2017狂犬病暴露預(yù)防處置培訓(xùn)

1、藁城區(qū)2017年狂犬病暴露預(yù)防處置培訓(xùn),狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）,中國疾病預(yù)防控制中心 2017.7,狂犬病暴露處置規(guī)范文件,06年以前，無全國統(tǒng)一的《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）》 衛(wèi)生部2006年10月《狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南 》 CDCC,2007年12月《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》衛(wèi)生部2009年12月,修訂背景,06《規(guī)范（實(shí)行）》與07《指南》發(fā)揮了積極作

2、用對(duì)規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展狂犬病暴露后處置工作為遏制并降低我國狂犬病發(fā)病數(shù)各地在實(shí)踐中有一些意見反饋病例中有11%的PEP我國疫苗和被動(dòng)免疫制劑生產(chǎn)技術(shù)取得進(jìn)展,組織修訂,為進(jìn)一步規(guī)范PEP,衛(wèi)生部決定修訂CDC組織實(shí)施征詢意見查閱整理權(quán)威文獻(xiàn)分析防控工作現(xiàn)狀組織專家起草疾控、藥檢、臨床、基層專家審閱行政審批發(fā)文,09版主要內(nèi)容簡介,狂犬病暴露定義狂犬病暴露分級(jí)狂犬病初次暴露后處置狂犬病再次暴露后處置狂犬

3、病疫苗免疫效果評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)處理狂犬病暴露前免疫特殊人群狂犬病免疫狂犬病暴露后處置機(jī)構(gòu)和人員規(guī)定,狂犬病暴露定義,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或組織。,06版為“狂犬病宿主動(dòng)物 ” 修改理由：根據(jù)WHO和美國CDC的判定方法， 應(yīng)首先對(duì)傷人的動(dòng)物進(jìn)行判斷，如確定健康，則無需進(jìn)行暴露后免疫（如犬和貓的觀察期為10

4、天）,06版為“皮膚或粘膜破損” 修改理由：1.按照美國CDC對(duì)暴露的定義，應(yīng)該還包括“開放性傷口或黏膜接觸可能感染狂犬病動(dòng)物的唾液或組織”，此種情況屬于“non-bite”的情形；2. 按照WHO對(duì)于暴露的分級(jí)，英文翻譯出來應(yīng)該是“粘膜或破損皮膚處”而非“皮膚或粘膜破損處”，即使粘膜未破損，也存在感染的可能性 。,狂犬病暴露分級(jí),按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí) I 級(jí)：接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔；Ⅱ級(jí)

5、：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷；Ⅲ級(jí)：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染。,狂犬病初次暴露后處置,I 級(jí)暴露者無需進(jìn)行處置 Ⅱ級(jí)暴露者 立即處理傷口并接種狂犬病疫苗 確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部者且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露處置 Ⅲ級(jí)暴露者 立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗,預(yù)防免疫，越早越好,一旦感染

6、 (被動(dòng)物致傷),一旦與外周神經(jīng)結(jié)合,病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖,一旦癥狀出現(xiàn),病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng),死亡幾乎不可避免,潛伏期,感染,,,前驅(qū)癥狀,臨床癥狀,,,昏迷和死亡,,,,?,?,在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施,侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展,,狂犬病初次暴露后處置,傷口處理 徹底沖洗 20%的肥皂水 和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘 ，然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口

7、洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡 。消毒處理 用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口 關(guān)于縫合傷口情況允許，應(yīng)盡量避免縫合 確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時(shí)后（不少于2小時(shí)）再行縫合和包扎 。特殊部位的傷口處理 眼部、口腔、外生殖器、肛門,狂犬病初次暴露后處置,疫苗接種接種程序 :0、3、7、14、28 注射部位 ：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下

8、嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。接種相關(guān)問題：應(yīng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗也可接受。因狂犬病疫苗需冷鏈系統(tǒng)保存，不建議由就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射 。,06版為“同一廠家” 修改理由：目前一些大城市狂犬病預(yù)防處置門診并不允許病人帶走疫苗，部分門診的病人就診量很大，對(duì)某一病人而言，一個(gè)月內(nèi)的5次接種很難都用同一批號(hào)的疫苗。出于可操作性考慮，臨床專家建議將“

9、同一廠家同一批號(hào)”改為“同一品牌”。,06版為“6歲以下” 修改理由：對(duì)于2歲以上嬰幼兒，其上臂三角肌發(fā)育應(yīng)該較完全。,狂犬病初次暴露后處置,疫苗接種暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥 輕微反應(yīng)無需特殊處理反應(yīng)較重，及時(shí)就診 嚴(yán)重不良反應(yīng) ，更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序 。凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用,狂犬病初次暴露后處置,被動(dòng)免疫制劑注射 狂犬病人免疫球蛋白 20IU/公斤體重抗狂犬病血清

