影像骨關(guān)節(jié)化膿性感染

1、第九章、骨骼肌肉系統(tǒng),延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系,shenjuan,2014.05.16,,,第八節(jié) 骨關(guān)節(jié)化膿性感染,骨感染的教學(xué)要求,掌握急、慢性化膿性骨髓炎的X線、CT表現(xiàn)及演變過程。掌握骨結(jié)核的X線、CT表現(xiàn)，重點掌握脊椎結(jié)核的影像學(xué)診斷。,定義及包括范圍,化膿性骨髓炎（purulent osteomyelitis）涉及骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥?；撔躁P(guān)節(jié)炎（pyogenic arthritis)涉及關(guān)節(jié)滑膜的化膿性炎

2、癥—化膿性關(guān)節(jié)炎。二者統(tǒng)稱骨關(guān)節(jié)化膿性感染。,概 述,可發(fā)生于任何年齡,多見于2-10歲兒童。金葡菌是最常見致病菌。腸道桿菌、鏈球菌、傷寒桿菌、布氏桿菌偶見。,感染途徑,多數(shù)通過血行播散至骨、骨髓及關(guān)節(jié)滑膜。少數(shù)通過鄰近組織感染擴散，或開放性骨折使細(xì)菌直接侵及骨髓。,一、急性化膿性骨髓炎(acute pyogenic osteomyelitis),致病菌：金黃色葡萄球菌感染途徑：血行感染 附近軟組織或關(guān)節(jié)感染直

3、接侵入 開放性骨折或火器傷進入,病理改變,血行感染，細(xì)菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動脈到達(dá)骨髓腔內(nèi)。停留在血供相對豐富、血流速度相對緩慢干骺端的骨松質(zhì)區(qū)域，形成局限性化膿性炎癥。早期病灶小，充血、滲出及中性粒細(xì)胞浸潤。細(xì)菌毒力弱、人體抵抗力強，感染控制 痊愈。,,病理改變,骨髓腔 整個骨干病灶如蔓延 穿過骨皮質(zhì) 軟組織膿腫 瘺管 鼓膜掀起、血栓性動脈炎 骨質(zhì)血供障礙

4、 骨質(zhì)壞死 死骨 甚至整個骨干壞死 死骨內(nèi)存細(xì)菌，抗生素不易滲入，病變不易 痊愈，病變轉(zhuǎn)為慢性。,,,,,,,,骨膜下膿腫形成,,,,,,,,病理改變,骨髓炎發(fā)病約10天后開始修復(fù)，死骨吸收、新生骨形成。死骨與新生骨相連處吸收最快。松質(zhì)骨吸收形成空腔，纖維組織填充；皮質(zhì)吸收慢。死骨與新生肉芽組織分離，則永久存在。存活的骨外膜、骨內(nèi)膜受炎癥刺激逐漸增生骨化增厚，將死骨包在其內(nèi)并使骨髓腔閉塞形成骨包

5、殼。,病理改變,2歲內(nèi)小兒，骨皮質(zhì)薄易于在骨膜下形成膿腫而減壓。骨膜反應(yīng)快，新生骨形成多，修復(fù)快。骺板的屏障作用，感染一般不會進入關(guān)節(jié)。,病理改變,成人，骨皮質(zhì)厚，病變多位于髓腔內(nèi)。如骨皮質(zhì)被穿透，則病變穿過骨膜，在軟組織內(nèi)形成膿腫，并可形成瘺管。干骺愈合，炎癥易侵入關(guān)節(jié)形成化膿性關(guān)節(jié)炎。,病變好發(fā)部位,可侵犯任何骨好發(fā)于長骨，脛骨、股骨、肱骨、橈骨為著。,化 膿 性 骨 髓 炎 的 蔓 延 途 徑,臨床表現(xiàn),發(fā)病急、高熱、寒戰(zhàn)

