高血壓治療學(xué)

1、高血壓病例分析,1998年9月29日至10月1日，第七屆世界衛(wèi)生組織／國際高血壓聯(lián)盟的高血壓大會(huì)在日本召開。在這次會(huì)議上，確定了新的高血壓治療指南，明確了診斷高血壓的新標(biāo)準(zhǔn)，全面提出了高血壓的防治方案。     其定義是：在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓大于、等于140毫米汞柱，舒張壓大于、等于90毫米汞柱；既往有高血壓史，目前正在使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)到上述水平，亦應(yīng)診斷為高血壓。

2、    目前我國已將血壓升高的標(biāo)準(zhǔn)與世界衛(wèi)生組織制訂的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。,臨床表現(xiàn)： ①1/2以上高血壓患者沒有臨床表現(xiàn)。 ②走路時(shí)有如踏棉花感，頸項(xiàng)強(qiáng)直。 ③植物神經(jīng)功能表現(xiàn)：大部分病人在血壓增高的同時(shí)，有頭痛、頭昏、頭脹、耳鳴、眼花、煩悶、乏力、心悸、失眠、記憶力減退、注意力不集中等各種癥狀，癥狀的多少和輕重與血壓升高的程度不一致，經(jīng)過治療血壓恢復(fù)到正常范圍時(shí)，癥狀也不一定完全消失，部分病人可無

3、任何不適感，僅檢查發(fā)現(xiàn)血壓增高，而部分病人卻在各種癥狀發(fā)生后1-2年才出現(xiàn)血壓增高，這些病人易被誤診為“神經(jīng)衰弱”。,即3次檢查核實(shí)后,1999年修訂,高血壓并發(fā)癥：血壓持續(xù)升高，往往可引起：①冠心病，心膠痛、左心室肥大、擴(kuò)張、進(jìn)而左心衰竭形成高血壓心臟病。②腦血管痙攣、腦梗塞、腦溢血、容易形成半身不遂。③腎小動(dòng)脈硬化、腎功能衰竭，最后形成尿毒癥。④動(dòng)脈硬化引起眼底出血，容易造成失明。高血壓分期：高血壓可根據(jù)病變的程度分為一、二、

4、三期。一期：血壓達(dá)到確診高血壓的水平，臨床上無心、腦、腎、眼并發(fā)癥的表現(xiàn)者。二期：血壓達(dá)到確診高血壓的水平，并有下列一項(xiàng)者①左心室肥大；②眼底檢查見有眼底動(dòng)脈狹窄；③蛋白尿或血漿肌酐濃度輕度升高。三期：血壓達(dá)到確診高血壓的水平，并有下列一項(xiàng)者①腦出血或高血壓腦病②左心室衰竭③腎功能衰竭④眼底出血。,病因：①遺傳和基因因素 有家族遺傳史②環(huán)境因素 1）目前認(rèn)為，強(qiáng)烈的、長期的、反復(fù)的外界環(huán)境刺激作用于某些神經(jīng)系統(tǒng)比較衰弱

5、或敏感神經(jīng)類型的人，引起其長期持續(xù)的精神緊張、情緒波動(dòng)、導(dǎo)致大腦皮層的功能失調(diào)，經(jīng)過系列發(fā)展，最后引發(fā)高血壓。2）血液粘稠度增高，血管雜質(zhì)多，高脂肪、高膽固醇，引起血流阻力增大，引發(fā)高血壓。3）高鹽飲食。4）其它：吸煙、飲酒、低鈣、低鉀、低鎂等。 近年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，中國心腦血管疾病發(fā)病率逐年上升，據(jù)1959、1979、1991、2001年4次人群高血壓調(diào)查，近10年中，男性高血壓患病率

6、已由20.2％增長到28.6％，女性由19.1％增長到25.8％，心腦血管疾病死亡率已占總死亡率的40％，預(yù)測到2020年，這一比例會(huì)更高。雖然高血壓是一個(gè)獨(dú)立的疾病，但主要危險(xiǎn)是能引起心、腦、腎及血管病變而致死、致殘，由于高血壓出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才會(huì)產(chǎn)生癥狀，常被稱之為“沉默的殺手”,發(fā)病機(jī)制,1交感神經(jīng)活性亢進(jìn)2腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活3腎臟儲(chǔ)流過多鈉鹽4血管重建5內(nèi)皮細(xì)胞功能受損6胰島素抵抗,理想的降壓目標(biāo)  

