路質(zhì)量評估,長期性血管通路,1,2,3,,,,4,,5,,疑難患者的血管通路,前言1-重要性,重要嗎？,病人,護士,透析質(zhì)量,經(jīng)費開支,能否治療,前言2-誰來完成任務？,外科,,普通外科,,,,泌尿外科,骨外科、顯微外科,血管外科,器官移植外科,,前言3-

2、誰來完成任務？,內(nèi)科,,腎內(nèi)科,,血液凈化室,前言,血液凈化通路的分類,臨時性血管通路,疑難患者的血管通路,長期性血管通路,1,2,3,,,,4,,5,,血管通路質(zhì)量評估,血液凈化通路的標準,透析血流量150~500ml/min，自然流量 500~800ml/min,安全,迅速：尤其指臨時性血液通路,盡可能不浪費血管，不引起局部缺血，不加重心負荷,1.,2.,3.,4.,,血液凈化通路的標準,,長期通暢率高，尤指永久性血液通路,盡量不影

3、響病人活動,皮下動靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位,5.,6.,7.,血液凈化通路的分類1,,臨時性血管通路（急診血管通路）,長久性血管通路（慢性血管通路）,腹膜透析通路,1.,2.,3.,血液凈化通路的分類2,,臨時性血管通路,,動靜脈直接穿刺,,中心靜脈留置導管,,動靜脈外瘺,,股靜脈,足背動脈,撓動脈,,股靜脈,鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈,血液凈化通路的分類3,長久性血管通路,,,自身動靜脈內(nèi)瘺,,血管移植,長久性中

4、心靜脈留置導管,,,生物性,非生物性,自體大隱V,臍V,尸體動脈,E-PTF,,,,,前言,血液凈化通路的分類,臨時性血管通路,疑難患者的血管通路,長期性血管通路,1,2,3,,,,4,,5,,血管通路質(zhì)量評估,動靜脈直接穿刺,,,缺點,1. 血腫 2. 血流量不足 3. 血管破壞 4. 疼痛,,,優(yōu)點,1. 迅速2. 簡單,,,1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血鉀,適應癥,長期通路 病人舒

5、適,易于插入 良好的血流條件 扭結(jié) 感染,股靜脈（緊急通路）,鎖骨下靜脈,頸靜脈,易于插入 狹窄扭結(jié),中心靜脈置管,,,股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 保留時間 2周 ? (數(shù)周) 6周 活動受限 受限 不受限 不受限 透析地點 住院 可門

6、診 可門診 技術難度 易 難 中等 并發(fā)癥 輕、少 嚴重、血氣胸、 較輕、血氣胸 靜脈狹窄 感染率 高 低 低 血流量

7、 低 較高 高,,股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較,臨時血管通路置管適應癥,,有透析指證的急性腎損傷,急性藥物或毒物中毒需透析治療,有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上腎功能急性加重,內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者,1.,2.,3.,4.,,內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡,腹透、腎移植患者因病情需要的臨時透析,其他原因需臨時血液凈化治療,5.,6.,7.,術前評估,

8、血管選擇,患者狀況,選擇體位穿刺部位,超聲定位或超聲引導穿刺,手術場所,術者,,,,,,,,臨時性血管通路并發(fā)癥,,誤穿動脈，血腫形成（包括腹膜后）,導管血栓形成，肺梗塞,留置導管相關性感染,氣胸、血胸、空氣栓塞,1.,2.,3.,4.,氣管胸膜損傷,5.,臨時性血管通路并發(fā)癥,,神經(jīng)或胸導管損傷,靜脈狹窄或血栓形成,喉部血腫和喉返神經(jīng)損傷,心律失常,6.,7.,8.,9.,導絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi),10.,穿刺針,導絲,雙腔管,擴

9、皮器,器材及藥物,操作方法——Seldinger技術1. 皮膚消毒2. 局部麻醉 3. 肩部墊枕，仰臥，頭偏向?qū)?cè) 4. 靜脈穿刺5. 插入導引導絲6. 拔出套管針7. 擴張組織（擴張器）8. 插入導管9. 抽出導引導絲10. 動脈血流檢查11. 導管沖洗和加入肝素鎖12. 把導管縫合到皮膚上,,優(yōu)點,,血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少,頸內(nèi)靜

10、脈壓力較低，容易壓迫止血,頸部易于清潔，不易感染，可較長時間保持,并發(fā)癥較少且相對容易處理,,優(yōu)點,,穿刺時對體位要求較高,不夠美觀、影響頭部活動,并發(fā)癥少且容易處理,經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管,解剖特征與穿刺部位,位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方,位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè),位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)頸總動脈前外方,上段,中段,下段,,,頸內(nèi)靜脈,,頸外靜脈,,鎖骨下靜脈,,靜脈角,a. 去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) b.