6、等明顯中毒癥狀血白細(xì)胞數(shù)明顯增多患肢活動障礙和深部疼痛局部紅腫和壓痛成人表現(xiàn)比兒童輕,比較影像學(xué),X線空間分辨率高，在顯示骨的細(xì)微結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于CT&MRI。 CT的優(yōu)勢是能發(fā)現(xiàn)小的骨質(zhì)破壞和小的死骨。對破壞區(qū)邊緣的骨硬化和骨膜反應(yīng)顯示也較好，有利于診斷，也能很好的顯示急性骨髓炎的軟組織腫脹、積液、骨膜下膿腫和骨髓內(nèi)炎癥。,MRI在軟顯示組織病變方面更為優(yōu)越，能夠顯示早期髓腔充血、水腫和滲出。,比較影像學(xué),影像學(xué)表現(xiàn),Ｘ

7、線/CT表現(xiàn)（10天以內(nèi)）,骨骼無明顯改變，如周圍軟組織顯影良好，則可見軟組織改變。 肌肉間隙模糊或消失軟組織改變 皮下組織與肌肉間的分界模糊 皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密條紋影,,Ｘ線/CT表現(xiàn)（10天后）,骨質(zhì)破壞： 局限性骨質(zhì)疏松(干骺端骨松質(zhì)中) 分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊(髓腔內(nèi))

8、 骨質(zhì)破壞向骨干延伸，范圍擴大，到達(dá)骨干2/3或全骨干 骨皮質(zhì)破壞 骨質(zhì)不規(guī)則破壞、沿骨干延伸 病理性骨折。,,,,,,,,,Ｘ線/CT表現(xiàn),死骨：由于骨膜掀起和血栓動脈炎，使骨皮質(zhì)血供發(fā)生障礙而出現(xiàn)骨質(zhì)壞死，沿骨長軸形成長條形死骨，與周圍骨質(zhì)分界清楚，且密度甚高，亦可見不同程度骨膜增生。,死骨形成,,,死骨與包殼,Ｘ線/CT表現(xiàn),骨膜增生：由于骨膜下膿腫的剌激，骨皮質(zhì)周圍出現(xiàn)骨膜增生，表

9、現(xiàn)為一層密度不高的新生骨與骨干平行，病程越長，則新生骨越明顯。新生骨廣泛則形成包殼。骨膜增生一般同骨的病變范圍一致。破壞區(qū)周圍骨質(zhì)密度增高。,急性化膿性骨髓炎早期,男，6歲。右股部腫痛,發(fā)熱4天。右股骨中上部軟組織腫脹,增粗?？梢姶执缶W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。局部軟組織密度增高,肌間隙模糊。,急性化膿性骨髓炎后期,右側(cè)股骨中下段呈不規(guī)則骨破壞,沿整個股骨廣泛骨膜反應(yīng),股骨中段有透亮區(qū).骨髓腔消失.股骨中段骨包殼形成,下段有大量死骨。,急性化膿性骨髓

10、炎,女,14歲,發(fā)病半月,發(fā)病40天，開窗引流,MRI表現(xiàn),（1）診斷早期骨髓炎優(yōu)于Ｘ線和CT。軟組織腫脹呈長Ｔ1、長Ｔ2信號。增強見膿腫壁強化。（2）骨破壞區(qū)也呈長Ｔ1和長Ｔ2信號，早期與正常骨髓分界不清，待骨破壞形成后，邊界變清楚。（3）死骨及鈣化骨膜呈長Ｔ1和短Ｔ2信號。,,死腔伴骨硬化,急性化 膿 性 骨 髓 炎,左股骨急性化膿性骨髓炎,,（1）左膝側(cè)位：正常（2）矢狀位脂肪抑制FSE T2WI ：髓腔內(nèi)、周圍軟組織彌散斑點

