靶向藥物治療與護理

1、,,靶向藥物治療與護理,,腫二 胡亞勤,主要內容,,靶向藥物治療的概念,靶向治療： 根據腫瘤發(fā)生發(fā)展的分子生物學特性，利用腫瘤細胞和正常細胞分子生物學上的差異，使用針對細胞受體、關鍵基因和調控分子為靶點的抗腫瘤治療。,靶向藥物治療的特點,特異性作用于腫瘤細胞，而不作用或很少作用正常細胞。能使藥物濃聚于靶器官、靶組織療效高，毒性小,靶向藥物的分類,根據藥物分子的性質，分為：大分子抗體類藥物：利妥昔單抗、曲妥珠單抗小分子化合

2、物類藥物 單靶點小分子化合物：吉非替尼、厄洛替尼 多靶點小分子化合物： 索拉非尼、 舒尼替尼,,抗-CD20單抗,利妥昔單抗（Rituximab）商品名：美羅華（Mabthera）第1個應用于腫瘤的靶向治療藥物適應證：復發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤的治療。彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤應與標準CHOP 化療（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）8 個周期聯合治療。,,用藥注意

3、事項,治療后最常見的不良反應是輸注相關反應，首先表現為發(fā)熱和寒顫，主要發(fā)生在第一次滴注時，通常在2個小時內。其他隨后的癥狀包括惡心，蕁麻疹/皮疹，疲勞，頭痛，瘙癢，支氣管痙攣/呼吸困難，舌或喉頭水腫（血管神經性水腫），鼻炎，嘔吐，暫時性低血壓，潮紅，心律失常，腫瘤性疼痛。其次常見的是原有的心臟病，如心絞痛和充血性心力衰竭加重。治療前靜脈給予糖皮質激素預處理開始滴注前30到60分鐘應預先使用止痛劑和抗組胺藥。對中性白細胞數少于1.5

4、x 109/L和/或血小板數少于75 x 109/L的病人，使用該藥要謹慎。在本藥治療期間，應注意定期觀察全血細胞數，包括血小板數 。,適應證：1）適用于HER2過度表達的轉移性乳腺癌；2）單藥物治療已接受過1個或多個化療方案的HER2過度表達的轉移性乳腺癌 ；3）與紫杉醇或者多西他賽聯合，用于未接受過化療的HER2過度表達的轉移性乳腺癌患者。,曲妥珠單抗（Trastuzumab）商品名：赫賽?。℉erceptin）,抗HER

5、2的單克隆抗體,用藥注意事項（1）,,初治療前檢測HER-2是否過度表達。不能使用5%的葡萄糖溶液，因其可使蛋白聚集。使用滅菌注射用水溶解配制本藥，使用時再用生理鹽水稀釋。滅菌注射水中含有苯乙醇作為防腐劑，它對新生兒和3歲以下的兒童有毒性。本品不能用于靜脈注射。,用藥注意事項（2）,,用藥中出現左心功能不全時應停藥。曲妥珠單抗治療相關的充血性心衰可能相當嚴重，特別在與蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺合用時，但大多數治療后癥狀好轉。治療藥

6、物通常包括利尿藥，強心苷類藥和或ACEI類。在10％的患者中可出現急性超敏性反應，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱等的癥候群，抗組胺藥、抗炎藥物及皮質激素類藥物可預防。,適應證： （1）2004年2月26日，美國FDA批準西妥昔單抗與伊立替康聯合應用于EGFR陽性、伊立替康治療失敗或耐藥的復發(fā)或轉移性直腸癌 ，或單藥用于不能耐受化療的結直腸癌。 （2）美國FDA也批準將西妥昔單抗聯合放療作為局部晚期頭頸部鱗癌的一線治療方案。 （3）2007

