高血壓治療中

1、高血壓治療中 的幾張?zhí)幏椒治?高血壓的定義,是以體循環(huán)動脈收縮壓和（或）舒張壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。其中原發(fā)性高血壓占95%以上。高血壓的患病率逐年增加。,血壓水平的定義及分類,類別 收縮壓 (mmhg) 舒張壓(mmhg)理想血壓 ＜120 ＜80 正常血壓 ＜130

2、 ＜85正常高值 130-139 85-891級高血壓 140-159 90-992級高血壓 160-179 100-1093級高血壓 ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 ＜9

3、0,定量預(yù)后的危險分層,其他危險因 血壓（mmhg） 素和病史 1級 2級 3級 (140-159/90-99) (160-179/100-109) ≥180/110無其

4、他危險因素 低危 中危 高危1-2個危險因素 中危 中危 極高危＞3個危險因素 高危 高危 極高危有臨床表現(xiàn)的心 血管及腎臟疾病 極高危

5、 極高危 極高危,,全世界每年約有1500萬人死于動脈粥樣硬化引起的心腦血管病，我國每年死于心腦血管疾病者高達(dá)300多萬。,觸目驚心的數(shù)字,!,高血壓的危害,,●管壁增厚，管 腔狹窄●重要器官損傷●促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展,降低血壓的益處,平均降低百分率卒中發(fā)生率 35–40%心肌梗死

6、 20–25%心衰 50%,,,動脈粥樣硬化是心腦血管疾病最重要的前期病理基礎(chǔ),共同特征,,導(dǎo)致動脈血管結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。血管增厚，使血管出現(xiàn)狹窄，導(dǎo)致血流減少，出現(xiàn)供血障礙。血管變硬，導(dǎo)致血管失去彈性，易于破裂。血管內(nèi)皮表面不穩(wěn)定，易破裂導(dǎo)致局部血液凝固，形成血栓。,動脈粥樣硬化對血管的

7、危害,,腦動脈硬化可引起卒中(中風(fēng))：腦梗塞或腦出血,冠狀動脈硬化可引起冠心?。盒慕g痛、心肌梗塞,腎動脈硬化可引起高血壓和腎功能衰竭,外周疾病肢體供血不足,,,眼底供血不足：眼底出血,,,,動脈粥樣硬化的主要危害,降壓治療的注意事項（1）,降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張在20%左右，使平均動脈壓（MAP）緩慢控制在130mmHg以下。維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動;盡可能避免肌注利血平，以防血壓下降過快

8、導(dǎo)致腦缺血。目前短效降壓藥已逐漸被長效藥物所取代。,降壓治療的注意事項（2）,在降壓的同時，注意心腦腎器官的保護(hù)。慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會發(fā)生腦灌注不足。血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130 mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時，若血壓低于180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。,

9、降壓治療的注意事項（3）,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動導(dǎo)致再出血。對少數(shù)合并低血壓者（排除內(nèi)環(huán)境紊亂、容量不足、測量不準(zhǔn)等因素），可適當(dāng)升壓以保證腦灌注，一般可逐漸升高M(jìn)AP 20mmHg左右即可，藥物一般選用多巴胺、參麥等。,,處方分析,處方1患者男，42歲，農(nóng)民，高血壓10余年，最高220/120 mmHg, 無明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認(rèn)其他病史，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。查體：

10、血壓180/112 mmHg。心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年內(nèi)無明顯動態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，左房（LA）38 mm,室間隔（IVS）13 mm,后壁（PW） 11 mm, 符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi),處方1診斷：高血壓 3級、高危,處方1：卡托普利（國產(chǎn)）25 mg Tid; 雙氫克尿噻 25 mg

11、 Qd, 1周后改為12.5 mg Qd; 硝苯地平緩釋片（國產(chǎn)）10 mg Bid；1周后加用阿司匹林100 mg Qd。,1周時復(fù)測血壓110/70 mmHg，病人有時從平臥突然站立時感覺頭昏不適,處方1：將硝苯地平緩釋片改為5 mg Bid，幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓132/84 mmHg。,處方1：待2周后又將硝苯地平緩釋片恢復(fù)為10 mg Bid，余藥同前，患者

