2014-指南ahf解讀剖析

1、中國(guó)心衰指南解讀2014,AHF的概念和定義,AHF 指心衰癥狀和體征突然發(fā)作或惡化，需要緊急醫(yī)療處置和住院治療的、危及生命的緊急情況 (中國(guó) 2014心衰指南 ；ESC 2012 心衰指南 etc. ) 臨床表現(xiàn)情況AHF 既往HF的惡化，HF-REF 或是 HF-PEFAHF 首次發(fā)作的HF,ZJ,大于65歲患者住院的主要原因。其中約15％～20％為

2、新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，6個(gè)月再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60％,具體的臨床特點(diǎn),急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足和心源性休克的一種臨床綜合征急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的

3、前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征兩者常常共存,注重AHF的病因和誘因,,5,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),,基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)早期表現(xiàn)：疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，心率增加15 ～20次/min；勞力型呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；查體：左心室增大、奔馬律、P2亢進(jìn)、雙肺濕羅音、干鳴音 急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50 次/分

4、；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音心源性休克 低血壓+外周灌注不良+中樞NS表現(xiàn),急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),心源性休克  持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg 以下，且持續(xù)30 分鐘以上 血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≤18mmHg，心臟排血指數(shù) （CI）≤ 2.2L · min-1· m

5、-2（有循環(huán)支持時(shí)） 或1.8L · min-1· m-2（無(wú)循環(huán)支持時(shí)）組織低灌注狀態(tài)     皮膚濕冷、蒼白和紫紺；     尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無(wú)尿；     意識(shí)障礙    &#

6、160;代謝性酸中毒。,7,AHF的基本評(píng)估和監(jiān)測(cè),對(duì)于發(fā)生AHF的患者首先要同時(shí)評(píng)估三個(gè)問(wèn)題是不是？患者是否患有HF？或有其他原因?qū)е碌陌Y狀或體征，如：慢性肺疾病、貧血、腎衰、肺栓塞？急不急？如果患者是HF，是否癥狀來(lái)的突然，而需要緊急處置，如：心律失?；駻CS？重不重？是否危及患者生命的低氧血癥和/或低血壓，導(dǎo)致重要臟器低灌注（心、腦、腎）,急性左心衰竭的臨床評(píng)估,評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確 容量狀態(tài)（水多/水少？）

7、 循環(huán)灌注是否不足 是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥,急性左心衰竭的監(jiān)測(cè),無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)（ Ⅰ類，B級(jí)） 每個(gè)患者均需應(yīng)用床旁監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。密切監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖 等,急性左心衰竭的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),適應(yīng)證：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果的患者，如伴肺水腫（或）心源性休克患者主要方法： 右心導(dǎo)管： ①存在呼吸窘迫或灌注異常，但不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況（Ⅰ類

8、，C級(jí)） ②急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)診療的情況下仍持續(xù)有癥狀，伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注、或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)低下；腎功能進(jìn)行性惡化；需靜脈血管活性藥物維持；考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植（Ⅱa類，C級(jí)）外周動(dòng)脈插管（Ⅱa 類，B 級(jí)）：可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查 肺動(dòng)脈插管（Ⅱa 類，B 級(jí)）：不常規(guī)應(yīng)用,注意事項(xiàng)：二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺

9、動(dòng)脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP 往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對(duì)于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測(cè)定CO 也不可靠插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染等,急性左心衰竭的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),急性左心衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物,BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（Ⅰ類，A級(jí)）排除心衰的切點(diǎn): BNP<100ng/L 或NT-proBNP<300ng/L

10、 注意測(cè)定值與年齡、性別和體質(zhì)量有關(guān)，老年、女性、腎功能不全時(shí)升高，肥胖者降低,（1）急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎 功能不全分層： 50歲的血漿濃度＞900ng/L > 75歲的血漿濃度＞1800ng/L 腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/min）時(shí)應(yīng)＞1200ng/L,急性左心衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物,（2）有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后（Ⅰ類，A級(jí)）

11、NT-proBNP濃度＞5000ng/L提示短期死亡率較高；＞1000ng/L提示長(zhǎng)期死亡率較高（3）灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他因素,急性左心衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物,心肌壞死標(biāo)志物：測(cè)定心臟肌鈣蛋白（cTnT 或cTnI旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時(shí)可升高3～5 倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌

12、細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn 水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后。 （Ⅰ類，A級(jí)）,急性左心衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物,其他生物學(xué)標(biāo)志物：在急性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息（Ⅱb類，A級(jí)）中段心房利鈉肽前體（MR-proANP）分界值為120pmol/L反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo),急性左心衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí),Killip法F