7、   所有高血壓患者的血壓均應(yīng)降至＜140／90毫米汞柱，≤138／83毫米汞柱更為理想。輕度患者以控制在120／80毫米汞柱為好。中青年應(yīng)降至＜130／85毫米汞柱，老年患者以控制在＜140／90毫米汞柱為宜，單純收縮壓高者亦應(yīng)將收縮壓控制在140毫米汞柱以下。若合并糖尿病或心、腦、腎等臟器損害時(shí)，應(yīng)盡量將血壓降至＜130／85毫米汞柱或達(dá)到理想水平。,注意    降壓要平穩(wěn)，藥物開始用小劑量

8、，逐漸遞增，直至血壓能控制在正常范圍內(nèi)。忌突然換藥或忽服忽停，否則因血壓大幅度波動(dòng)易導(dǎo)致意外。故有人建議，對老年收縮期高血壓患者，初始降壓目標(biāo)可將收縮壓高于180毫米汞柱者降至160毫米汞柱以下，收縮壓在160～179毫米汞柱之間者使之降低20毫米汞柱。平時(shí)，高血壓患者要堅(jiān)持科學(xué)合理的生活方式，適量的運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，保持心理平衡。,(3)對各類降壓藥物的評價(jià)    ●利尿劑:利尿劑是最有價(jià)值的

9、抗高血壓藥物之一,但其風(fēng)險(xiǎn)/效益比呈劑量依賴性,利尿劑的許多副作用如低鉀,糖耐量降低,室性早搏,脂質(zhì)異常和陽萎多見于大劑量。通常使用小劑量如雙氫克尿噻12.5 mg qd或更低,從而減少不良反應(yīng)而仍然保持療效。利尿劑適用于治療老年收縮期高血壓和黑人患者。    ●β阻滯劑:β阻滯劑是一類安全價(jià)廉而有效的藥物,可做為單一藥物治療或與利尿劑,二氫吡啶類鈣拮抗劑和α阻滯劑聯(lián)合使用

10、。對一些心衰患者,可從極小劑量開始,根據(jù)心功能情況，逐漸調(diào)整劑量,可能是有益處的。對于呼吸道阻塞性疾病和周圍血管疾病的患者應(yīng)避免使用該藥。,●ACE抑制劑:用于心力衰竭患者,能降低心衰患者病殘率和死亡率。還能有效地延緩Ⅱ型糖尿病患者,特別是伴有蛋白尿的患者腎臟損害進(jìn)展。主要不良反應(yīng)是干咳?！疋}拮抗劑:最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效鈣拮抗劑。在老年收縮期高血壓患者有預(yù)防中風(fēng)的收益(我國Syst-China試驗(yàn)及STONE研究均證實(shí)

11、鈣拮抗劑可減少中風(fēng)的危險(xiǎn)性,其作用大小似乎與利尿劑或β阻滯劑的試驗(yàn)相似)?！裱芫o張素Ⅱ受體拮抗劑：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是最近推出的一類抗高血藥物,它有許多與ACE抑制劑相同的特點(diǎn),但無咳嗽副作用。目前尚無可靠證據(jù)表明它能減少高血壓患者心血管病的危險(xiǎn)性。,●α阻滯劑:α阻滯劑能安全有效地降低血壓,適用于血脂異常和糖耐量異常的患者。主要副作用是體位性低血壓,尤其老年人更易發(fā)生。迄今尚無關(guān)于對高血壓患者心血管疾病危險(xiǎn)性影響的資料。

12、●其他藥物:許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥如利血平,甲基多巴,可樂定,咪唑受體拮抗劑，利美尼定和莫索尼定等,因副作用大,不宜做為一線降壓藥。但甲基多巴在妊娠高血壓治療中的地位已經(jīng)確立。直接血管擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪常引起反射性心動(dòng)過速,頭痛和水鈉儲(chǔ)留，也不適于做為一線藥物。,治療目的在3—6個(gè)月，將血壓控制在目標(biāo)值以下： 中青年患者和合并糖尿病患者的血壓，應(yīng)＜130/85毫米汞柱(17.3/11.3千帕)；老年患者的血壓，應(yīng)＜140

13、/90毫米汞柱(18.7/12千帕)。要達(dá)到這一目的，需要患者與醫(yī)生密切合作，盡可能在反復(fù)就診過程中，找到適合自己的合理治療方案。    在降壓治療過程中應(yīng)遵循4項(xiàng)原則： ①開始治療時(shí)，使用小劑量藥物以減少不良反應(yīng)； ②合理的藥物聯(lián)合，以達(dá)到最大的降壓效果； ③初始治療方案無效，或有明顯不能耐受的不良反應(yīng)，可改用另一種治療方案； ④每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，盡可能使用