11、狀高信號（彎箭頭），骨膜呈高信息（空箭）（3）矢狀位強化脂肪抑制FSE T1WI ：骨膜（空箭），髓腔及骨骺強化（箭頭），髓腔內(nèi)不強化區(qū)內(nèi)積膿（箭）。,USG表現(xiàn),（1）軟組織增厚，膿腫為無或低回聲。（2）骨膜增厚為強回聲。（3）骨膜下膿腫為低回聲或呈液性暗區(qū)。,診斷與鑒別診斷,臨床表現(xiàn)結(jié)合骨破壞、骨膜增生、死骨和軟組織腫脹，一般不難診斷。應(yīng)注意與骨結(jié)核、骨肉瘤和尤文肉瘤區(qū)別。,二、慢性化膿性骨髓炎(chronic pyogen

12、ic osteomyelitis),病因 大多為急性化膿性骨髓炎未得到及時而充分治療的結(jié)果。,臨床表現(xiàn),時輕時重，慢性遷延不愈。排膿瘺管經(jīng)久不愈或時愈時發(fā)?；紖^(qū)反復(fù)流膿、形成死骨和患肢畸形等。因有骨硬化，常需用過度曝光片或體層攝影才能顯示。,X線：,（1）骨質(zhì)破壞（2）死骨形成（3）骨質(zhì)增生硬化（4）骨膜反應(yīng)與骨包殼（5）軟組織腫脹（6）骨質(zhì)疏松（7）骨干增粗變形,影像學(xué)表現(xiàn),慢性化膿性骨髓炎,女，12歲

13、。右下肢破潰流濃兩年。股骨廣泛溶骨性破壞。局部骨皮質(zhì)增生硬化。廣泛骨膜反應(yīng)及骨包殼形成。股骨兩端均有大塊死骨。,,慢性化膿性骨髓炎,右肱骨廣泛骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)增生及骨膜反應(yīng)， 骨包殼形成。骨增粗變形。,,骨膜反應(yīng)明顯而廣泛, 骨質(zhì)破壞伴增生硬化,AP radiograph of the right humerus demonstrating periosteal new bone formation throughout the hu

14、meral shaft, a bone within bone appearance, and a mixed lucent sclerotic pattern to the proximal humeral shaft. In this case the epiphyses are spared.,,,影像學(xué)表現(xiàn),ＣＴ：表現(xiàn)為與Ｘ線相似。但更易發(fā)現(xiàn)死骨和骨內(nèi)膿腫。,MRI: 骨質(zhì)增生、硬化、死骨和骨膜化骨在T1WI和T2WI均為低

15、信號。肉芽組織和膿液在T1WI上為低或略高信號而在T2WI上均為高信號?？梢院芎蔑@示炎癥組織，膿腫、竇道或瘺管。有助于幫助區(qū)分不典型骨髓炎與腫瘤。,影像學(xué)表現(xiàn),由于抗生素的廣泛應(yīng)用,臨床上典型、嚴(yán)重、長期不愈的慢性骨髓炎已很少見。相反，卻常見多種不典型的X線表現(xiàn)。如感染僅限于骨膜下，則表現(xiàn)為骨膜增生，而無明顯破壞，少數(shù)病例甚至與惡性骨腫瘤或其他骨疾病相似，應(yīng)注意分析鑒別。,慢性骨髓炎的愈合,骨破壞區(qū)修復(fù)，死骨消失，骨質(zhì)增生硬化逐漸吸收

16、，髓腔再通。如骨髓腔硬化不消失，雖經(jīng)長期觀察病變停止，但當(dāng)機體抵抗力降低時仍可突然復(fù)發(fā)。,診斷與鑒別診斷,明確的病史及遺留的急性化膿性骨髓炎的影像學(xué)特點容易診斷。骨皮質(zhì)或骨膜感染引起的局限性不典型骨髓炎應(yīng)與骨樣骨瘤、硬化型骨肉瘤鑒別。骨皮質(zhì)感染的破壞灶在T2WI上呈明顯高信號，而骨樣骨瘤一般為中等信號。,特殊類型的骨髓炎,硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）：少見。特點為僅見骨質(zhì)增生硬化，骨皮質(zhì)增厚，髓腔變窄，基本看不到骨破壞。慢性

