高血糖危象的急診處理

1、高血糖危象的急診處理,,前言,近30年來我國糖尿病患病率顯著升高，特別是最近10年糖尿病流行情況更為嚴(yán)重。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國20歲以上糖尿病患病率約為9.7％，成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，目前可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。約60.0％的糖尿病患者未得到及時(shí)診斷。包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)及高血糖高滲性綜合征(HHS)在內(nèi)的高血糖危象的臨床危害不可忽視，這兩種病癥均可顯著增加腦水腫、永久性神經(jīng)損害和死亡等的風(fēng)險(xiǎn)。以高血糖危

2、象為首發(fā)癥狀而就診者，若診療不及時(shí)則有生命危險(xiǎn)。特別是老年患者以及合并有嚴(yán)重疾病者，病死率仍較高。,前言,高血糖危象 糖尿病酮癥酸中毒 （Diabetic Ketoacidsis DKA） 高血糖高滲性綜合征 （Hyperglycemic Hyperosmolar HHS） 2種致命性的糖尿病急性代謝紊亂,主要內(nèi)容,高血糖危象的流行病學(xué)高血糖危象的發(fā)病機(jī)

3、制高血糖危象的診斷高血糖危象的治療高血糖危象的預(yù)防,高血糖危象的流行病學(xué),英國和瑞典1型糖尿病患者DKA的年發(fā)病率分別為13.6‰例和14.9‰例患者。美國罹患DKA患者的住院率在過去10年內(nèi)上升了30.0％。英國和美國成人DKA病死率低于1.0％，但在老年和嚴(yán)重疾病患者中可高達(dá)5.0％。糖尿病住院患者中約1.0％會并發(fā)HHS，且其病死率高達(dá)10.0％左右，>75歲的老年人為10.0％，>85歲者為35.0％。,

4、高血糖危象的流行病學(xué),我國缺乏全國性的高血糖危象的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。華西醫(yī)院內(nèi)分泌科1996至2005年住院糖尿病患者急性并發(fā)癥(包括DKA、HHS等)的平均發(fā)生率為16.8％，總體呈逐年上升趨勢。因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見，為70.4％，HHS12.2％。,高血糖危象的發(fā)病機(jī)制-誘因,高血糖危象的主要誘因有胰島素治療不當(dāng)和感染；其他誘因包括急性胰腺炎、急性心肌梗死、急性腦血管意外等；誘發(fā)高血糖危象的藥物

5、包括糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、擬交感神經(jīng)藥物及第二代抗精神病藥。因一些疾病而限制水?dāng)z入及臥床，且渴感反應(yīng)的減弱常會引起嚴(yán)重脫水和HHS。,高血糖危象的發(fā)病機(jī)制-誘因,高血糖危象的發(fā)病機(jī)制-病理生理,DKA與HHS的發(fā)病機(jī)制有眾多相似之處(圖1)，即血中胰島素有效作用的減弱，同時(shí)多種反向調(diào)節(jié)激素水平升高(如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、生長激素等)。由于這些激素水平的變化而導(dǎo)致肝腎葡萄糖生成增加、外周組織對葡萄糖的利用降低而導(dǎo)致

6、高血糖，同時(shí)細(xì)胞外液滲透壓發(fā)生了平行變化。,高血糖危象的發(fā)病機(jī)制-病理生理,DKA時(shí)，由于胰島素作用明顯減弱和升糖激素作用增強(qiáng)，共同使脂肪組織分解為游離脂肪酸而入血液循環(huán)，并在肝臟氧化分解產(chǎn)生酮體，包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮，造成酮血癥及代謝性酸中毒。HHS可能由于血漿胰島素相對不足，雖不能使胰島素敏感組織有效利用葡萄糖，卻足能抑制脂肪組織分解，不產(chǎn)生酮體，但目前相關(guān)研究證據(jù)尚不充分。發(fā)生HHS的部分患者并無昏迷，部分患者可伴酮

7、癥。DKA和HHS均能造成尿糖增高引發(fā)滲透性利尿，從而使機(jī)體脫水，失鈉、鉀及其他電解質(zhì)成分。,高血糖危象的發(fā)病機(jī)制-病理生理,,高血糖危象的診斷-病史,1型、甚至2型糖尿病的DKA常呈急性發(fā)病，而HHS發(fā)病緩慢，歷經(jīng)數(shù)日到數(shù)周。1型糖尿病有自發(fā)DKA的傾向，2型糖尿病在一定誘因下也可發(fā)生DKA，其中20.0％-30.0％的患者既往無糖尿病史。在DKA發(fā)病前數(shù)天，糖尿病控制不良的癥狀就已存在，但酮癥酸中毒的代謝改變常在短時(shí)間內(nèi)形成