14、長效降壓藥（1天1次又持續(xù)24小時(shí)作用的藥物，降壓谷峰比值>50%），以提高治療依從性和減輕血壓波動(dòng)。,推薦以下5種有效的聯(lián)合降壓治療方案1）利尿劑和β阻滯劑；2）利尿劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ拮抗劑；3）二氫吡啶類鈣桔抗劑和β阻滯劑；4）鈣拮抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑；5）α阻滯劑和β阻滯劑。我國自行研制的一些固定劑量復(fù)方降壓制劑，價(jià)格較低，服用方便，有一定的降壓療效，也可用于低危和中危高血壓病患者。,美國制定出新的高血壓

15、診療指南該指南提出了新的高血壓分類概念：高血壓前期。   該指南的主要內(nèi)容為：①50歲以上的人收縮壓>140 mmHg，是比舒張壓更重要的心血管疾病(CVD)危險(xiǎn)因素；②CVD危險(xiǎn)，自血壓115/75 mmHg開始，每增加20/10 mmHg，CVD危險(xiǎn)加倍；55歲時(shí)，血壓正常的人發(fā)生高血壓的終生危險(xiǎn)為90%；③收縮壓120～139 mmHg或舒張壓80～89 mmHg者，應(yīng)考慮為高血壓前期

16、，需要改變生活方式，以預(yù)防CVD；④噻嗪類利尿劑應(yīng)用于大多數(shù)沒有并發(fā)癥的高血壓病人的藥物治療，單獨(dú)或與其他類藥物聯(lián)用。某些高危狀態(tài)是應(yīng)用其他抗高血壓類藥物的適應(yīng)證(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β阻滯劑、鈣通道拮抗劑)；⑤大部分高血壓病人需要2種或2種以上的抗高血壓藥以達(dá)到目標(biāo)血壓(<140/90 mmHg糖尿病或慢性腎臟病病人<130/80 mmHg)；⑥如果血壓高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg，應(yīng)考

17、慮給予2種藥物治療，其中1種通常應(yīng)為噻嗪類利尿劑。,2007ESH/ESC高血壓指南要點(diǎn)解讀1.當(dāng)收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）分屬不同級別時(shí)，以較高的分級為準(zhǔn)，參考總的危險(xiǎn)評估作為藥物治療的依據(jù)。2.舒張壓過低（DBP 為60~70 mmHg）應(yīng)視為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。3.藥物治療的血壓閾值應(yīng)依據(jù)總體心血管危險(xiǎn)水平而定。　　流行病學(xué)研究已證實(shí)，過低的舒張壓對冠心病及老年人是不利的，脈壓（PP）增大及DBP下降提示大動(dòng)脈順應(yīng)

18、性較差，隨之而來的臨床風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。此分類中的修改體現(xiàn)了血壓降低的數(shù)值對臨床預(yù)后的影響，有利于臨床醫(yī)師在降壓過程中對藥物使用的判斷。,心血管危險(xiǎn)評估及分層方面，新指南進(jìn)行了部分修改和更新　　1.代謝綜合征被加入危險(xiǎn)分層，反映了包括血壓升高等一系列危險(xiǎn)因素對心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。　　2.增加了全面評估腎功能的指標(biāo)。將腎小球?yàn)V過率<60 ml/min/1.73m2或肌酐清除率<60 ml/min作為亞臨床靶器官損害的指標(biāo)。循證醫(yī)

19、學(xué)證據(jù)表明，上述兩項(xiàng)指標(biāo)能更準(zhǔn)確地反映腎功能不全時(shí)的心血管風(fēng)險(xiǎn)?！　?. 微量白蛋白尿已成為評估靶器官損害的基本項(xiàng)目之一?！　?. 左室向心性肥厚是心血管危險(xiǎn)顯著增加的重要指標(biāo)。　　5.在血管功能結(jié)構(gòu)評估方面，增加了脈搏波速度(PWV)，將頸-股動(dòng)脈脈搏波速度＞12 m/s及踝臂指數(shù)＜0.9作為亞臨床靶血管損害的指標(biāo)。提出踝臂指數(shù)降低是反映動(dòng)脈粥樣硬化性疾病與總體心血管危險(xiǎn)增加的一項(xiàng)指標(biāo)，而PWV是反映大血管僵硬的早期指標(biāo)，雖可作