17、骨膿腫（Brodie膿腫）：為慢性局限性骨髓炎，多位于干骺端松質(zhì)骨內(nèi)。,三、慢性硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）,病理 病因：常與外傷有關(guān)，挫傷后骨膜下 出血為主要因素。演變：輕度的炎性骨質(zhì)硬化。臨床表現(xiàn) 可有輕度外傷史 患肢局部軟組織腫脹 皮下靜脈曲張,硬化型骨髓炎,骨膜及骨內(nèi)膜增生 皮質(zhì)增厚 髓腔狹窄或消失 骨干增粗 軟

18、組織腫脹,,,,,,Ｘ線/ＣＴ表現(xiàn):,硬化型骨髓炎,脛骨上、中段大范圍骨硬化。骨干變粗，輪廓不規(guī)整。皮質(zhì)與髓質(zhì)界限不清，受累髓腔消失。上干骺端有一圓形破壞區(qū)。,,硬化型骨髓炎,脛骨上、中段大范圍骨硬化。骨干變粗，輪廓不規(guī)整。皮質(zhì)與髓質(zhì)界限不清，受累髓腔消失。上干骺端有一圓形破壞區(qū)。,,,MRI表現(xiàn):病變區(qū)T1WI呈低信號，T2WI呈低或高信號。,硬化型骨髓炎,(1)矢狀位FSE T1WI：硬化區(qū)呈低信號，其內(nèi)有點狀稍高信號(2)矢狀位

19、FSE T2WI：硬化區(qū)內(nèi)點狀高信號(3)冠狀位脂肪抑制T2WI：硬化區(qū)內(nèi)有小膿腔、周圍髓腔水腫及骨膜高信號。,硬化性骨髓炎MRI,四、慢性骨膿腫(Brodie膿腫),慢性骨膿腫又稱Brodie膿腫。它是慢性局限性低毒性化膿性骨感染。,慢性骨膿腫,病因 系慢性局限性骨髓炎。病理演變 化膿菌經(jīng)血管進入骨內(nèi)，局限于松質(zhì)骨的局部，造成圓形或分葉狀破壞區(qū)。,慢性骨膿腫,臨床表現(xiàn) 疼痛局部腫脹好發(fā)部位 大都限于長骨干骺端骨松質(zhì)中。

20、以脛骨上下端和橈骨下端為常見。好發(fā)于長骨干骺端如脛骨上、下端和橈骨下端等。,影像學(xué)表現(xiàn),Ｘ線/ＣＴ表現(xiàn):長骨干骺中心部，圓形、橢圓形骨破壞透亮區(qū)邊緣較整齊周圍繞以骨硬化帶多無骨膜反應(yīng)及死骨也無軟組織腫脹或瘺管。,,,骨膿腫,男，15歲。右小腿腫脹3個月，內(nèi)側(cè)壓痛明顯。右側(cè)脛骨下干骺端局限性3.5cm*2cm橢圓形透亮區(qū)，周邊骨增生硬化。,慢性骨膿腫,女，30歲。右膝腫痛60天。壓痛，浮髕試驗陽性。右股骨下端骨髓腔內(nèi)示一低密

21、度影，邊緣清楚，光滑，周邊骨皮質(zhì)示輕度膨脹。內(nèi)側(cè)可見骨膜反應(yīng)。,,Brodie膿腫MRI,(4)(5)(6) 矢狀位冠狀位FSE T1WI：膿腔及竇道與肌肉相比呈等信號，膿腔壁呈環(huán)形稍高信號(肉芽組織)，周圍硬化呈低信號。(7) 冠狀位脂肪抑制FSE T2WI：膿腔呈明顯高信號，膿腔壁稍高信號，周邊硬化呈低信號。,五、化膿性關(guān)節(jié)炎,化膿性關(guān)節(jié)炎（Pyogenic arthritis）是較為嚴(yán)重的急性關(guān)節(jié)病，常由金黃色葡萄球菌經(jīng)血液到滑膜

