心衰指南解讀剖析

1、心力衰竭靶點及重要指南比較,許兆延佛山市第一人民醫(yī)院心內科,關于心力衰竭定義概念,歐洲心臟病學會（ESC）2012年定義：由于心臟結構和功能異常導致氣短、乏力、水腫、靜脈壓增高、肺部啰音和心尖搏動彌散的臨床綜合征。美國心臟病學會及美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）2013年定義：由于心臟結構和射血或充盈功能異常導致的復雜臨床綜合征，患者往往表現為氣短、乏力、周圍水腫、肺部啰音。,關于心力衰竭定義概念,2014年中國中華醫(yī)學會心力衰竭學

2、組：心力衰竭（簡稱心衰，HF）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）心衰為各種心臟病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，已成為21世紀最重要的心血管病癥。,關于血流動力學惡化概念,ACCF/AHA2013年：血流動力學惡化，其定義目前有3種急性心力衰竭（acute HF）急性心力衰竭綜合征（acute HF syndr

3、omes）急性失代償性心力衰竭（acute decom-pensated HF）引起急性心力衰竭因素不一樣，處理措施不一樣，其預后結果也不一樣,關于血流動力學惡化概念,ACCF/AHA認為急性失代償性心力衰竭定義較為合適，是指慢性心力衰竭在誘發(fā)因素的作用下血流動力學短期內惡化，表現為急性心力衰竭，可以與初發(fā)急性心力衰竭區(qū)別，因為二者臨床過程差異較大,關于血流動力學惡化概念,ESC 2012年血流動力學惡化的定義：急性心力衰竭是指心力

4、衰竭的癥狀、體征快速發(fā)作和改變，往往危及生命，需要住院治療，大多數是慢性心力衰竭急性發(fā)作2014年中國中華醫(yī)學會心力衰竭學組的定義與其一致。,關于血流動力學惡化概念,ESC將慢性心力衰竭急性發(fā)作與急性心力衰竭看成是同一概念。所以該方面內容納入急性心力衰竭章節(jié)書寫ACCF/AHA則認為慢性心力衰竭急性發(fā)作是血流動力學的急性惡化，定義為急性失代償性心力衰竭，將其另加專門章節(jié)“心力衰竭住院治療”書寫ACCF/AHA這種觀點更符合疾病發(fā)展

5、過程和有利于臨床實踐,潛在遺傳學病因作為心力衰竭病因,ACCF/AHA 2013指南確定了潛在遺傳學缺陷作為心力衰竭的病因 “我們已經發(fā)現，特發(fā)性擴張型心肌病實際上可能并不是特發(fā)性的，而是與遺傳學異常有關。我們需要考慮建議對患者進行遺傳學檢查和對患者家屬進行篩查?！毙牧λソ卟∫驅W遺傳學缺陷為心力衰竭針對病因的個體化特殊治療奠定了理論基礎。,心力衰竭發(fā)病機制及其治療靶點,心肌初始損傷因素是指引起心臟損傷的直接病因心肌缺血血流動力學

6、負荷過重心肌疾病遺傳缺陷上述各種原因的初始心肌損傷因素引起心肌結構和功能變化，導致心室泵血和（或）充盈功能低下,心力衰竭發(fā)病機制及其治療靶點,心肌初始損傷后果包括：心肌初始損傷嚴重者，直接引起急性心力衰竭，如急性心肌梗死、急性重癥心肌炎等較輕者，通過心臟器官水平代償可以暫時維持心臟的泵血和（或）充盈功能，此時不激活神經內分泌中間者，心臟器官水平代償不能滿足機體代謝需要，則需要激活體神經內分泌等機體整體水平的代償機制，以暫時維

7、持心臟泵血和（或）充盈功能。 此時過度激活的體神經內分泌，本身就是心臟的繼發(fā)性損傷因素,心力衰竭發(fā)病機制及其治療靶點,繼發(fā)心肌損傷因素：神經內分泌過度激活  腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)交感神經兒茶酚胺系統(tǒng)利尿及其抗利尿激素系統(tǒng)多種細胞因子其他器官系統(tǒng)，例如腎臟等亦參加心力衰竭的代償過程,心力衰竭發(fā)病機制及其治療靶點,臨時增加心臟泵血和（或）充盈功能另一方面這些因素也是心肌的繼發(fā)損傷因素全身系統(tǒng)代償因素亦