8、(一般>24 h)，有時(shí)所有癥狀可驟然發(fā)生，無任何先兆。,高血糖危象的診斷-臨床表現(xiàn),多尿、多飲、多食、體重減輕、嘔吐、腹痛(僅DKA)、脫水、虛弱無力、意識模糊，最終昏迷。皮膚彈性差、Kussmaul呼吸(DKA)、心動(dòng)過速、低血壓、精神改變，最終昏迷(更常見于HHS)。HHS還可表現(xiàn)為局灶神經(jīng)癥狀(偏盲和偏癱)及占位性表現(xiàn)(局灶性或廣泛性)。DKA患者常見(>50％)癥狀為惡心、嘔吐和彌漫性腹痛，但HHS患者罕見。

9、對腹痛患者需認(rèn)真分析，腹痛既可是DKA的結(jié)果，也可是DKA的誘因。若脫水和代酸糾正后，腹痛仍不緩解，則需進(jìn)一步檢查。與DKA相比，HHS失水更為嚴(yán)重、神經(jīng)精神癥狀更為突出。盡管感染是DKA和HHS的常見誘因，但由于早期外周血管舒張，患者體溫可正常，甚至低體溫。低體溫是預(yù)后不良的標(biāo)志。,高血糖危象的診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查,血酮：DKA最關(guān)鍵的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血酮值。目前臨床診斷DKA多采用尿酮體檢測，其檢測簡便且靈敏度高，但其主要局限是留取樣本

10、時(shí)有困難，導(dǎo)致延誤診斷，且特異性較差，假陽性率高。尿酮體檢測通常采用半定量的硝普鹽法，此法卻無法檢測出酮體的主要組分，即β-羥丁酸。因此若條件允許，診斷DKA時(shí)應(yīng)采用血酮檢測，若無血酮檢測方法可用時(shí)，尿酮檢測可作為備用。此外，對臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測(如便攜式血酮儀)作為治療監(jiān)測的手段。當(dāng)血酮≥3 mmol／L或尿酮體陽性，血糖>13.9 mmol／L或已知為糖尿病患者，血清HCO3->18 mmol／

11、L和(或)動(dòng)脈血pH值>7.3時(shí)，可診為糖尿病酮癥；而HCO3-<18 mmol／L和(或)動(dòng)脈血pH值<7.3，即可診斷為DKA。如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷。,高血糖危象的診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查,陰離子間隙：DKA是酮酸積聚導(dǎo)致陰離子間隙增加。陰離子間隙=[(Na+)-(Cl- + HCO3-)]。正常的陰離子間隙范圍在7-9 mmol/L，若>10-12 mmol/L表明存在陰離子間隙增加性酸中毒。DKA按

12、照酸中毒的嚴(yán)重程度(血pH值、血HCO3-和血酮)以及是否存在精神癥狀分為輕、中、重度。已經(jīng)報(bào)道有超過1/3的DKA及HHS患者在實(shí)驗(yàn)室檢查和癥狀方面存在明顯重疊現(xiàn)象。如大部分HHS住院患者pH值>7.3，血HCO3->18 mmol/L，但常存在輕度血酮增高的情況。白細(xì)胞計(jì)數(shù)：大多數(shù)高血糖危象患者會發(fā)生白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>25.0×109/L則提示體內(nèi)有感染，須進(jìn)一步檢查。,高血糖危象的診斷-實(shí)驗(yàn)

13、室檢查,血鈉：血鈉水平可低于正常。血鈉下降通常是由于高血糖造成高滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外稀釋所致。若高血糖患者血鈉濃度增加則提示嚴(yán)重水丟失。血清乳糜微粒會干擾血糖和血鈉的測定結(jié)果，因此酮癥酸中毒時(shí)有可能出現(xiàn)假性正常血糖和假性低鈉血癥。血清滲透壓：滲透壓與神智障礙存在正線性關(guān)系。在有效滲透壓不高(≤320 mmol／L)的糖尿病患者中，出現(xiàn)木僵或昏迷狀態(tài)要考慮到引起精神癥狀的其他原因。有效滲透壓計(jì)算方法{2×(【Na+】

