骨關(guān)節(jié)化膿感染

1、骨關(guān)節(jié)化膿性感染,華西醫(yī)院骨科 段宏,骨與關(guān)節(jié)化膿性感染,化膿性細(xì)菌引起的感染骨的感染、關(guān)節(jié)的感染,第一節(jié) 化膿性骨髓炎,為常見病、是一種化膿性細(xì)菌感染“骨髓炎”為沿用詞，感染涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓,化膿性骨髓炎感染途徑,血源性：細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼 血源性骨髓炎創(chuàng)傷性：創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致細(xì)菌侵入 創(chuàng)傷性骨髓炎直接蔓延：局部軟組織感染的直接蔓延外來性骨髓炎,,急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎創(chuàng)

2、傷性骨髓炎局限性骨膿腫硬化性骨髓炎,一.急性血源性骨髓炎,病因：最常見細(xì)菌為溶血性金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌，嗜血屬流感桿菌，大腸桿菌，產(chǎn)氣莢膜桿菌，肺炎球菌，白色葡萄球菌。致病途徑：血源性播散。原發(fā)病灶常位于皮膚、粘膜原發(fā)性病灶處理不當(dāng)及機(jī)體抵抗力低下好發(fā)部位：兒童常骨干骺端。此處血管彎曲，血流緩慢，細(xì)菌易于停滯、沉積。,病理,基本病理變化為骨質(zhì)的破壞及死骨的形成后期有新生骨，成為骨性包殼。干骺端菌拴停滯，繁殖，阻塞

3、血管發(fā)生骨壞死－充血、滲出、白細(xì)胞浸潤(rùn)等局部炎癥－形成膿腫－進(jìn)一步擴(kuò)散,,膿液的擴(kuò)散途徑,急性骨髓炎膿液的擴(kuò)散途徑,1.沿哈佛氏管至骨膜下－骨膜下膿腫　外1/3密質(zhì)骨壞死2.穿破干骺端骨密質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)過骨小管進(jìn)入骨髓腔3.骨髓腔蔓延－骨髓組織、松質(zhì)骨、內(nèi)2/3密質(zhì)骨壞死4.進(jìn)入關(guān)節(jié)－化膿性關(guān)節(jié)炎,,膿液的擴(kuò)散途徑,,膿腫穿破干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié),,屏障消失 膿腫可直接穿入關(guān)節(jié),死骨的轉(zhuǎn)歸,小塊：吸收、清除、排出；經(jīng)“爬行替代

4、”作用被新骨替代大片：長(zhǎng)期存留體內(nèi)、竇道長(zhǎng)期不愈至慢性期,臨床表現(xiàn),兒童多見 脛骨上端股骨下端 發(fā)病前多有外傷史 不易查出原發(fā)感染灶,,全身癥狀 起病急劇 ，全身癥狀明顯 寒戰(zhàn)高熱，T39°C以上。毒血癥癥狀。 兒童可 煩躁不安 嘔吐驚厥等，重者 昏迷感染性休克。,,局部癥狀: 患區(qū)疼痛 肢體半屈曲

5、位 皮溫增高 有局限性壓痛 局部腫脹不明顯 形成骨膜下膿腫后局部可出現(xiàn)水腫 壓痛更明顯 鄰近關(guān)節(jié) 可有反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液 骨質(zhì)的廣泛破壞后 可發(fā)生病理性骨折,,形成深部膿腫后疼痛可減輕 但局部紅腫熱壓痛更明顯急性骨髓炎自然病程3-4周,臨床檢查,血常規(guī):白細(xì)胞

6、增高 中性白細(xì)胞增高血培養(yǎng):可陽性 應(yīng)用抗生素后陽性率低局部膿腫分層穿刺:可確定診斷X線檢查:早期常無異常CT檢查:可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫MRI檢查:具有早期診斷價(jià)值,,發(fā)病十四天內(nèi)小腿軟組織腫脹 骨質(zhì)無變化,,一個(gè)月左右可出現(xiàn)早期X線表現(xiàn)---層狀骨膜反應(yīng) 干骺端的骨質(zhì)疏松進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)蟲蛀樣骨破壞及大塊死骨等,脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過程,發(fā)病40天 發(fā)病80天