7、年愛必妥在中國成功上市，用于治療上述兩種疾病。,西妥昔單抗（Cetuximab IMC-C225）商品名：愛必妥（Erbitux）,抗EGFR的單克隆抗體,西妥昔單抗是目前發(fā)現唯一可逆轉化療耐藥的靶向藥物,用藥注意事項,本藥不得靜脈推注，不得振蕩或稀釋。輸液必須使用0.2um或0.22um微孔徑過濾器進行過濾。輸注結束時必須用0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管路此類患者用藥期間應注意避光。最常見的不良反應是痤瘡樣皮疹、疲勞、腹瀉、惡

8、心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱和便秘等。輕至中度皮膚毒性反應無需調整劑量，發(fā)生重度皮膚毒性反應者，應酌情減量。發(fā)生輕至中度輸液反應時，可減慢輸液速度或服用抗組胺藥物，若發(fā)生嚴重的輸液反應需立即停止輸液，靜脈注射腎上腺素、糖皮質激素、抗組胺藥物并給予支氣管擴張劑及輸氧等治療。 在接受愛必妥單藥治療和愛必妥與伊立替康聯合治療的患者中，分別為5%和10%的患者因不良反應退出。,適應證：慢性髓性白血病(CML)急變期、加速期或α-干擾素治療失敗后的慢

9、性期患者。 用于治療不能切除和/或發(fā)生轉移的惡性胃腸道間質腫瘤（GIST）的成人患者。,伊馬替尼（Imatinib Mesylate） 商品名：格列衛(wèi)（Gleevec）,小分子酪氨酸激酶抑制劑,用藥注意事項,,最常見與藥物治療相關的不良事件有輕度惡心（50—60%），嘔吐，腹瀉、肌痛及肌痙攣.大約有1-2%的患者發(fā)生嚴重水潴留，建議定期監(jiān)測體重。水潴留可以加重或導致心衰，對這些患者用本藥要謹慎。開始治療前應檢查肝功

10、能，隨后每月查1次。有肝功損害者慎用本藥。伊馬替尼治療第1個月宜每周查1次全血象，第2個月每2周查1次，以后每2－3個月查1次。胃腸道出血和腫瘤內出血：治療開始階段應監(jiān)測病人的胃腸道癥狀。,適應證： 非小細胞肺癌 東方人、女性、腺癌、不吸煙者療效較好,吉非替尼（Gefitinib，ZD 1839） 商品名：易瑞沙（Irressa）,小分子酪氨酸激酶抑制劑,用藥注意事項,1吉非替尼片250mg/日，空

11、腹或與食物同服，與奧美拉唑等藥物同服可降低療效2.最常見的藥物不良反應為：腹瀉和皮膚反應（＞20%）3.最獨特的藥物不良反應為：間質性肺?。|方人群3-4% ） 癥狀：急性發(fā)作、呼吸困難、伴有咳嗽、低熱、呼吸不適和動脈血氧不飽和。短期發(fā)展嚴重，導致死亡,適應證： 用于兩個或兩個以上化療方案失敗的局部晚期或轉移的非小細胞肺癌的三線治療。 聯合吉西他濱治療進展性胰腺癌。,厄洛替尼（Erlotinib, OSI-774）商品

12、名：特洛凱（Tarceva）,小分子酪氨酸激酶抑制劑,用法用量,,單藥用于非小細胞肺癌的推薦劑量為150mg/日，至少在進食前1小時或進食后2小時服用。持續(xù)用藥直到疾病進展或出現不能耐受的毒性反應。患者出現新的急性發(fā)作或進行性的肺部癥狀，如呼吸困難、咳嗽和發(fā)熱，應暫停治療進行診斷評估。如果確診是間質性肺病，則應停用，并給予適當的治療，如果必須減量，應該每次減少50mg。,用藥注意事項,最常見的不良反應是皮疹和腹瀉，皮疹的中位出現時間

13、是8天，腹瀉中位出現時間為12天?；颊甙l(fā)生中度或重度腹瀉應給予洛哌丁胺治療。部分患者可能需要減量。對嚴重或持續(xù)的腹瀉、惡心、厭食或者嘔吐，患者需停藥并采取適當的治療措施。其他的不良反應有：食欲減低、疲勞、呼吸困難、咳嗽、惡心、感染、嘔吐、口腔炎、瘙癢、皮膚干燥、結膜炎、角膜結膜炎等。,適應證： 與氟尿嘧啶聯合治療轉移性結直腸癌； 與紫杉醇、多西他賽聯合一線治療轉移性乳腺癌； 與含鉑化療方案聯用一線治療不可切除