13、orrester臨床程度床旁分級(jí),Killip分級(jí),Forrester法分級(jí),19,臨床癥狀分級(jí),急性心衰的治療,臨床評(píng)估： 基礎(chǔ)心血管疾病 急性心衰發(fā)作的誘因 病情嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后 治療的效果此種評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案,急性心力衰竭的治療,治療目的：改善癥狀，保護(hù)器官，挽救生命治療目標(biāo)：① 糾正缺O(jiān)2 ② 維持BP和組織灌注

14、 ③ 降低PCWP→減輕肺水腫 ④ 增加SV →改善動(dòng)脈供血治療原則： 利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、防治心律失常,ZJ,急性左心衰竭處理流程,,,AHFS治療路線草圖,ADHF的水鹽管理,肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水

15、、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，3至5天后過(guò)渡到出入量大體平衡同時(shí)限制鈉攝入＜2g/d（有爭(zhēng)議）,急性心衰的藥物治療,26,基礎(chǔ)治療： 利尿藥物 擴(kuò)血管類藥物 阿片類藥物如：?jiǎn)岱龋?Ⅱa類，C級(jí)） （伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁用） 正性肌力藥物

16、 洋地黃類（ Ⅱa類，C級(jí)） 非洋地黃類（ Ⅱ類，B/C級(jí)）,利尿劑的應(yīng)用,利尿劑（Ⅰ類，B級(jí)）袢利尿劑：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者常用呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h 不超過(guò)80mg，起初24h 不超過(guò)160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10~20mg靜脈注射。如果平時(shí)使用袢利

17、尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過(guò)每日所用劑量,常用的利尿劑 (ESC 指南),新的利尿劑 – V2受體拮抗劑,托伐普坦：推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀對(duì)心衰伴低鈉血癥的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb類，B級(jí)）。建議起始劑量7.5～15mg/d,題目：評(píng)價(jià)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合托伐普坦片治療心源性水腫（充血性心力衰竭引起的體液潴留）的有效性和安全性的隨

18、機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑平行對(duì)照臨床研究臨床試驗(yàn)方案編號(hào)：156-12-809-01 臨床研究批準(zhǔn)文號(hào)：2012L00655,申辦單位： 浙江大冢制藥有限公司 申辦代理單位： 大冢制藥研發(fā)（北京）有限公司 合同研究組織： 上海日新醫(yī)藥發(fā)展有限公司,主要研究者(PI)： 張健研究顧問(wèn)： 朱文玲,,,體重的變化量(主要評(píng)價(jià)指標(biāo)),31,,,32,,,各時(shí)點(diǎn)體重與基線相比的變化量,33,,,下肢水腫的

19、改善率和消失率,34,,,口服托伐普坦15mg能顯著增加患者的24小時(shí)尿量能有效提升血清Na+濃度，糾正患者的低鈉血癥對(duì)血清K+濃度無(wú)明顯影響在排水利尿過(guò)程中并沒(méi)有對(duì)體內(nèi)電解質(zhì)平衡造成不良影響口服托伐普坦15mg是安全的,34,結(jié) 論,血管擴(kuò)張藥物,,血管活性藥物的應(yīng)用,血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)用指征：     此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。

20、收縮壓>110mmHg 的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓<90mmHg 的患者則禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心,血管活性藥物的應(yīng)用,藥物種類：硝酸酯類（Ⅱa類，B級(jí)）特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者硝普鈉（Ⅱb類，B級(jí)）適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者重組人

21、BNP（Ⅱa類，B級(jí)）推薦用于急性失代償性心力衰竭,ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期、病情尚未穩(wěn)定不宜應(yīng)用 (Ⅱb類，C級(jí))AMI后的心衰可試用（ Ⅱa類，C級(jí)），須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小在急性期病情穩(wěn)定48小時(shí)后逐漸加量 (Ⅰ類，A級(jí)) 療程至少6周，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB,血管活性藥物的應(yīng)用,急性心衰的新藥介紹,正在研究的藥物： 重組人松弛素-2（serelaxin）是一種血管

22、活性肽，可緩解急性心衰患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，對(duì)HF-REF或HF-PEF效果相仿,正性肌力藥物,應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（≤85mmHg）或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng),多巴胺（Ⅱa類，C 級(jí)）：小劑量有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、利尿作用；大劑量有正性肌力和血管收縮作用多巴酚丁胺（Ⅱa類，C 級(jí)）：