14、+【K+】mmol／L)+血糖(mmol／L)}。因其成分自由濾過，其積聚不會引起細(xì)胞內(nèi)容積或滲透壓的改變，尿素氮濃度可忽略不計(jì)。,高血糖危象的診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查,血鉀：胰島素缺乏及酸中毒致血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少，導(dǎo)致高血鉀。因此，若血鉀濃度低于正常，則提示患者機(jī)體內(nèi)的總鉀含量已嚴(yán)重缺乏，對此類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)并積極補(bǔ)鉀治療，因?yàn)殡S著治療的進(jìn)行血鉀會進(jìn)一步下降并可能導(dǎo)致心律失常。血清磷酸鹽：DKA患者血清磷酸鹽水平通常升高，但這并

15、不能反映機(jī)體的狀態(tài)，因胰島素缺乏、分解代謝增強(qiáng)等均可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)。其他：21.0％～79.0％的DKA患者血淀粉酶升高，這可能是非胰源性的，還可能來自腮腺。血脂肪酶測定有助于胰腺炎的鑒別診斷，但DKA的脂肪酶也會升高。,高血糖危象的診斷與鑒別診斷,早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。臨床上對原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(爛蘋果味)、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想

16、到本病的可能。應(yīng)立即檢測末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時(shí)抽血查血糖、血酮(β-羥丁酸)、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅纫钥隙ɑ蚺懦静　?高血糖危象的診斷與鑒別診斷,高血糖危象的診斷與鑒別診斷,高血糖危象的診斷與鑒別診斷,糖尿病酮癥：在DKA發(fā)展過程中當(dāng)患者對酸堿平衡處于代償階段，可僅表現(xiàn)為酮癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血酮≥3 mmol／L或尿酮體陽性，血糖>13.9 mmol／L或已知為糖尿病患者，血清HCO3->18 mmo

17、l／L和(或)動(dòng)脈血pH值>7.3；其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖、高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒；其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。部分患者以DKA為糖尿病首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘因?yàn)橹髟V，有患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。,高血糖危象的治療-治療原則,盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)；降低血糖；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死

18、率。主要治療方法包括：補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿及磷酸鹽治療。,高血糖危象的治療-補(bǔ)液治療,推薦意見： ①第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15-20ml ?kg-1 ?h-1(一般成人1.0-1.5 L)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。 ②若糾正后的血鈉正?；蛏?，則最初以250-500ml／h的速度補(bǔ)充0.45％的氯化鈉溶液，同時(shí)輸入生理鹽水。若糾正后血鈉低于正常，僅輸入生理鹽水。 ③要在第

19、1個(gè)24 h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)(如血壓)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。 ④對有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過程中要監(jiān)測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評估以防止補(bǔ)液過多。 ⑤當(dāng)DKA患者血糖≤11.1 mmol／L，HHS患者血糖≤16.7 mmol／L時(shí)，須補(bǔ)5％葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。,高血糖危象的治療-補(bǔ)液治療,推薦意見：輸

20、液量及速度：第1個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000-5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml。薈萃分析表明，與晶體液比較，并無證據(jù)顯示采用膠體溶液復(fù)蘇會減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。,高血糖危象的治療-胰島素治療,推薦意見：連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U?kg-1 ?h-1，重度DKA患者則以0.1U／kg靜注后以0.1 U?kg-1 ?h-1輸注。若第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足10％，則以0.14 U／kg靜脈輸注后繼續(xù)以先前速度輸注。床

21、旁監(jiān)測患者血糖及血酮，當(dāng)DKA患者血酮的降低速度<0.5 mmol?L-1?h-1，則需增加胰島素的劑量1 U／h，同時(shí)檢查靜脈胰島素注射泵裝置(DKA治療期間不建議經(jīng)皮下胰島素泵注射)，確保裝置正常運(yùn)行。當(dāng)DKA患者血糖達(dá)到11.1 mmoL／L；HHS患者血糖達(dá)到16.7 mmol／L，可減少胰島素輸入量至0.02-0.05 U?kg-1 ?h-1，此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。,高血糖危象的治療-胰島素治療,此后需要調(diào)整胰島

22、素給藥速度及葡萄糖濃度以維持DKA患者血糖處于8.3-11.1 mmol／L，血酮<0.3 mmoL／L； HHS患者血糖處于 13.9-16.7 mmoL／L。治療輕、中度DKA患者時(shí)，可采用皮下注射超短效胰島素類似物或短效胰島素的方法。當(dāng)DKA和HHS緩解，患者可進(jìn)食時(shí)，應(yīng)開始常規(guī)皮下注射胰島素方案。在停止靜脈輸入胰島素前1-2 h進(jìn)行胰島素皮下注射。已確診糖尿病的患者可給予起病前的胰島素治療劑量，未用過胰島素者，起始可

