2014中國(guó)心衰指南解讀-(東方會(huì))ppt

1、南京醫(yī)科大學(xué)第一附院心內(nèi)科李新立教授,2014中國(guó)心力衰竭（急慢性）指南診治要點(diǎn),主要內(nèi)容,2014中國(guó)心力衰竭指南包括下列4大主題心衰診斷和檢查慢性心衰治療急性心衰治療心衰綜合治療和隨訪管理,首次將急、慢性心衰的內(nèi)容并入心衰指南,3,心力衰竭定義,心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常?心室充盈或射血能力受損,,癥狀: 呼吸困難乏力體征: 肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫,,引起心衰的原發(fā)?。?冠心病 心肌病 風(fēng)濕性心瓣膜

2、 高血壓病,4,心衰的分類—依據(jù)LVEF,5,慢性心衰患者的臨床評(píng)估,判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評(píng)價(jià) 有無(wú)并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度 臨床評(píng)估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)。,5,6,心衰治療評(píng)估,治療效果的評(píng)估 NYHA心功能 6分鐘步行 超聲心動(dòng)圖 BNP/NT-proBNP

3、 生活質(zhì)量,疾病進(jìn)展的評(píng)估 癥狀、治療改變 再住院、死亡預(yù)后的評(píng)定 LVEF、腎功能 低鈉、低血壓 BNP/NT-proBNP,6,心衰患者需要完善的檢查,,,,,,,,常規(guī)檢查—必做,特殊檢查—選擇,8,BNP和NT-pro BNP的新運(yùn)用,診斷和鑒別診斷：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段BNP/NT-proBNP水

4、平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn),8,急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP?100 pg/ml NT-proBNP?300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP?35 pg/ml NT-proBNP?125pg/ml,9,慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物,治療目標(biāo) 改善癥狀: 防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率,*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面, 現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的,推薦

5、藥物治療 ACEI / ARBβ受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑,,,心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）,10,慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV級(jí)）處理流程,,11,實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議,ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與?受體阻斷劑誰(shuí)先誰(shuí)后的問(wèn)題盡早形成“金三角”,避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害,11,兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用,過(guò)去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體

6、潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。,12,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展——限鈉，限水的觀念更新,限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級(jí)患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒(méi)有益處。,一、改善預(yù)

7、后的三種藥物—“金三角” （Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（新型利尿劑-托伐普坦）（I類，C級(jí)）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物,心衰常用藥物,HF-REF的藥物治療,降低SCD,},14,適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (

8、Ⅰ類，A級(jí))。2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮用ACEI來(lái)預(yù)防心衰（Ⅱa類，A級(jí)） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ類，A級(jí)),14,HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,適應(yīng)證（從III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能）所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)) （I類，A級(jí)）。AMI后、LVEF ≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B

9、級(jí)）。,15,HF-REF的治療新進(jìn)展——醛固酮受體拮抗劑,16,HF-REF的藥物治療——利尿劑,首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑,17,新型利尿劑——托伐普坦,作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向,長(zhǎng)期隨訪：

10、安全性佳,Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.,蘇麥卡®可持續(xù)四年提升并維持血鈉在正常范圍，耐受性良好,,19,,,,,EVEREST 長(zhǎng)期: 改善心衰伴低鈉血癥患者的生存率,Subjects with Baseline Sodium < 130 mEq/L (ITT Population),Overall CV Mortality/Morbidity (I

11、TT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14),,,TLV,PLC,p<0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979,,,,,,,,,,Months in Study,0,3,6,9,12,15,18,21,24,,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,,Subjects with Baseline Sodiu

12、m ≥ 130 mEq/L (ITT Population),Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165),,適應(yīng)證（Ⅱa類，B級(jí)）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.125?0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級(jí)不應(yīng)用,2

13、0,HF-REF的藥物治療——地高辛,21,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展,竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征,竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥ 70 次/ 分持續(xù)有癥狀（NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級(jí)）,慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分,,,HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證,LVEF≤35% +

14、(NYHA Ⅲ-Ⅳa),LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常規(guī)起搏指針，預(yù)計(jì)心室起搏?40%（Ⅱa，C),LVEF≤35%+NYHA II級(jí),LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。,23,LVEF≤35%+房顫, 需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達(dá)不到90%以上的雙室起

15、搏，可以考慮消融房室結(jié)。,擴(kuò)大到II級(jí)+嚴(yán)格的限定,24,植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）,適應(yīng)證：二級(jí)預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)，或室性心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 (Ⅰ類，A級(jí))。一級(jí)預(yù)防：①缺血性心臟?。篗I后至少40天，LVEF≤35% NYHA Ⅱ或Ⅲ級(jí)（Ⅰ類，A級(jí)）②非缺血性心肌?。篖VEF≤35%， NYHA Ⅱ或Ⅲ級(jí)（Ⅰ類，B級(jí)）,24,25,射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷

16、標(biāo)準(zhǔn)： 典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF ≥ 45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒張功能障礙。符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫。BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間。,射血分?jǐn)?shù)保留性心衰,主要表現(xiàn),其他考慮因素,26,射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療,積極控制血壓 收縮壓＜130/80mmHg（Ⅰ類，A級(jí)） 優(yōu)選β受體

17、阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類，C級(jí))治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅱa類，C級(jí)） 。,治療是主要針對(duì)癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療,26,27,急性心力衰竭定義及機(jī)制,,心衰癥狀和體征迅速發(fā)生和惡化,急性左心衰：心肌收縮力↓心臟負(fù)荷↑ →心排量↓ 肺循環(huán)壓↑ 周圍循環(huán)阻力↑→急性肺淤血伴組織灌注不足和心原性休克,急

18、性右心衰：右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，引起右心排血量急劇減低,,,28,急性心力衰竭構(gòu)成,急性失代償心衰80%,新發(fā)心衰20%,急性心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病,29,病 因,1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍生期心肌病，藥物致心肌損傷與壞死3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動(dòng)脈瓣或

19、二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭,30,誘因,,心律失常,,ACS,,肺栓塞,,心包填塞,,高血壓危象,,感 染,,主動(dòng)脈夾層,,圍生期心肌病,急性心力衰竭,,,,,,,,,31,急性心衰患者的臨床表現(xiàn),基礎(chǔ)心臟病的表現(xiàn)早期表現(xiàn) 進(jìn)行性呼吸困難、心臟擴(kuò)大、奔馬律、P2亢進(jìn)、肺底濕羅音急性肺水腫心源性休克 低血壓、組織低灌注、低氧血癥酸中毒、血流動(dòng)力學(xué)障礙,32,急性心衰患者的臨床表現(xiàn),基礎(chǔ)心臟病的表

20、現(xiàn)早期表現(xiàn) 進(jìn)行性呼吸困難、心臟擴(kuò)大、奔馬律、P2亢進(jìn)、肺底濕羅音急性肺水腫心源性休克 低血壓、組織低灌注、低氧血癥酸中毒、血流動(dòng)力學(xué)障礙,33,急性心衰患者的臨床評(píng)估,判斷容量狀態(tài)判斷循環(huán)灌注是否不足判斷是否存在心衰的誘因和并發(fā)癥臨床評(píng)估是治療的前提和基礎(chǔ),34,急性心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、血生化檢查高敏C反應(yīng)蛋白生物學(xué)標(biāo)志物BNP NT-proBNP有助于心衰的診斷和鑒別診

21、、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估心肌壞死標(biāo)記物其它生物學(xué)標(biāo)記物 MR-proANP、反映纖維化及腎損害的標(biāo)記物,35,急性心力衰竭診斷流程,36,急性心力衰竭處理—流程,總結(jié)：慢性心衰要點(diǎn)1-2,急行心衰或慢性心衰惡化如Pro-BNP<300pg/ml 或BNP<100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰穩(wěn)定期）如Pro-BNP?125pg/ml 或BNP?35pg/ml：可以排除心衰 2、限鹽及限水：

22、輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水,1、BNP和NT-pro BNP對(duì)心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn),38,總結(jié)：要點(diǎn) 3,3、伴液體滯留的心衰患者首選應(yīng)用利尿劑改善癥狀（如袢利尿劑）對(duì)于有嚴(yán)重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用新型利尿劑托伐普坦繼以ACEI或β受體阻滯劑并盡快使兩藥聯(lián)用,一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角” （Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，

23、A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（托伐普坦）（I類，C級(jí)）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物,HF-REF的常用藥物,總結(jié)：要點(diǎn)4,降低SCD,},40,總結(jié)：要點(diǎn) 5-7,醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應(yīng)癥的擴(kuò)展 心功能由原來(lái)III-IV級(jí)擴(kuò)大到II級(jí) 推薦竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定 在使用了 ACEI、β受體阻滯劑、MRA后：

24、EF 仍≤35% 竇性心率≥70bpm 仍有癥狀者第一次在指南描述祖國(guó)醫(yī)學(xué)的RCT研究結(jié)果及其意義,總結(jié)：要點(diǎn) 8,心臟再同步治療（CRT）適應(yīng)證的擴(kuò)展及限制心功能條件放寬由NYHA III-IV及擴(kuò)大到 NYHA II級(jí)，EF≤35％對(duì)QRS寬度及形態(tài)有更嚴(yán)格的限制，強(qiáng)調(diào)LBBB圖形LBBB圖形：QRS時(shí)限≥130 ms非LBBB圖形：QRS≥150 ms,42,總結(jié)：急性心衰要點(diǎn)1,◆初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩

25、吸氧。靜脈給予嗎啡、襻利尿劑(如呋塞米)、毛花甙C、氨茶堿(或二羥丙茶堿)等?！舫跏贾委熑圆荒芫徑獠∏榈膰?yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。,1、確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先初始治療，繼以進(jìn)一步治療。,43,總結(jié)：要點(diǎn)2,2、病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低(<90 lllln Hg)甚至心原性休克者。應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療。并酌情采用各種非藥物治療方法包