23、短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀；連續(xù)靜脈應(yīng)用增加死亡風(fēng)險(xiǎn)磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C 級(jí)）：常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。有增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)左西孟旦（Ⅱa類，B 級(jí)）：是一種鈣增敏劑，可改善急性心衰患者臨床癥狀、改善預(yù)后作用不劣于多巴酚丁胺，可顯著降低BNP水平,正性肌力藥物,左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)： （1）鈣離子增敏作用（為

24、主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管擴(kuò)張作用 – 鉀通道開(kāi)放 特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能,新的正性肌力藥 - 左西孟坦,ZJ,左西孟旦機(jī)制-----Ca2+增敏作用,左西孟旦與Tnc結(jié)合，增加Tnc與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性；促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增強(qiáng)心肌收縮力。,44,左西孟旦-作用機(jī)制,European Heart Journal (2006) 27, 19

25、08–1920,雙重機(jī)制,顯著改善心衰患者血流動(dòng)力學(xué)和緩解臨床癥狀,Ca2+濃度依賴性結(jié)合TnC，增強(qiáng)心肌收縮,,激活血管平滑肌的K+通道，擴(kuò)張組織血管,左西孟旦VS傳統(tǒng)正性肌力藥物,不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,不易導(dǎo)致惡性心律失常,不引起心肌鈣超載和耗氧量增加,不影響心室舒張功能,不增加患者遠(yuǎn)期死亡率,左西孟旦—特點(diǎn),46,,左西孟旦--推薦使用,【半衰期】原藥約為1小時(shí)；活性代謝物長(zhǎng)達(dá)75-80小時(shí)藥物效應(yīng)可持續(xù)一周,【 首劑負(fù)荷】6

26、-12µg/kg，緩慢靜脈推注，時(shí)間 不得小于10min【維持劑量】0.05-0.2µg/kg/min，持續(xù)靜脈滴 注24h,藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),給藥劑量,47,,左西孟旦--禁忌癥,顯著影響心室充盈或/和射血功能的機(jī)械性阻塞性疾病嚴(yán)重的肝、腎（肌酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)速患者有尖端扭

27、轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）病史的患者,48,,左西孟旦--不良反應(yīng),常見(jiàn)不良反應(yīng)： 頭痛、低血壓和室性心動(dòng)過(guò)速 其它不良反應(yīng)： 低鉀血癥、失眠、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏、惡心、便秘、腹瀉、嘔吐、血紅蛋白減少,49,,左西孟旦--使用舉例,以70kg體重為例： 負(fù)荷劑量：10µg/kg 維持劑量：0.1µg/kg/min 24小時(shí)用量：70×10+0.1

28、×70×60×24=10780µg （10.78mg）,規(guī)格：5ml:12.5mg/支，需用5%的葡萄糖水配置。 患者一周期1支左右,急性心衰的藥物治療,收縮血管藥物 如腎上腺素、去甲腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物，仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)抗凝治療 建議用于深

29、靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且無(wú)抗凝治療禁忌證者改善預(yù)后的藥物 HF-REF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無(wú)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的GDMT治療,急性心衰的非藥物治療,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加CO 的治療手段IABP 的適應(yīng)證（Ⅰ類、B 級(jí)）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正伴

30、血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥） 心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫作為左心室輔助裝置（LVAD）或心臟移植前的過(guò)渡治療,急性心衰的機(jī)械通氣,指征： 1. 心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇 2. 合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭方式：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（Ⅱa類，B級(jí)）推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率>20次/分,能配合

31、呼吸機(jī)通氣的患者，但不建議用于收縮壓＜85mmHg的患者。氣道插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)；嚴(yán)重呼吸衰竭者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒，并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者,急性心衰的血液凈化治療,適應(yīng)證：（1）出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用超濾治療（Ⅱa類，B級(jí)）：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗；低鈉血癥（血鈉500umol/L 或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療,急性心衰穩(wěn)定

32、后的后續(xù)處理,病情穩(wěn)定后的監(jiān)測(cè)： 入院后至少第一個(gè)24 小時(shí)要連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律血壓和SaO2，之后也要經(jīng)常監(jiān)測(cè)。至少每天評(píng)估心衰相關(guān)癥狀（如呼吸困難），治療的不良反應(yīng)，以及評(píng)估容量超負(fù)荷相關(guān)癥狀病情穩(wěn)定后治療：無(wú)基礎(chǔ)疾病的急性心衰：在消除誘因后，并不需要心衰的相關(guān)治療，今后應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要及早和積極控制伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰：應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防原有慢性心衰類型：處理方案與慢