14、的晚期、轉移性或復發(fā)性 非小細胞肺癌（鱗型除外）； 與干擾素-2α一線治療晚期和/或轉移性腎細胞癌。,貝伐單抗（Bevacizumab）商品名：安維?。ˋvastin）,抗VEGFR的單克隆抗體,用藥注意事項,最嚴重的不良反應為胃腸穿孔/傷口并發(fā)癥、出血、高血壓危象、腎病綜合癥、充血性心力衰竭。如果出現嚴重岀血，需長期停用安維汀。如果出現胃腸道穿孔和傷口開裂，需永久停用安維汀。最常見的不良反應為：無力、疼痛、高血

15、壓、腹瀉、 白細胞減少。貝伐單抗應在術后28天以后使用，且傷口完全愈合。貝伐單抗需用100ml 生理鹽水稀釋，不能用葡萄糖溶解。,內皮抑素（rh-endostatin，YH-16）商品名：恩度（Endostar）,抑制腫瘤血管生成藥物,抑制內皮細胞遷移，從而抑制腫瘤新生血管的生成,對照組,恩度組,用藥注意事項,,在臨床使用時，應注意勿與可能影響本品酸堿度的其它藥物或溶液混合使用。過敏體質或對蛋白類生物制品有過敏史者慎用。心臟不

16、良反應，表現為用藥初期少數患者可出現輕度疲乏、胸悶、心慌，有嚴重心臟病或病史者應慎用，使用過程中應定期進行心電檢測。過敏反應表現為全身斑丘疹，伴瘙癢。此不良反應為可逆，暫停使用藥物后可緩解。,,索拉非尼（Sorafinib，Bay 43-9006）商品名：多吉美（Nexevar）,適應證：臨床用于治療不能手術的晚期腎細胞癌及遠處轉移的原發(fā)肝細胞癌。,多靶點抑制劑,用法用量,口服，以一杯溫開水吞服。推薦服用索拉非尼的劑量為每次0.4

17、g（2×0.2g）、每日兩次，空腹或伴低脂、中脂飲食服用。應持續(xù)治療直至患者不能臨床受益或出現不可耐受的毒性反應。,用藥注意事項（1）,,最常見的不良反應包括皮疹、腹瀉、血壓升高，以及手掌或足底部發(fā)紅、疼痛、腫脹或出現水皰。在索拉非尼治療的前6周內每周檢測一次血壓。注意出血的危險:由于索拉非尼可增加患者出血的風險，因此，同時合用華法林治療的患者應定期進行相關檢查；有活動性出血（如胃腸道出血）傾向的患者應慎用索拉非尼。骨

18、髓抑制（如中性粒細胞減少和血小板減少）：即往進行過骨髓抑制治療（包括放療和化療）的患者在應用索拉非尼時應謹慎。,活動性感染（包括真菌感染或病毒感染）患者在應用索拉非尼前宜先進行相關治療。曾經感染過帶狀皰疹、單純皰疹等皰疹病毒或有其他病毒感染即往史的患者，在進行化療后，其感染有可能復發(fā)。索拉非尼可能誘發(fā)血小板減少，在服用索拉非尼期間，患者不宜進行肌肉注射，患者容易出現出血、碰傷或血腫等情況。對索拉非尼或藥物的非活性成分有嚴重過敏癥狀的

19、患者禁用。,用藥注意事項（2）,常見不良反應過敏反應皮膚反應心血管反應胃腸道反應血液毒性少見不良反應：血栓栓塞、出血、胃腸道穿孔、免疫抑制、肝臟毒性、肺毒性,靶向藥物不良反應,靶向藥物的過敏反應,多見于單克隆抗體類靶向治療藥物常規(guī)首次應用前應給予抗組織胺處理用藥過程中控制滴速減緩給藥或停藥并給予支持治療，可緩解癥狀,多見于作用于EGF的藥物，如易瑞沙、特羅凱、愛必妥皮疹程度與患者預后具有相關性大多數患者出現痤瘡樣的