11、 肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°,操作時體位,,,,,,,前路法,中路法,后路法,穿刺路徑,,,,頸靜脈導管的長度,頸靜脈,導管末端的位置,頸靜脈 / 鎖骨下靜脈,,,導管易折，且不易固定,易誤穿入股動脈,鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短,并發(fā)癥較少且相對容易處理,,優(yōu)點,,,,操作簡單、安全,適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的病人,肢體活動相對受限,缺點,經(jīng)皮股靜脈置管,操

12、作時患者體位,體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外 展穿刺點：腹股溝韌帶下2~3cm，股動脈 內(nèi)側(cè)0.5~1cm處,經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管,,,并發(fā)癥嚴重,穿刺技術難度較高,并發(fā)癥較少且相對容易處理,,優(yōu)點,,不易感染，可較長時間保持,活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好,缺點,血流量較高,鎖骨下靜脈穿刺路徑,鎖骨下徑路 鎖骨上徑路,鎖骨下靜脈通路,導管的插入點,導管末端,,,,鎖骨下徑路穿刺,鎖骨上徑路穿刺

13、,討 論,1. 患者體位的選擇？2. 感染的預防？3. 鎖骨下靜脈技術難度高，臨床醫(yī)生操作機會少，并發(fā)癥多，腎內(nèi)科是否常規(guī)開展此項目？,前言,血液凈化通路的分類,臨時性血管通路,疑難患者的血管通路,長期性血管通路,1,2,3,,,,4,,5,,血管通路質(zhì)量評估,中心靜脈長期置管適應癥,,肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術多次失敗，且不適合腹膜透析的患者,擬行或已行內(nèi)瘺成形術，但需較長時間成熟（＞6周）的患者,心功能較差不能耐受動靜脈

14、內(nèi)瘺分流的患者,部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過渡，可選擇長期導管作為血管通路,1.,2.,3.,4.,心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預期生命有限的患者,5.,禁忌癥,,置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤,患者不能配合，不能平臥,患者有嚴重出血傾向,患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如,1.,2.,3.,4.,預定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手

15、術史,5.,擬行腎移植手術患者，禁在術側(cè)股靜脈留置長期導管,6.,自體動靜脈內(nèi)瘺定義,自體動靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動靜脈直接吻合，沒有皮膚外露部分，減少了感染機會，血栓形成的發(fā)生率低，每次穿刺后也不需要結(jié)扎血管，成為維持性透析患者最安全，使用時間最長的血管通路,動靜脈內(nèi)瘺的要求,,3、足夠長度，以便于行雙針穿刺,2、血管口徑足夠大，以便穿刺,4、感染和血栓等并發(fā)癥少,1、血流量≧200ml/min,5、有盡可能長的使用壽命,6、局麻下手術簡

16、單迅速,內(nèi)瘺通路的建立時機,,非糖尿病患者Ccr6mg/dl,糖尿病患者Ccr4mg/dl,預計1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者,新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時間最少1個月，最好3－4個月后再開始使用,1.,2.,3.,4.,不準備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應當在開始血液透析前3－6周置入,5.,術前準備及評估 1,1、既往的中心靜脈插管史2、慣用手3、有否使用起搏器4、嚴重的充血性心力衰竭5、周圍動靜脈穿刺插管史6、

17、糖尿病7、抗凝治療和凝血性疾病,術前準備及評估 2,8、影響患者生存期（患腫瘤等疾?。?、血管通路的歷史10、心瓣膜病或置入假體11、接受活體腎移12、接受動脈系統(tǒng)檢查13、Allen試驗的結(jié)果14 、心血管功能評價,適應癥,,慢性腎衰竭需長期行血液透析治療的患者,糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長期單純超濾治療的患者,頑固性心衰，需長期單純超濾治療的患者,腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者,1.,2.,3.,4.,腎移植失功