20、為額外危險(xiǎn)因素影響預(yù)后，但在臨床應(yīng)用中仍然有限?！　?. 列出了確定高危/極高?；颊叻謱拥囊罁?jù)。,新指南在本節(jié)中的修改更加體現(xiàn)了在臨床靶器官損害中，血管、腎臟損害在高血壓發(fā)生發(fā)展中的作用，提示作為高血壓發(fā)生的啟動(dòng)因子及激活因子，血壓、血糖、血脂對器官損害的產(chǎn)生具有重要的影響，而早期干預(yù)上述危險(xiǎn)因素將會(huì)延緩心、腦、腎疾病的發(fā)生、發(fā)展。本節(jié)中強(qiáng)調(diào)了不僅應(yīng)在干預(yù)前評價(jià)靶器官損害，而且在治療過程中也應(yīng)該評價(jià)。因?yàn)橐延凶C據(jù)顯示，左室肥厚的消退與

21、蛋白尿的減輕可以反映干預(yù)治療的心血管保護(hù)作用。,診斷方面　　新指南強(qiáng)調(diào)在診斷步驟上要進(jìn)行多次血壓測量，而不能只靠一次或偶發(fā)的血壓增高確定，同時(shí)強(qiáng)調(diào)診室血壓、家測血壓及動(dòng)態(tài)血壓測量在高血壓診斷中的重要性。 　　診斷目的：（1）明確患者的血壓水平；（2）明確繼發(fā)性高血壓的病因；（3）評估總體心血管危險(xiǎn)—檢查其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存疾病或同時(shí)存在的臨床情況。 診斷步驟：（1）多次測量血壓；（2）詢問病史；（3

22、）體格檢查；（4）實(shí)驗(yàn)室與儀器檢查。　　心血管危險(xiǎn)評估及分層方面，新指南進(jìn)行了部分修改、更新診斷方面。,治療方面　　1.新指南提出，治療目的仍是最大程度地降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)?！　?.治療血壓靶目標(biāo)：一般普通的高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90 mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。糖尿病和高危/極高危以及伴有其他臨床情況(腦卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿) 患者的血壓則應(yīng)降至130/80 mmHg以下。所采用

23、的措施應(yīng)在出現(xiàn)明顯的心血管損害之前予以降壓治療，此時(shí)降壓達(dá)標(biāo)更容易。指南也明確指出，老年、糖尿病以及存在心血管損害的患者盡管采用聯(lián)合藥物治療，將血壓控制在140 mmHg甚至130 mmHg以下通常很困難，因此對這些患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療很重要。　　3.干預(yù)治療仍包括生活方式及藥物治療兩部分，生活方式的干預(yù)是永恒的主題，藥物治療的選擇在新指南中進(jìn)行了部分的強(qiáng)調(diào)。,強(qiáng)調(diào)一：降壓治療的收益主要來自降壓本身，因此高血壓患者首先是降壓達(dá)標(biāo)?！?/p>

24、　強(qiáng)調(diào)二：首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來使血壓達(dá)到目標(biāo)水平?！　?qiáng)調(diào)三：5類降壓藥物[利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）]均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。盡管如此，仍有證據(jù)支持在許多情況下，某些藥物優(yōu)于另一些藥物。值得注意的是，β受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)用不應(yīng)用于代謝綜合征或有發(fā)展為糖尿病的高?；颊?。　　強(qiáng)調(diào)四：藥物選擇

25、既要考慮患者治療的依從性，也要考慮降壓效果應(yīng)能持續(xù)24小時(shí)。而為了增加依從性，最好使用一天一次給藥且有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。作為固定劑量的復(fù)方制劑由于使用方便, 也有利于提高治療依從性。,強(qiáng)調(diào)五：心血管總危險(xiǎn)為輕、中危的1級高血壓患者起始可予以單藥治療。高血壓2、3級或心血管總危險(xiǎn)為高?；驑O高危的患者應(yīng)首選兩種藥物的低劑量聯(lián)合治療 強(qiáng)調(diào)六：無論選用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)。大部分患者需要服用1種以上的降

26、壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo)。聯(lián)合治療有效且可耐受。 強(qiáng)調(diào)七：對無并發(fā)癥及老年的高血壓患者，應(yīng)逐步降低血壓。對較高危的患者，應(yīng)較迅速的控制血壓，最好起始就應(yīng)該聯(lián)合治療并迅速調(diào)整劑量以使血壓快速達(dá)標(biāo)。,新指南還結(jié)合近年來揭曉的臨床研究新證據(jù)提出了一些新的優(yōu)先選擇適應(yīng)證：(1)左心室肥厚可以首選CCB、ACEI或ARB；(2)無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化患者可首選ACEI或CCB；(3)ARB或ACEI適用于微量蛋白尿或腎功能減退者；(4