10、 40IU/公斤體重按計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑浸潤注射到傷口周圍計(jì)算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水稀釋剩余被動(dòng)免疫制劑，注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉,狂犬病初次暴露后處置,被動(dòng)免疫制劑注射 接種狂犬病疫苗的當(dāng)天未使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑 不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑 粘膜暴露者，應(yīng)

11、將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上 注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗(yàn),暴露后免疫程序：,,,肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)肌）5針肌肉接種方案,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）,注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度,兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖,被動(dòng)免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。,,,,天,狂犬病高風(fēng)

12、險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs),,,安全期,WHO 血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。,,,,狂犬病再次暴露后處置,傷口處理 任何一次暴露后均應(yīng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理 再次暴露者的疫苗接種 免疫接種過程中， 原有程序，不需加大劑量 全程免疫后半年內(nèi)， 不需要再次免疫 全程免疫后半年到1年內(nèi)， 0和3天各

13、接種1劑在1-3年內(nèi)， 0、3、7天各接種1劑超過3年者， 全程接種,狂犬病再次暴露后處置,被動(dòng)免疫制劑注射按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑,狂犬病疫苗免疫效果評(píng)價(jià),合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對(duì)免疫效果進(jìn)行評(píng)價(jià) 如需評(píng)價(jià)抗體水平，應(yīng)采取中和抗體試驗(yàn)進(jìn)行檢測,不良反應(yīng)處理,

14、參照《預(yù)防接種工作規(guī)范》（衛(wèi)疾控發(fā)〔2005〕373號(hào)）,暴露前免疫,對(duì)象狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等暴露前基礎(chǔ)免疫程序 0、7、21（或28）天各接種1劑量加強(qiáng)免疫持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次,特殊人群暴露前免疫,妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌

15、情推遲暴露前免疫 免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測 對(duì)一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序,狂犬病暴露預(yù)防處置門診,縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預(yù)防處置門診進(jìn)行合理布局 對(duì)狂犬病暴露預(yù)防處置醫(yī)生的要求須經(jīng)縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)考核合格后，方可上崗 對(duì)狂犬病暴露預(yù)防處置門診的要求具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應(yīng)急搶救藥品

16、 建立健全相應(yīng)的管理制度 冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應(yīng)登記報(bào)告,狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書,狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性傳染病，主要由攜帶狂犬病病毒的犬、貓等動(dòng)物咬傷所致。當(dāng)人被感染狂犬病病毒的動(dòng)物咬傷、抓傷及舔舐傷口或粘膜后，其唾液所含病毒經(jīng)傷口或粘膜進(jìn)入人體，一旦引起發(fā)病，病死率達(dá)100%。被可疑動(dòng)物咬傷后，立即正確地處理傷口，根據(jù)需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和嚴(yán)格按照

17、要求全程接種狂犬病疫苗，則能大大減少發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)?？箍袢⊙?狂犬病人免疫球蛋白能特異地中和狂犬病病毒，可立即起效?？袢∫呙缃臃N后可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的保護(hù)性抗體。為安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我們將有關(guān)信息告知于您，您可以根據(jù)自己的具體情況決定是否使用。分級(jí)接觸方式暴露程度醫(yī)生建議（在相應(yīng)欄目劃勾）患者/監(jiān)護(hù)人員簽名I級(jí)符合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.完好的皮膚被舔無確認(rèn)

18、接觸方式可靠則不需處置同意（ ）不同意（ ）II級(jí)符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷輕度1.處理傷口2.接種狂犬病疫苗同意（ ）不同意（ ）III級(jí)符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔3.開放性傷口或粘膜被污染嚴(yán)重1.處理傷口2.注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（ ）不同意（ ）同意（ ）不同意（ ）【不良反應(yīng)】 狂犬病

19、疫苗：個(gè)別人接種后可產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。如：注射部位局部反應(yīng)（疼痛、紅腫、硬結(jié)等）；皮疹和蕁麻疹等過敏反應(yīng)；發(fā)熱或全身不適等全身反應(yīng)?？箍袢⊙澹簜€(gè)別人注射后可能出現(xiàn)血清病、皮疹、蕁麻疹，甚至過敏性休克等異常反應(yīng)?？袢∪嗣庖咔虻鞍祝阂话銦o不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理可自行恢復(fù)?！咀⒁馐马?xiàng)】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白屬于公民自費(fèi)、自愿接種疫苗。接種后留觀30分鐘，如出現(xiàn)輕微反應(yīng)，一般不需特殊

20、處理。特殊情況可電話咨詢接種單位，必要時(shí)可赴醫(yī)院診治。狂犬病疫苗接種卡*針次第1針(0天)第2針(3天)第3針(7天)第4針(14天)第5針(28天)程序接種日期實(shí)際接種日期備注*請您按照以上規(guī)定的時(shí)間按時(shí)接種疫苗。以上告知內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意醫(yī)生建議。受種者（或監(jiān)護(hù)人）簽字： 聯(lián)系電話： 醫(yī)生簽字：