18、，需行血液透析治療者,5.,禁忌癥,,Allen試驗陽性，尺動脈與橈動脈的交通支閉塞，會導致術后手掌動脈弓缺血，此時用橈動脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌,術區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷,患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向,有心衰、心律失常等基礎心臟病，對內(nèi)瘺短路導致的心臟輸出量增加難以耐受的患者,1.,2.,3.,4.,意識障礙不能配合手術者,5.,血管選擇標準,,靜脈,,靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢,用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈>3m

19、m,靜脈直徑>2.5mm,同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞,,動脈,掌動脈弓血流通暢,動脈直徑>2.0mm,雙側(cè)上肢動脈壓差<2.66kpa,,,頭靜脈,,貴要靜脈,,肘正中靜脈,,前臂正中靜脈,上肢靜脈,上肢動脈,橈動脈,尺動脈,,,供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（動脈系統(tǒng)）,,肱動脈,,橈動脈,,,,,,股動脈分支,尺動脈,摑動脈,脛后動脈,脛前動脈,股深動脈,穿動脈,,,旋股外動脈

20、,旋股內(nèi)動脈,,,供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（靜脈系統(tǒng)）,,,,,,頭靜脈,貴要靜脈,前臂正中靜脈,大隱靜脈及其屬支,小隱靜脈,,,陰部外淺靜脈,腹壁淺靜脈,旋髁淺靜脈,股外側(cè)靜脈,股內(nèi)側(cè)靜脈,,,,原則：先左后右，先遠后近，先下后上，先橈后尺,1. 鼻咽窩：橈動脈----頭靜脈；2. 腕部：橈動脈---頭靜脈、橈動脈---貴要靜脈、尺動脈- --貴要靜脈和尺動脈---頭靜脈；  

21、  3. 前臂正中：橈動脈---頭靜脈、橈動脈---貴要靜脈、尺動脈---貴要靜脈和尺動脈---頭靜脈；,手術部位選擇1,鼻煙壺部優(yōu)點：（1）可穿刺的范圍大，節(jié)省血管；（2）靜脈變異少，橈動脈與頭靜脈位置靠近，易于吻合；（3）血流量適中，對心血管影響??；（4）對手的血供影響小；（5）切口小不影響美觀，不易發(fā)生竊血綜合征；（6）切口腫脹輕， 靜脈充盈好，并發(fā)癥少。,手術部位選擇2,,,靜脈穿刺容易，比較美觀,比腕

22、部內(nèi)瘺提供的血流量大,,缺點,比腕部內(nèi)瘺引起更多的盜血現(xiàn)象,比腕部內(nèi)瘺更容易引起水腫,比腕部手術困難,,優(yōu)點,腕部以上部位,動靜脈內(nèi)瘺,肢體缺血——靜脈竊血綜合征,充血性心力衰竭,血管非血栓性狹窄,出血與滲血,腫脹手綜合征,血栓形成,動脈瘤,感染,,,討論,1.長期置管與永久式靜脈通路的關系及選擇問題？2.長期管使用過程中的護理、維護問題？3.動靜脈內(nèi)瘺制作時機？4.手術部位及血管的選擇？,前言,血液凈化通路的分類,臨時性血

23、管通路,疑難患者的血管通路,長期性血管通路,1,2,3,,,,4,,5,,血管通路質(zhì)量評估,疑難患者血管通路1,首次造瘺最容易成功，同一患者連續(xù)造瘺手術，每次通暢率會連續(xù)下降 Hodges等研究了10年中350例患者的800次血管通路手術，新移植血管搭橋手術失敗最顯著的危險因素是原先有失敗的的內(nèi)瘺手術記錄。隨著失敗次數(shù)增加移植血管失敗率增加。 當雙上肢血管耗竭后---血管通路？,疑難患者血管通