27、)患有青光眼的高血壓患者宜選用b受體阻滯劑。,(三)歐洲高血壓指南旗幟鮮明地力挺β受體阻滯劑2007年版歐洲指南再一次強(qiáng)調(diào)了β受體阻滯劑在高血壓治療中的重要地位。一、 β受體阻滯劑是療效確鑿的降壓藥物     β受體阻滯劑自上世紀(jì)60年代用于高血壓治療以來,顯著的降壓效果使其一直廣泛用于臨床。在2002年美國高血壓指南(JNC 7)、2003年歐洲高血壓指南、2004年英國高血壓指南和200

28、5年我國高血壓指南中,都推薦將β受體阻滯劑作為高血壓治療的一線藥物。二、 β受體阻滯劑的一線降壓藥物地位面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn) 然而隨著新藥的不斷涌現(xiàn),β受體阻滯劑也常受到批評和質(zhì)疑。究其原因主要是,早年使用的非心臟選擇性制劑如普萘洛爾對人體糖、脂代謝和性功能等均有不良影響。隨著選擇性β1受體阻滯劑(如美托洛爾和比索洛爾)及兼有α、β受體阻滯作用的制劑(如卡維地洛)等的廣泛應(yīng)用, β受體阻滯劑的不良反應(yīng)發(fā)生率已經(jīng)大大降低。阿替洛爾缺乏心

29、血管保護(hù)作用。,三、歐洲指南力挺β受體阻滯劑1. β受體阻滯劑有肯定的臨床效益    歐洲指南指出,以致死性和非致死性臨床事件為主要終點(diǎn)的大型隨機(jī)試驗(yàn),為評價(jià)降壓藥物效益提供了最有力的證據(jù)。降壓治療適用于絕大部分人群。匯總分析顯示,與安慰劑相比,首選噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或ACEI的治療方案均可降低心血管病的病殘率和死亡率,并且可減少腦卒中和冠心病事件。,在聯(lián)合治療的方案方面，2007年指

30、南已對2003年指南進(jìn)行了修改。新指南不再推薦利尿劑+β受體阻滯劑、β受體阻滯劑+α受體阻滯劑、 ACEI+α受體阻滯劑作為聯(lián)合用藥的首選?！　】傊?，2007年歐洲指南的更新，體現(xiàn)了當(dāng)今高血壓的治療更重視早期靶器官損害的評估及干預(yù)，治療防線前移至預(yù)防心血管疾病的發(fā)生；在高血壓治療過程中，更強(qiáng)調(diào)安全和依從性；倡導(dǎo)在高血壓治療中要全面評估心血管風(fēng)險(xiǎn)，以進(jìn)行針對性治療。,特殊人群的降壓治療    

31、;老年人     歐美國家一般以６５歲為老年的界限。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)于１９８２年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會(huì)議所定而提出的老年界限為＞６０歲。     老人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人有危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需多藥合用。有證據(jù)說明除α受體阻滯劑外的五類主要降壓

32、藥均有益。     大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均已明確，各年齡段（＜８０歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、ＡＣＥＩ等抗高血壓治療。８０歲以上的高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。,冠心病     穩(wěn)定型心絞痛時(shí)首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β受體阻滯劑和ＡＣＥＩ；心肌梗死后患者用ＡＣＥＩ、β受體阻滯劑和

33、醛固酮拮抗劑。心力衰竭     癥狀少者用ＡＣＥＩ和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ＡＣＥＩ、β受體阻滯劑、ＡＲＢ和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。糖尿病     要求將血壓降至１３０／８０ ｍｍＨｇ以下，因此常須聯(lián)合用藥。噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益；ＡＣＥＩ對１型糖尿病、ＡＲＢ對防止２型糖尿病腎損害有

34、益。,慢性腎病     ＡＣＥＩ、ＡＲＢ有利于防止腎病進(jìn)展，重度患者須合用袢利尿劑。腦血管病     有短暫性腦缺血發(fā)作或有腦卒中史（非急性期）者，不論血壓是否增高，進(jìn)行適度的降壓治療能減少卒中的復(fù)發(fā)。妊娠高血壓     治療目的是減少母親的危險(xiǎn)，但必須選擇對胎兒安全的有效藥物，如甲基多巴、拉貝洛爾

35、、鈣拮抗劑及β阻滯劑。,難治性高血壓     應(yīng)用改善生活方式和至少３種藥物治療仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓。應(yīng)將病人轉(zhuǎn)至高血壓?？七M(jìn)行治療。     治療隨訪（圖１）,高血壓病例1男，54歲，發(fā)現(xiàn)高血壓5年，血壓一般在160/100mmHg左右，在各大醫(yī)院看過，排除繼發(fā)性高血壓，反復(fù)試用過很多藥一開始都有效果,但過了