7、 發(fā)病3個(gè)月,診斷,1急驟的高熱與毒血癥2長(zhǎng)骨干骺端持續(xù)劇痛 不愿意活動(dòng)肢體3該部位有明顯的壓痛區(qū)4檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，局部膿腫分層穿刺具有診斷意義，MRI檢查具有早期診斷價(jià)值,病因診斷,目的在于獲得致病菌 指導(dǎo)治療血培養(yǎng) 局部膿腫穿刺液培養(yǎng)血培養(yǎng)需反復(fù)作,鑒別診斷,蜂窩織炎和深部膿腫風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤,蜂窩織炎和深部膿腫,全身癥狀不一樣:急性骨髓炎毒血癥癥狀明顯部位不一樣:急性骨髓炎好發(fā)

8、于干骺端體征不一樣:急性骨髓炎疼痛劇烈 壓痛部位深 表面紅腫不明顯,鑒別診斷,蜂窩織炎和深部膿腫風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤,風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎,均為關(guān)節(jié)疾病 疼痛部位在關(guān)節(jié)淺表關(guān)節(jié)可迅速出現(xiàn)腫脹和積液,骨肉瘤和尤文肉瘤,起病緩慢部位骨干居多早期不影響關(guān)節(jié)功能表面可觸及腫塊必要時(shí)作活組織檢查,治療,目的 中斷骨髓炎向慢性階段演變。,,方法:

9、 1. 全身支持對(duì)癥治療：糾正脫水、維持水電平衡、根據(jù)需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛、退熱藥，必要時(shí)可輸入少量新鮮血液 2.抗生素應(yīng)用：早期大劑量應(yīng)用有效抗生素 體溫下降后需持續(xù)使用2－3周。 3. 手術(shù)治療：局部減壓和引流，在大劑

10、量抗生素不能控制癥狀時(shí)，必須盡早切開，鉆孔引流或開窗減壓 4. 局部固定：早期用持續(xù)皮牽引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折,手術(shù)治療－鉆孔引流及開窗減壓,,傷口處理,閉式灌洗引流：閉合切口、置管沖洗、抗菌素液1500－2000ML／天，共三周。引流管連續(xù)三次培養(yǎng)陰性可拔管。單純閉式引流：膿液不多者可放單根引流管做負(fù)壓吸

11、引、每日可注入少量高濃度抗生素傷口不閉合：傷口充填碘仿沙條、5－10天后作延遲縫合,閉式灌洗引流,,急性血源性骨髓炎,病理：骨質(zhì)的破壞、死骨的形成、新生骨、膿腫擴(kuò)散臨床表現(xiàn)：兒童多見、長(zhǎng)骨干骺、全身癥狀、局部癥狀臨床檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、局部膿腫分層穿刺、X線檢查、CT、MRI檢查診斷：四點(diǎn)加病因診斷鑒別診斷：蜂窩織炎、深部膿腫、風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨肉瘤、尤文肉瘤治療：全身支持治療、抗生素應(yīng)用、鉆孔引流或開窗減壓、局部固

12、定,化膿性脊椎炎,椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染,椎體化膿性骨髓炎,成人腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入途徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散,,起病急、全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱腰背部、頸部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛早期X線檢查無異常，CT與MRI檢查有助于診斷治療以保守治療為主，全身應(yīng)用足量有效抗生素,椎間隙感染,成人多見、腰椎多見病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌

13、多見細(xì)菌侵入途徑：醫(yī)源性感染、血液播散（泌尿道感染）,,金黃色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒癥狀明顯；白色葡萄球菌所致者，病程趨于慢性腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神緊張、恐懼X線早期無改變、CT與MRI對(duì)早期診斷有意義治療以非手術(shù)療法為主,,,二、慢性血源性骨髓炎,由急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變而來。急性炎癥消退后，若有死骨、竇道形成，即為慢性骨髓炎,,由急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變而來急性炎癥消退后，若有死骨、竇道形成，即為慢性骨