8、是心臟的損傷因素拮抗過度代償神經內分泌系統(tǒng)是目前慢性心力衰竭的主要藥物治療靶點。，,“促進生長的因素也是促進衰老的因素”---柏格森,心力衰竭發(fā)病機制及其治療靶點,藥物治療缺乏依從性容量超負荷感染，特別是肺炎和敗血癥嚴重腦損害大手術后腎功能減退支氣管哮喘吸毒,酗酒嗜鉻細胞瘤高輸出綜合征，如：甲亢危象、貧血、分流綜合征等急性心律失常（心動過緩、室速、室顫、房顫或房撲、或室上性心動過速）負性肌力藥物，如維拉帕米、地爾

9、硫卓B-阻滯劑等非甾體類抗炎藥心肌缺血（通常無癥狀）包括心肌梗死老年心臟急性舒張功能減退。,心力衰竭的促發(fā)因素,心力衰竭發(fā)病機制及其治療靶點,血流動力學  心臟收縮和舒張性能下降，外周阻力增加，治療原則是改善血流動力學臨床應用藥物：強心、擴張血管、利尿等治療措施盡管血流動力學作為治療靶點的治療方法經過循證醫(yī)學檢驗后絕大多數是失敗的，但是血流動力學仍然是目前指導心力衰竭急性血流動力學惡化的治療和評價心力衰竭治療效果的

10、主要學說,心力衰竭發(fā)病機制及其治療靶點,神經內分泌學說  神經內分泌及細胞因子過度激活治療原則是：拮抗過度激活的神經內分泌及細胞因子已經獲成功有：拮抗RAS系統(tǒng)、拮抗交感神經兒茶酚胺系統(tǒng)、利尿抗利尿系統(tǒng)是目前心力衰竭藥物治療的主要靶點,心力衰竭發(fā)病機制及其治療靶點,負荷心肌病學說 心臟的能量饑餓治療原則是：改善能量代謝臨床應用藥物很多，但是都缺乏嚴格的循證醫(yī)學證據,心力衰竭患者臨床演變過程,心力衰竭臨床分期、分級

11、  心力衰竭臨床分為A、B、C、D四期心臟功能分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ四級，NYHA分級方法適用慢性心力衰竭Forester分級方法，其再分為臨床分級和血流動力學分級兩種方法，主要適用急性心力衰竭，特別是急性心肌梗死合并的心力衰竭Kilip分級方法，僅僅使用于急性心肌梗死合并的心力衰竭,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,基礎治療藥物  對HFrEF血流動力學相對穩(wěn)定階段而言，利尿藥、血管緊張素轉換酶

12、抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、β受體阻滯劑和地高辛仍然是其基礎治療藥物作為基礎治療藥物新增加了醛固酮拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、肼苯酞嗪合用硝酸異山梨醇酯，這三組藥物可成為心力衰竭藥物治療的有益補充,在無禁忌證情況下，提倡補充ω-3脂肪酸（O-mega-3 fatty acids）治療Ⅱ~Ⅳ心力衰竭（HFrEF or HFpEF），可減少死亡率,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,其他藥物治療評價 &

13、#160;抗凝血治療適用于心力衰竭伴各種心房顫動有高血壓、糖尿病、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作病史者，抗凝不作為常規(guī)治療措施無適應證時禁止使用他汀有待證明治療HFrEF心力衰竭效果的藥物包括：營養(yǎng)藥物和激素除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應用（非毛地黃類）正性肌力藥物,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,對HFrEF心力衰竭有害的藥物包括：（Ⅰ類）抗心律失常藥物大多數鈣拮抗劑（amlo