36、1個(gè)月血壓又升高。該病人治療存在什麼問題？請制定一治療方案？,高血壓病例2女，70歲，高血壓20年，近2年來出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣緊，下肢水腫。血壓170/110mmHg，血糖8.2, 血肌酐、尿素氮正常。該病人目前存在的疾?。咳绾螢樗龜M定治療方案？,高血壓病例3 女，30歲，近來出現(xiàn)頭昏，既往無特殊病史，稍胖，心率80次/分，血壓140/90mmHg，生化指標(biāo)正常。為該病人擬定一治療方案？,高血壓病例4

37、男，40歲，高血壓5年，今日突出現(xiàn)頭痛、大汗，心悸、顫抖。血壓180/140mmHg，血糖8.2。該病人目前存在的疾??？如何為他擬定治療方案？,二、繼發(fā)性高血壓病病例分析 （一）腎動(dòng)脈狹窄    病例1，女性，44歲，干部?；颊?7年前（27歲）發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高達(dá)180/110mmHg，曾服多種降壓藥治療，血壓控制不理想。于2003年2月17日入住華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，作雙腎

38、MR：右腎動(dòng)脈起始部線樣狹窄（圖80-2），腎上腺CT平掃與增強(qiáng)：右側(cè)腎上腺腺瘤（圖80-3），行右腎動(dòng)脈成型術(shù)+支架置入術(shù)，術(shù)后血壓下降，繼續(xù)口服“特拉唑嗪、倍他樂克、波依定”降壓，血壓可控制在120／80mmHg左右。2004年3月再次入住我科，為右側(cè)腎上腺腺瘤摘除做術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。查體：BP120/80mmHg，P80次/分。神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。HR80次／分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙

39、下肢無水腫。,診斷與分析： 1．右腎動(dòng)脈狹窄 本例患者27歲發(fā)現(xiàn)高血壓，經(jīng)藥物治療血壓不能控制，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)高腎素活性PRA 1700pmol／（L·h），經(jīng)右腎動(dòng)脈介入治療后，血壓下降，高腎素活性恢復(fù)正常PRA 83．65pmol／（L·h），可以診斷為右腎動(dòng)脈狹窄伴高腎素血癥，腎動(dòng)脈狹窄的原因應(yīng)為腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良。 2．右側(cè)腎上腺腺瘤 腎上腺CT顯示右側(cè)腎上腺體部明顯增大，2003

40、年2月19日檢查血漿兒茶酚胺CA 15．84nmol/L、腎上腺素E 5．41nmol/L、去甲腎上腺素NE10．43nmol／L，應(yīng)診斷為右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。經(jīng)1年口服“特拉噻嗪、倍他樂克、波依定”降壓治療，血壓可控制在120／80mmHg左右，2004年3月15日復(fù)查血漿兒茶酚胺CA 3．38nmol/L、腎上腺素E 0．93nmol/L、去甲腎上腺素NE 2．46nmol／L，腎上腺ECT：雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)未見典型增生和嗜鉻細(xì)胞瘤

41、，故未行后腹腔鏡微創(chuàng)摘除右側(cè)腎上腺。近一年來隨訪病人血壓穩(wěn)定，降壓治療包括特拉唑嗪、信他樂克、波依定。,病例2， 68歲，男性。發(fā)現(xiàn)高血壓20年，長期服用復(fù)方降壓片等藥物，血壓控制在130～150／80～100mmHg，近3個(gè)月自覺頭昏、頭暈，不伴胸悶胸痛，加大降壓藥劑量血壓不能控制，查體：心率68次／分，血壓180／120mmHg，右側(cè)頸部可聞及血管雜音，其左側(cè)可聞及血管雜音，實(shí)驗(yàn)室檢查：RAAS PRA 2400pmo

42、l／（L·h）、Ang Ⅱ88pmol／L、ALD 270pmol／L，腎動(dòng)脈造影顯示左腎動(dòng)脈開口近1／3段狹窄（圖80-5），超聲多普勒檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣斑塊形成，診斷為高血壓病，外周動(dòng)脈粥樣硬化，左腎動(dòng)脈粥樣硬化伴腎動(dòng)脈狹窄。經(jīng)左腎動(dòng)脈介入后血壓下降，口服波依定、代文、立普妥等藥物，血壓控制穩(wěn)定。,（二）原發(fā)性醛固酮增多癥    病例4，男性，36歲，因高血壓伴發(fā)作性乏力、心悸1月于200