22、而發(fā)病，也可因骨髓炎繼發(fā)侵犯關(guān)節(jié)而致。多見于承受體重關(guān)節(jié)，如髖和膝關(guān)節(jié)，常單發(fā)。感染自滑膜開始，引起關(guān)節(jié)軟組織腫脹和關(guān)節(jié)腔積液。,（一）致病菌,多為金黃色葡萄球菌。,（二）感染途徑,致病菌經(jīng)血行、鄰近軟組織炎癥或骨髓炎、外傷而達(dá)關(guān)節(jié)、引起化膿性關(guān)節(jié)炎。,（三）病理,關(guān)節(jié)滑膜水腫、滲液、充血、關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨性關(guān)節(jié)面及其下骨松質(zhì)破壞等。最終愈合，常為骨性強直。,（四）臨床表現(xiàn),(1)多見于嬰幼兒。常單關(guān)節(jié)受累。多侵及承重的大關(guān)節(jié)如膝、髖關(guān)

23、節(jié)等。(2)發(fā)病急，全身高熱，局部紅腫熱痛和關(guān)節(jié)活動受限等。白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。,（五）影像學(xué)表現(xiàn),Ｘ線表現(xiàn)：(1)早期：關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，局部骨質(zhì)疏松。早期因缺乏特異性，懷疑時可行穿刺助診。有利于患者早期診治。(2)急性期：關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬。此時化膿病變極易破壞關(guān)節(jié)囊、韌帶而引起關(guān)節(jié)的半脫位或脫位，以嬰兒和兒童的髖關(guān)節(jié)最常見。,（五）影像學(xué)表現(xiàn),(3)進展期：關(guān)節(jié)間隙迅速對稱性狹窄，骨性關(guān)節(jié)面負(fù)重部分破壞。

24、嚴(yán)重病例骨端破壞，病理性脫位等。構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨骼有明顯骨質(zhì)疏松。在關(guān)節(jié)內(nèi)膿液中蛋白質(zhì)溶解酶的作用下，關(guān)節(jié)軟骨被破壞，即引起關(guān)節(jié)間隙的狹窄。由于肉芽組織的增生并侵及骨端，使關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)發(fā)生破壞，以承受體重的部分出現(xiàn)早和明顯。與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢、骨質(zhì)破壞居關(guān)節(jié)面邊緣不同。嚴(yán)重時可發(fā)生干骺端的骨髓炎。,（五）影像學(xué)表現(xiàn),(4) 愈合期：多骨性強直。愈合期，骨質(zhì)破壞停止進行，而出現(xiàn)修復(fù)。癥變區(qū)骨質(zhì)增生硬化。骨質(zhì)疏松消失。如軟骨與骨質(zhì)破壞不甚明

25、顯，則關(guān)節(jié)間隙可部分保留，并有一部分功能，嚴(yán)重時則形成骨性強直。,（五）影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)：１、顯示復(fù)雜部位關(guān)節(jié)如髖、骶髂、肩關(guān)節(jié)等較好。２、表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔積液及骨破壞等。,（五）影像學(xué)表現(xiàn),MRI表現(xiàn)：１、早期：關(guān)節(jié)滑膜增厚、水腫、滲液呈長Ｔ１和長Ｔ２信號。關(guān)節(jié)間隙增寬。２、進展期：關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨性關(guān)節(jié)面及其下骨松質(zhì)破壞，后者呈長Ｔ１和長Ｔ２信號。３、愈合期：骨性強直使骨端連接，連接區(qū)可呈骨髓