14、髓炎,急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩自?急性感染未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎,病理,死骨形成，死骨脫落周圍骨骼致密、硬化外周骨膜不斷形成新骨而成為骨殼，少數(shù)病例整段骨干脫落成為死骨瘢痕形成，竇道經(jīng)久不愈,細(xì)菌學(xué),主要致病菌：金黃色葡萄球菌多為混合感染，混合感染時(shí)可檢查出A型、非A型鏈球菌，綠膿桿菌，變形桿菌，大腸桿菌近年來革蘭氏染色陰性菌引起骨髓炎多見兒童還可有嗜血屬流感菌骨

15、感染,臨床表現(xiàn),急性血源性骨髓炎急性期過后，仍有持續(xù)或間斷低熱、局部的腫痛；竇道經(jīng)久不愈，或時(shí)愈時(shí)發(fā)。竇道開放時(shí)，無全身癥狀；竇道閉合時(shí)，可出現(xiàn)急性化膿性感染的癥狀；骨骺受炎癥刺激或破壞后，肢體可變長(zhǎng)、縮短及畸形；鄰近關(guān)節(jié)受累，可出現(xiàn)強(qiáng)直；竇道口皮膚可出現(xiàn)癌變。,X線表現(xiàn),平片：可見骨質(zhì)增厚、硬化、不規(guī)則的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明顯時(shí)，骨腔、死骨被遮蓋而不能顯示。竇道造影：可了解竇道與骨腔、死骨的關(guān)系。,,,診斷,病史

16、體征X線片,治療,手術(shù)治療為主 原則：清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔手術(shù)指征：死骨形成。死腔，竇道形成手術(shù)禁忌證：1.慢性骨髓炎急性發(fā)作2.大塊死骨形成而包殼未充分形成者,手術(shù)方法,術(shù)前使用抗菌素1.清除病灶2.消滅死腔：蝶形手術(shù)，肌瓣填塞，閉式引流，慶大霉素骨水泥珠鏈填塞和二期植骨3.傷口的閉合,三、局限性骨膿腫四、硬化性骨髓炎五、創(chuàng)傷性骨髓炎,,第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎,為關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染

17、多見于兒童的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)常見致病菌為金黃色葡萄球菌85％左右,細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的途徑,血源性傳播直接蔓延關(guān)節(jié)開放性損傷醫(yī)源性,病理發(fā)展的階段,漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期,臨床表現(xiàn),原發(fā)化膿性病灶表現(xiàn)可輕可重，甚至全無一般都有外傷史,,全身癥狀：起病急驟，全身中毒表現(xiàn)，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39C以上，譫妄、昏迷、驚厥等,,局部癥狀：主要表現(xiàn)為局部的疼痛及功能障礙淺表關(guān)節(jié)（膝、踝）：紅腫熱痛明顯、關(guān)節(jié)處于半屈曲位

18、、以減輕關(guān)節(jié)囊張力，浮髕試驗(yàn)可陽性。深部關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)）：紅腫熱明顯、關(guān)節(jié)常處于屈曲、外旋、外展位。膿液穿破關(guān)節(jié)囊可形成軟組織蜂窩織炎、穿破皮膚可形成瘺管。,輔助檢查,化驗(yàn)血液檢查：周圍血中白細(xì)胞在10*109／L以上，中性粒細(xì)胞增加，血沉加快，寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原菌關(guān)節(jié)穿刺液檢查：鏡檢可見大量膿細(xì)胞、涂片革蘭染色，可見陽性球菌,,X線片早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹陰影，骨骼出現(xiàn)的第一個(gè)征象為骨質(zhì)疏松；以后因關(guān)節(jié)軟骨破壞而出現(xiàn)