43、4年4月13日入院。入院血壓170／110mmHg，血鉀2．52mmol，尿鉀110mmol／24hr，醛固酮鹽水負(fù)荷試驗(yàn)陽性，血漿PRA 150pmol／（L·h），Ang Ⅱ38．27pmol／L，ALD 880pmol／L。腹部CT顯示左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)狀增生突起約5mm（圖80-6）。結(jié)合臨床診斷原發(fā)性醛固酮增多癥，經(jīng)螺內(nèi)酯每日300mg治療后血壓正常，低鉀血癥糾正。經(jīng)過后腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)摘除左側(cè)腎上腺，病理診斷腎上腺皮質(zhì)增生

44、。隨訪1年患者血壓和血鉀正常。,原發(fā)性醛固酮增多癥的再認(rèn)識：過去的診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素，發(fā)病率只占高血壓人群的1％?，F(xiàn)在認(rèn)識到大部分原醛病人無低血鉀，過去的診斷標(biāo)準(zhǔn)大大低估了本病的發(fā)病率。Mosso報(bào)道原醛伴有低血鉀的病人只占16％，近幾年世界各地的流行病學(xué)研究表明，原醛占高血壓人群5％～25％。有一組文獻(xiàn)報(bào)道2140例未選擇的高血壓病人中，原醛占7％（4．9％～9．5％）。血鉀正常原發(fā)性醛固酮增多癥患者的發(fā)現(xiàn)主要

45、依靠血漿醛固酮和腎上腺CT檢查。,（三）腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤    病例5，男性，45歲。因劇烈腹痛、頭痛、大汗、嘔吐1天入院，入院時(shí)血壓高達(dá)240／120mmHg，上廁所站立時(shí)突然暈倒，血壓不能測到，經(jīng)搶救后恢復(fù)。腹部CT顯示右側(cè)腹膜后巨大占位腫塊，密度欠均勻，與周邊關(guān)系分界欠清晰（圖80-7）。血漿兒茶酚胺CA18nmol／L、腎上腺素E 5．4nmol／L、去甲腎上腺素NE 12．6nmol／L。經(jīng)手術(shù)

46、證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤伴液化性壞死。,病例6，男性，38歲。因反復(fù)血壓升高伴頭痛、大汗6月入院，入院時(shí)血壓高達(dá)240／120mmHg，血漿兒茶酚胺CA 10．0nmol／L、腎上腺素E 2．4nmol／L、去甲腎上腺素NE 7．6nmol／L。腹部CT顯示右側(cè)腹膜后巨大占位腫塊，密度欠均勻，與周邊關(guān)系分界欠清晰（圖80-8），131I-間碘芐胍（MIBG）腎上腺ECT顯像顯示右腎上腺瘤（圖80-9）。經(jīng)后腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)摘除右側(cè)腎上腺，病理檢查證

47、實(shí)為腎上腺髓質(zhì)腺瘤——嗜鉻細(xì)胞瘤。,（四）腎上腺髓質(zhì)增生性高血壓 病例7，男，50歲，2005年3月31日住院。發(fā)現(xiàn)高血壓10年，患者10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高時(shí)達(dá)180／120mmHg，服用卡托普利、硝苯地平（心痛定）等藥物，收縮壓波動(dòng)在180～120mmHg之間?；疾∫詠?，無頭痛黑朦，無胸悶胸痛，平時(shí)活動(dòng)不受限，夜間可平臥入睡。體格檢查：T 36．2℃，P 90bpm，R 20bpm，BP 170／120mmHg?？诖?/p>

48、無紫紺，甲狀腺未觸及腫大。心率90bpm，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血生化：血鎂1．34 mmol／L↑，ALT 50U／L↑，HDL-C 0．87mmol／L↓，LDL-C3．46mmol／L↑，LDH 288U／L。    空腹血糖及三餐后血糖：正常范圍；,RAAS：PRA 1918．17pmol／（L·h），Ang Ⅱ 29．83pmol/L，ALD

49、347．06pmol/L CA 4．52nmol／L，E2．39nmol／L，NE2．13nmol／L 心臟彩超示：左室增大，左室順應(yīng)性降低； 雙腎、腎上腺CT示：右側(cè)腎上腺內(nèi)肢改變符合腺瘤表現(xiàn)；左側(cè)腎上腺及內(nèi)肢增生（圖80-10）。 臨床診斷：繼發(fā)性高血壓，右側(cè)腎上腺腺瘤，左側(cè)腎上腺增生。    病例需要作進(jìn)一步的功能影像學(xué)檢查和反復(fù)檢查血漿兒茶酚胺、醛固酮和皮質(zhì)醇，確定腎上腺