24、路2,反復造瘺失敗的患者患者血管條件性別和年齡因素（老人、兒童、）有合并癥內(nèi)瘺不同部位移植血管永久性導管腋動脈移植血管,疑難患者血管通路3,大腿移植血管 評價：當其他部位失敗后，應用大腿的股動靜脈血管移植作為通路,,,A、影響患者的生活質(zhì)量,B、容易發(fā)生感染和缺血,并發(fā)癥較少且相對容易處理,,優(yōu)點,,A、有大面積厚而不敏感的皮膚,B、便于穿刺和做隧道,缺點,C、血管較大，手術時易暴露,疑難患者血管通路4,大腿

25、移植血管 報道感染的發(fā)病率39% 動脈破裂5% 血栓的發(fā)生率56% 由于感染引起的截肢22% 感染引起的死亡10%,疑難患者血管通路5,大腿移植血管 手術方式： 1、取靜脈作移植血管或人造血管 2、腹股溝處做單個切口暴露股動靜脈 3、分別在動脈和靜脈吻合 4

26、、移植血管形成環(huán)行血管瘺,疑難患者血管通路6,上肢移植血管內(nèi)瘺 1、部位 2、難度根據(jù)具體情況不同 3、如果成功比大腿處的并發(fā)癥少,疑難患者血管通路7,永久性導管 評價： 1、致命的缺點不可避免地發(fā)生感染 2、維持時間短：3月 72% 12月 49% 3、血栓、栓塞

27、 4、穿刺過程復雜,前言,血液凈化通路的分類,臨時性血管通路,疑難患者的血管通路,長期性血管通路,1,2,3,,,,4,,5,,血管通路質(zhì)量評估,血管通路質(zhì)量評估1,美國在1995年3月在4個方面制訂標準：,,血液透析管路,血液透析的充分性,腹膜透析的充分性,ESRD貧血的處理,1.,2.,3.,4.,血管通路質(zhì)量評估2,,血管通路建立前患者的評估,監(jiān)測和維護,感染并發(fā)癥的預防,并發(fā)癥的處理：干預時機及治療最佳方法,1.,2.,3.,

28、4.,醫(yī)護標準的質(zhì)量,5.,血管通路質(zhì)量評估3,永久血管通路的選擇和AV造瘺的優(yōu)先次序 1. 動靜脈內(nèi)瘺 a.腕部原始動靜脈內(nèi)瘺 b.肘部原始動靜脈內(nèi)瘺 2. 移植性內(nèi)瘺 a.合成材料動靜脈移植物 b.移位肱動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺 3

29、. 帶滌綸套隧道中心靜脈插管,血管通路質(zhì)量評估4,理由：,,一旦建立這些瘺管，具有很好的通暢率。,與其他類型的通路相比較并發(fā)癥發(fā)生率低。,與這些瘺管相關的并發(fā)癥發(fā)病率比較低。,隨時間推移功能越來越好。,1.,2.,3.,4.,血管通路質(zhì)量評估5,缺點：,,靜脈有可能不能擴張，血流量不能增加至理想水平,比較長的成熟時間，在制作瘺管后1-4個月才可使用,在某些患者中靜脈穿刺要比移植血管難度大的多,擴張的靜脈在前臂可能很易看出，因此感覺上不大

30、美觀,1.,2.,3.,4.,血管通路質(zhì)量評估6,血管通路的成熟（一）1.當靜脈直徑夠大可以成功行靜脈穿刺時，原始AVF就成熟了，也可以供透析使用，但不要短于一個月。2.下列步驟可以促進內(nèi)瘺成熟： a 造瘺手臂鍛煉可以增加血流。 b 選擇性結(jié)扎靜脈分支。 c 當新做的內(nèi)瘺出現(xiàn)血腫和水腫時，應當?shù)却[脹消退后鍛煉。,血管通路質(zhì)量評估7,通路的成熟（二）3. PTFE透析血管移植物常規(guī)

31、在術后至少14天才能使用，如果腫脹未消退，觸不到移植物的走行，即使14天以后，新做的PTFE透析血管也不做嘗試性穿刺， 最好3-6周后才行穿刺。,血管通路質(zhì)量評估8,通路的成熟（三）4. 如果移植血管放置后，患者手臂抬高腫脹 并不減輕或持續(xù)兩周以上，應當采取靜脈顯象檢查或其他非造影劑研究，評價中心靜脈情況。5. 臨時性插管僅限于使用前插入。,感謝大家參加SOP和透析登記培訓,歡迎參加2010年11月3日-7日在杭州召開的