20、濾泡疹，主要分布于軀干、面部、頸部和頭皮，以用藥15天內在皮脂溢出部位出現為特征表現第2種常見的皮膚毒性是掌、趾處出現有痛感的皸裂和甲溝炎其他還有皮膚瘙癢、皮膚干燥、皮膚顏色改變等,靶向藥物的皮膚反應,痤瘡樣皮疹,皮膚附屬器官損害,皮疹的發(fā)展通常經歷以下階段第0～1周：感覺障礙伴皮膚紅斑和水腫第1～3周：丘疹膿皰性皮疹（即粉刺或痤瘡樣皮疹 ），局部破潰，劇烈瘙癢第3～5周：結痂，瘙癢和皮膚破潰癥狀略減輕第5～8周：紅斑、毛細

21、血管擴張癥皮膚干燥和瘙癢則常出現于軀干及下肢,皮疹的發(fā)展階段,輕度皮疹不干預，或局部使用地塞米松軟膏、甘油洗劑等中度皮疹口服氯雷他定若合并感染，則選擇合適的抗菌素進行治療重度皮疹必要時可予沖擊劑量的甲潑尼龍可減少EGFR抑制劑的用量，若2~4周后不良反應仍未充分緩解，則考慮暫停用藥或中止治療,皮疹的處理,應避免抓撓，穿舒適、柔軟的衣服避免強烈陽光刺激皮膚：建議使用防曬用品 保持皮膚衛(wèi)生，勿接觸堿性和刺激性強的洗漱用

22、品，沐浴后涂抹溫和的潤膚露以預防皮膚干燥EGFR抑制劑治療前1周即使用熱溫水泡足，涂抹潤膚露以預防足部皮疹的發(fā)生積極治療足癬 局部按醫(yī)囑給予止癢藥膏，禁涂刺激性藥物,皮膚不良反應的護理,加強與患者的溝通和交流，用藥前即應告之可能發(fā)生的皮膚不良反應正確解釋皮疹嚴重程度與生存獲益的關系，增強患者正確應對皮膚不良反應的信心指導患者采取正確的預防措施,皮膚不良反應的健康教育,胃腸道反應包括腹瀉、惡心嘔吐、食欲降低，其中最常見的癥狀是腹

23、瀉腹瀉的表現：大便變稀和次數增多腹瀉的分級：一級：每日腹瀉次數10次，或有肉眼血便和需靜脈補液的腹瀉的護理：按醫(yī)囑給予口服止瀉藥物囑患者多吃清淡流質或半流質食物，避免食用可加重腹瀉的食物 幫助患者保持內褲、床單和肛門清潔干燥,胃腸道反應,心血管反應,主要表現為高血壓、左室射血分數（LVEF）下降、心肌缺血/梗塞、QT間期延長處理用藥期間給予心電監(jiān)護至輸液完成后1h發(fā)生輕微反應（心悸、心動過速等）時給予普萘洛爾出現嚴

24、重癥狀時立即停藥并采取搶救措施，床旁應常規(guī)配備吸氧等急救設備和藥品治療前開始給予營養(yǎng)心肌的藥物，如心肌極化液每次治療前或間隔一次進行心肌酶譜、心電圖、超聲心動圖、心功能等檢查,肺臟毒性的護理,臨床表現：發(fā)熱、干咳、喘憋，嚴重者可出現呼吸衰竭胸部CT：雙肺彌漫磨玻璃影，也可表現為條索影用藥前詳細評估患者情況，高齡、有肺部疾患者禁用或慎用嚴格掌握有關藥物的劑量考慮到與放療之間的毒性協(xié)同關系用藥期間密切觀察肺部癥狀和體征，停藥后