14、-dipine除外）非甾體抗炎藥噻唑烷二酮類,關于地高辛在心力衰竭應用地位的爭論ESC 2012認為，地高辛可用于有癥狀的心力衰竭伴心房顫動，亦可用于有癥狀的竇性心律的心力衰竭EF小于40％者，但是在措施應用順序方面放在很后ACCF/AHA2013則認為，對于HFrEF，除有禁忌證外，應用地高辛有利于減少患者住院率，因此在措施應用順序方面明顯靠前2014年中國中華醫(yī)學會心力衰竭學組的定義與其基本一致,慢性心力衰竭血流動力學相

15、對穩(wěn)定階段治療,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,關于醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑（MRA）與ACEI、ARB聯合用藥的爭論  ESC 2012明確主張ACEI或者ARB和醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑二聯應用，并且醛固酮受體拮抗劑在措施應用順序方面放在很前面,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,2014中國成人心力衰竭防治指南ACEI與MRA聯用：臨床研究證實，兩者聯合可進一步降低慢性心衰患者的病死率（Ⅰ類

16、，A級），又較為安全在上述ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用MRA，這種三藥合用可稱之為“金三角”，應成為慢性HF-REF的基本治療方案與ESC 2012主張基本一致，并且提高到慢性HF-REF的基本治療方案,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,ACCF/AHA 2013認為醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑最大的危險是高血鉀適應證：血鉀＜5 mmol/L而且無高血鉀病史血清肌酐＜2.5mg/L或者估計腎小球率過濾＞30

17、 ml/(min?1.73m2) 幾個大的臨床試驗發(fā)生率為2%~5%；注冊人群發(fā)生率為24%~36%應該避免ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑三聯應用對于ACEI或者ARB和醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑二聯應用沒有明確建議,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,專家：應用醛固酮受體拮抗劑的注冊人群高血鉀發(fā)生率為24%~36%，再加上慢性心力衰竭患者腎臟功能不全發(fā)生率高這一實事，作為基本治療方案推廣顯然風險過

18、大，特別在基層醫(yī)療單位推廣更應該小心從事,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,關于Ivabradine的應用爭論  ESC 2012根據SHIFT研究結論主張在常規(guī)應用β受體阻滯劑和ACEI（ARB）后，心力衰竭患者竇性心律大于70次/min，應用Ivabradine治療2014中國成人心力衰竭防治指南基本與其一致而ACCF/AHA2013則根本不主張應用，其根據是SHIFT結論不可靠,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定

19、階段治療,ACCF/AHA 2013仔細分析SHIFT發(fā)現β受體阻滯劑應用率為90%，但是僅僅26%患者達到了足夠劑量并且該試驗并未被入選人群為10917例的BEAUTIFUL試驗重復,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,結合其他研究結果，減慢心率作為心力衰竭的治療靶點看來還是有依據的但是必須是在beta-受體阻滯劑應用足夠劑量而心率仍然較快（大于70次/min）或者β受體阻滯劑禁忌、或者其他原因beta-受體阻滯劑應用不能達

20、到足夠劑量的前提下，應用Ivabradine減慢心率是合理的除此以外過度擴大Ivabradine的應用范圍尚缺乏足夠證據,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,關于心肌營養(yǎng)治療措施  ACCF/AHA 2013心肌營養(yǎng)包括輔酶Q10(coenzyme Q10)、carnitine(肉堿)、taurine（?；撬幔?、antioxidants（抗氧化劑）等某些研究證明coenzyme Q10可以減少心力衰竭的住院率、減少呼

21、吸困難和水腫， 但是結果不均一，某些研究結果不能證明其療效2014中國成人心力衰竭防治指南推薦了曲美他嗪、左卡尼汀和輔酶Q10，同樣認為這些藥物均缺乏有力的循證醫(yī)學證據ESC 2012未推薦心肌營養(yǎng)治療措施ACCF/AHA 2013未推薦曲美他嗪,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,心肌營養(yǎng)藥物從藥物作用機制來看這些藥物可以分為：調節(jié)或者改善心肌能量代謝藥物，如輔酶Q10、肉堿、曲美他嗪等抗氧化劑：如如維生素A、C、E；類