26、信號。,（五）影像學(xué)表現(xiàn),USG：關(guān)節(jié)囊增厚，回聲增強，關(guān)節(jié)間隙增寬，有液性無回聲區(qū)，其內(nèi)漂浮點狀回聲；關(guān)節(jié)面粗糙有缺損。,（六）診斷及鑒別診斷,(1) 根據(jù)起病急，癥狀明顯，早期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)負(fù)重面破壞，晚期骨性強直，一般可確診。(2)本病應(yīng)與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。,化膿性關(guān)節(jié)炎,女，５６歲。左膝關(guān)節(jié)腫痛２０余天。膝關(guān)節(jié)皮溫略高，活動受限。左股骨內(nèi)側(cè)髁骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，邊緣骨質(zhì)增生，并突入關(guān)節(jié)內(nèi)。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄

27、。,化 膿 性 關(guān) 節(jié) 炎,化膿性髖關(guān)節(jié)炎伴軟組織膿腫,CT增強掃描：左髖關(guān)節(jié)囊及膿腫壁（髖后方）明顯強化，積液和膿液不強化。,化膿性關(guān)節(jié)炎CT,(1)CT平掃：右髖關(guān)節(jié)囊增厚，膨隆，關(guān)節(jié)腔內(nèi)為低密度組織(2)CT增強：關(guān)節(jié)囊及囊腔內(nèi)軟組織均勻或不均勻強化。(3)CT骨窗：又稱股骨頭多發(fā)性骨性破環(huán)區(qū)，局部骨皮質(zhì)不聯(lián)續(xù)。,六、化膿性脊椎炎,少見，約占骨髓炎的2-4%。成人、腰椎多見多發(fā)生于椎體,分 類,按部位分為1、脊椎骨髓炎2、

28、椎間盤炎二者不能明確區(qū)分椎體病變?yōu)橹叻Q為脊椎骨髓炎，椎間盤病變?yōu)橹叻Q為椎間盤炎。,臨床表現(xiàn),發(fā)病急驟、癥狀明顯，高熱、惡寒背部劇痛、臥床血中白細(xì)胞數(shù)升高持續(xù)一月全身癥狀減輕如病變在椎管內(nèi)形成膿腫則可引起神經(jīng)根痛或截癱。椎間盤炎可沒有明顯癥狀。疼痛為活動后加劇，休息緩解，扣擊痛,影像學(xué)表現(xiàn),X線表現(xiàn):早期：不明顯進展期：終板下松質(zhì)骨骨質(zhì)破壞，逐漸向椎體中心及椎間盤發(fā)展，相鄰椎體也出現(xiàn)破壞，椎間隙變窄。軟組織膿腫：

29、膿腫范圍小。增生硬化：修復(fù)、破壞病灶周圍增生硬化?？稍谧蹬曰蚯把匦纬晒菢?。,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn):清晰顯示終板骨破壞、軟組織改變清晰顯示病灶周圍硬化增強掃描可清晰顯示膿腫,,,化膿性脊柱炎CT,(1)CT骨窗：椎體類圓形軟組織密度破壞區(qū)，周圍骨硬化。(2）～(5)CT平掃+增強：椎體周圍強化明顯的異常軟組織密度影，并向椎管內(nèi)突出，左側(cè)腰大肌內(nèi)低密度膿腔，增強掃描呈囊壁樣強化，厚度大致均勻，內(nèi)有強化分隔。,影像學(xué)表現(xiàn),MRI表現(xiàn)

30、：顯示病變最敏感，在X線、CT都正常時，即可顯示骨髓水腫炎癥組織及膿腫：T1WI低信號，T2WI高信號增強掃描顯示膿腫更清晰,診斷及鑒別診斷,脊椎骨髓炎發(fā)病急，全身癥狀明顯明顯的骨硬化椎體破壞、椎間盤破壞快骨贅、骨橋形成。需與布氏桿菌脊椎炎、傷寒脊椎炎、脊椎結(jié)核鑒別,小 結(jié),1、骨、關(guān)節(jié)化膿性感染是平時和戰(zhàn)時常見病。應(yīng)抓住發(fā)病急，癥狀明顯和骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)破壞等特征，一般診斷不難。但應(yīng)注意急、慢性化膿性骨髓炎的區(qū)別。急、慢性化