23、給予0.5-0.8 U?kg-1 ?h-1胰島素方案。若患者無法進(jìn)食，推薦持續(xù)靜脈胰島素注射及補(bǔ)液治療。,胰島素治療,靜脈輸注（重癥DKA患者）,靜脈輸注（DKA和HHS）,0.1U/kg胰島素靜推,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注,若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達(dá)到11.1mmol/L時(shí)，靜脈常規(guī)胰

24、島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解,DKA,血糖達(dá)到16.7mmol/L時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒,HHS,若血酮降低速度<0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h,,高血糖危象的治療,高血糖危象的治療-胰島素治療,DKA緩解標(biāo)準(zhǔn)包括：血糖7.3，陰離子間隙≤12 mmoL／L

25、。不可完全依靠監(jiān)測尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時(shí)仍可持續(xù)存在。HHS緩解的標(biāo)準(zhǔn)還包括：滲透壓（285-295 mmol／L）及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常。,推薦意見：為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀＜5.2 mmol/L時(shí)，并有足夠尿量（＞50ml/h）的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。一般在每1L輸入溶液中加KCl 1.5-3.0g，以保證血鉀在正常水平。發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。,高血糖危象的治療-補(bǔ)鉀

26、治療,推薦意見：pH7.0。此后，靜脈血pH應(yīng)該每2小時(shí)測定一次，直到pH維持在7.0以上。并且如果需要，治療應(yīng)該每2h重復(fù)進(jìn)行一次。pH≥6.9的患者無需進(jìn)行碳酸氫鹽治療。,高血糖危象的治療-補(bǔ)堿治療,推薦意見：大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L者可以補(bǔ)充磷酸鹽。如需要，可以將磷酸鉀4.2-6.4g 加入輸液中。鑒于

27、KCl滴注過量可能會導(dǎo)致高氯性酸中毒，建議給予KCl(占2／3)加磷酸鉀(占1／3)的配比方案治療。在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。,高血糖危象的治療-磷酸鹽治療,高血糖危象的治療,高血糖危象的治療-治療監(jiān)測,建議進(jìn)行持續(xù)地實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：前4-6小時(shí)的每小時(shí)血糖及血酮水平，隨后每2-4小時(shí)檢測一次電解質(zhì)和血?dú)夥治觯?小時(shí)檢測BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定。同時(shí)準(zhǔn)確記錄液體攝入及輸出量。,治療監(jiān)測指標(biāo)及療效有效性評估,若血酮≥3 mmol／

28、L，血糖>27mmoL／L且下降速度<3 mmol·L-1·h-1，則須每小時(shí)監(jiān)測1次血酮及血糖。每小時(shí)監(jiān)測1次血酮，如血酮下降速度≥0.5 mmol·L-1·h-1，監(jiān)測持續(xù)到酸中毒緩解后2 d。若血酮下降速度<0.5 mmol·L-1·h-1，應(yīng)增加胰島素的劑量(1 U／h)直至血酮降至正常。若無法監(jiān)測血酮，則監(jiān)測靜脈HCO3-濃度，血漿HCO3-上升

29、速度應(yīng)達(dá)到≥3 mmol·L-1·h-1，若上升速度小于上述目標(biāo)值，應(yīng)增加胰島素的劑量(1 U／h)，直至其濃度上升速度達(dá)到目標(biāo)值。,治療監(jiān)測指標(biāo)及療效有效性評估,當(dāng)DKA患者的血糖≤11.1 mmol／L，HHS患者的血糖≤16.7 mmoL／L時(shí)，須補(bǔ)充5％的葡萄糖并調(diào)整胰島素給藥速度，以維持DKA患者血糖值在8.3-11.1 mmoL／L、 HHS患者13.9-16.7 mmol／L。DKA患者血酮<0

30、.3 mmoL／L。血Na+為135~145 mmol／L。AG 7～9。血K+3.5~4.5 mmoL／L。血漿滲透壓下降的速度應(yīng)≤3 mmol.L-1.h-1，目標(biāo)值為285～295 mmol／L。每4小時(shí)監(jiān)測1次磷酸鹽、鈣及鎂，確保其在正常平。腎功能目標(biāo)值：55～120mmoL／L。,血糖長期控制在允許的范圍內(nèi)日常生活中盡量避免誘發(fā)DKA的因素發(fā)生發(fā)生感染性疾病要及時(shí)處理應(yīng)激情況要妥善控制好血糖不要隨意停用降糖