22、胡蘿卜素（蝦青素、角黃素、葉黃素，β-胡蘿卜素等）；微量元素：硒、鋅、銅和錳,慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,改善心肌能量線粒體是心肌細胞能量的主要來源，許多研究證明心力衰竭心肌線粒體結構和功能明顯改變，同時心肌細胞高能磷酸鍵（磷酸肌酸） 明顯減少，心肌處于“能量饑餓”狀態(tài)改善心肌線粒體能量代謝功能的藥物定義為能量代謝藥物比較合理,符合該內容的目前有輔酶Q10和肉堿目前基礎研究比較多,慢性心力衰竭血流動力學惡化階段住院治療

23、,首先要確定引起血流動力學惡化的原因，根據不同原因予以針對性治療。注重以下幾個方面：治療目標是穩(wěn)定血流動力學，為心力衰竭長期治療提供條件利尿劑的應用，強調靜脈和聯合應用腎臟替代治療，超濾和血液透析術應用如果患者血壓不低，可應用硝普鈉、硝酸酯類藥物以改善血流動力學、增加利尿劑作用抗凝血治療，無禁忌證時可用抗凝血藥物精氨酸加壓素V2受體拮抗劑治療。在低血鈉時應用患者長期管理，在住院期間建立管理檔案，以利于出院后院外管理,關于

24、D期心力衰竭,心力衰竭D期進展性心力衰竭（advance HF）難治性心力衰竭（refractory HF）終末期心力衰竭（end-stage HF）特殊治療措施還包括：限制水的攝入，特別是低鈉血癥時短期靜脈應用正性肌力藥物，不能長期應用冠心病心力衰竭， 可行冠狀動脈血流重建術機械循環(huán)支持（mechanical circulatory support，MCS）已成為當代心力衰竭治療策略的重要組成部分心臟移植,2012

25、ESC指南藥物治療流程,,2013 FACC/AHA指南藥物治療流程,,2013 FACC/AHA射血分數保留性心力衰竭（HFpEF）,在被診斷為心力衰竭的患者中，HFpEF約占一半，但迄今尚無特異性干預手段新指南指出HFpEF的治療目標是阻止或推遲病情進展目前治療HFpEF的最佳方式是整體治療大約90%的HFpEF 患者有高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、房顫之類的合并癥在缺乏特異性治療的情況下，針對這些合并癥進行治療使我們

26、有機會改變該病的自然史,關于心力衰竭心臟再同步治療（CRT）,3項高質量試驗提示，心臟再同步對輕至中度疾病患者有明顯益處，提出了更具針對性的建議對竇性心律，左束支傳導阻滯，QRS間期大于150 ms患者提出的建議最強；（Ⅰ級推薦）對竇性心律，無左束支傳導阻滯，QRS間期大于150 ms患者提出（Ⅱａ級推薦）的建議對竇性心律，左束支傳導阻滯，QRS間期 120~149 ms的患者提出（Ⅱａ級推薦）的建議ESC 2012適應證相對較

27、寬,2012 ESC、2013 FACC/AHA心力衰竭治療指南的亮點,鹽皮質激素受體拮抗劑（MRAs）依普利酮竇房結抑制劑（sinus node inhibitor）伊伐布雷定CRT新適應證：明顯寬心力衰竭血運重建：病因治療心室輔助裝置：已經成為難治心力衰竭治療措施的重要部分經導管瓣膜急性介入治療：糾正血流動力學,2013 FACC/AHA心力衰竭治療指南亮點,指南編寫結構變化較大對心力衰竭的預后評估客觀指南導向藥物治

28、療（guide-line-directed medical therapy，GDMT）概念強調以患者為中心的心力衰竭患者系統(tǒng)管理指出射血分數保留性心力衰竭（HFpEF）無特異性治療強調了心力衰竭血流動力學惡化的住院治療,關于C期心力衰竭藥物治療以外的處理關于C期心力衰竭的藥物治療的新變化確定了心力衰竭心臟再同步治療獲益臨床條件；關于D期心力衰竭遺傳缺陷作為心力衰竭病因薈萃分析（Meta分析）結論仍然作為A級證據,謝 謝,