50、腺瘤的病因。治療可以選擇后腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)右側(cè)腎上腺摘除，但術(shù)后左側(cè)腎上腺增生仍然可能引起高血壓。,病例8，男，41歲。頭昏、胸悶、心悸20余天?；颊哂?004年11月11日無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、頭痛、胸悶、心悸，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓270／160mmHg，給予常規(guī)降壓藥，血壓控制不穩(wěn)定。到武漢協(xié)和醫(yī)院檢查血漿RAAS PRA 518．17pmol/（L·h），Ang Ⅱ 29．83pmol／L，ALD 247．06pmol/L；

51、血漿CA 5．5nmol/L，E1．8nmol/L，NE3．7nmol／L。腎上腺CT：左側(cè)腎上腺局限性隆起，可疑結(jié)節(jié)樣增生（圖80-11）。131I-MIBG全身ECT和腎上腺ECT斷層顯像顯示：左側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生，功能增強(qiáng)（圖80-12）。診斷：左側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生性高血壓。經(jīng)過后腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)左側(cè)腎上腺摘除，病理診斷腎上腺髓質(zhì)增生。隨訪6個(gè)月血壓正常水平。,病例9，女，53歲，2005年3月30日入院?；颊咭蜓獕荷?年，陣發(fā)性加重1

52、年住院?；颊?年前外院住院期間發(fā)現(xiàn)血壓升高，未行特殊治療，出院后曾間斷服用卡托普利、得高寧等藥物，自訴血壓控制較好。1年前無誘因出現(xiàn)血壓陣發(fā)性升高，最高至200/120mmHg，伴顏面潮紅。不伴頭痛、頭暈、心悸、胸悶、冷汗、肢體無力等癥狀，反復(fù)發(fā)作四次。給予卡托普利、硝苯地平、培跺普利（雅施達(dá)）等藥物治療，患者自述每種降壓藥剛用的一段時(shí)間效果較好，一個(gè)月之后效果就不明顯。為求進(jìn)一步診治，今入華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院?；颊咦允龉烙?jì)父親有高

53、血壓史，母親死于腦血栓，大姐有高血壓。體檢：T37，P64次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，正力體型，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，呼吸音清，心率64次/分，律齊，未聞及雜音，肝脾未及，未聞及臍周血管雜音，雙下肢無水腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。    RAAS檢查、AGRA、肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)無明顯異常。    兒茶酚胺

54、檢查：3月30日CA 6．8nmol/L（3．00±0．91）、E 2．43nmol/L（1.91±0．60）、NE 4．39nmol/L（1．77±0.53）。3月31日CA 2．63nmol/L，E 1．42nmol/L，NE 1．21nmol/L。    超聲心動(dòng)圖示心臟結(jié)構(gòu)形態(tài)及瓣膜活動(dòng)正常。    腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺增生（圖80-

55、13），131I-MIBG全身ECT和腎上腺ECT斷層顯像顯示雙側(cè)腎上腺增生（圖80-14）。,診斷：①高血壓病3級。②雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生性高血壓。    入院后給予波依定5mg qd，達(dá)爽5mg qd，特拉唑嗪2～4mg/d治療，患者仍有血壓波動(dòng)，血壓高時(shí)可達(dá)180/100mmHg。由于雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生，未進(jìn)行腎上腺手術(shù)治療。    腎上腺增生引起繼發(fā)性高血壓可以發(fā)生在

56、正常血壓者，也可以發(fā)生在原發(fā)性高血壓患者。腎上腺髓質(zhì)增生患者的臨床表現(xiàn)類似于嗜細(xì)胞瘤，如果出現(xiàn)陣發(fā)性血壓升高或高血壓病患者血壓出現(xiàn)波動(dòng)，應(yīng)當(dāng)檢查血漿兒茶酚胺，131I-MIBG全身ECT掃描對于診斷嗜鉻細(xì)胞瘤很有價(jià)值，但對診斷腎上腺髓質(zhì)增生敏感性不足。2004年8月武漢協(xié)和醫(yī)院嘗試131I-MIBG全身ECT和腎上腺ECT斷層顯像，清晰準(zhǔn)確顯示腎上腺增生及其功能增強(qiáng)，開創(chuàng)了腎上腺髓質(zhì)增生功能影像學(xué)檢查的新技術(shù)，大大提高了腎上腺髓質(zhì)增生性