12、無不適癥狀，血壓114/70 mmHg，維持長期治療。1年后將卡托普利改為25 mg Bid, 余藥同前。每天治療費(fèi)用1元左右，血壓2年來一直維持于100-110/60-70 mmHg之間，無任何不適。,處方1分析：（1）因該患者為中年男性、3級高危高血壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險因素，故降壓目標(biāo)應(yīng)該<120/80 mmHg。（2）開始用藥時，曾因不適應(yīng)，一度頭昏不適，待治療一段時間后大多數(shù)病人會逐漸適應(yīng)的，可據(jù)具體情況隨

13、時調(diào)整用藥。（3）目前，ACEI類藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。,處方1分析：（4）因患者年輕、血壓太高、病程長、未規(guī)律用藥，故加硝苯地平緩釋片，以盡快達(dá)標(biāo)、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣“強(qiáng)烈”。（5）該患者達(dá)標(biāo)后，長期維持摸索好的方案，少花錢多獲效益。,處方2患者男性，51歲，外企職員。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓180/120 mmHg，就診時正

14、在服用復(fù)方降壓片2片，一天三次； 血壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范圍；心臟超聲示左心室肥厚:室間隔（IVS）及后壁（PW）均為13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日。,處方2診斷：高血壓 3級、極高危,處方2阿司匹林100 mg 一天一次，纈沙坦80 mg 一天一次, 氫氯噻嗪12.5 mg一天一次，硝苯地平緩釋片10 mg 一天兩次,處方2 2

15、周后血壓平穩(wěn)在130-120/80-70 mmHg 范圍，并隨訪1年至今平穩(wěn)。同時配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運(yùn)動等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-）,感覺及精神狀態(tài)較以前明顯變好。,處方2分析：（1）因該患者為高危病人，故應(yīng)用證據(jù)較多、耐受性較好的纈沙坦，它既屬長效的ARB類藥物、又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，還不影響或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代謝等。（2）加用小劑量氫氯

16、噻嗪以協(xié)同纈沙坦的降壓作用。,處方2分析：（3）因該患者血壓難控制，故合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。（4）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（5）降壓治療達(dá)標(biāo)的同時，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。,處方3患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100 mmHg，就診時正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次； 同時合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段左前降支（LAD）

17、70%節(jié)段性狹窄，左回旋支（LCX）遠(yuǎn)端50%狹窄，運(yùn)動核素心肌顯像正常；就診血壓170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。,診斷：冠心病心絞痛 （勞力+自發(fā)型），高血壓3級、極高危，血脂異常,阿司匹林100 mg 一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美托洛爾25mg一天2次，二硝酸異山梨醇酯15mg一天3

18、次,2周后血壓平穩(wěn)138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）,氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同時改善生活方式。隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均達(dá)標(biāo)。,處方分析(1)：,（1）降血壓時，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級預(yù)防方案，即A：阿司匹林

19、及ACEI /ARB； B：β阻滯劑；C他汀類藥物。（2）一藥多效：β阻滯劑和氨氯地平既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥；而且兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。,處方分析(2)：,（3）ACEI明顯咳嗽時，可用ARB替代之; 氯沙坦同時降低血壓和尿酸，個性化配伍，藝術(shù)用藥。,,合理用藥體會(1),（1）落實指南，把握方向，針對性強(qiáng)，具體的病人具體分析，全面評估血壓變化、合并疾病及

20、其危險因素、用藥情況等，科學(xué)決策、制定出合理的用藥方案，并長期堅持之。,,合理用藥體會(2),（2） 治療程度與病情輕重相匹配，高危強(qiáng)化降壓，如冠心病等危癥，160/100 mmHg，應(yīng)該2藥或多藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索、維持方案。,,合理用藥體會(3),（3）提高達(dá)標(biāo)，若無禁忌，盡量合用小劑量利尿劑（4）24小時血壓平穩(wěn)到理想水平不但血壓達(dá)標(biāo)，而且有效保護(hù)靶器官結(jié)構(gòu)和功能。,,合理用藥體會(4),（5）合理配伍，取長補(bǔ)短，正作