狂犬病流行現(xiàn)狀及預防暴露處置工作規(guī)范課件

1、1,鄧曉嵐桂陽縣疾控中心2013年9月9日,狂犬病流行現(xiàn)狀及預防暴露處置工作規(guī)范,北美和歐洲<100 死亡數(shù)<100 000 暴露后免疫,拉丁美洲<30 死亡數(shù)<350 000 暴露后免疫,中東<50 死亡數(shù)<150 000 暴露后免疫,非洲 5000 - 15000 死亡數(shù) < 500 000 暴露后免疫,亞洲35 – 55 000死亡數(shù)>

2、;20000 000 暴露后免疫,數(shù)據(jù)不全，特別是非洲和亞洲的數(shù)據(jù)難以證實,全球大致情況,全球狂犬病現(xiàn)況,150多個國家和地區(qū)存在狂犬病。 每年有超過5.5萬人死于狂犬病，多數(shù)發(fā)生在亞洲和非洲。 被疑患狂犬病動物咬傷的受害者中，15歲以下兒童占40%。 人類狂犬病死亡病例絕大多數(shù)由狗引起。 在與疑似患有狂犬病的動物接觸之后幾個小時內采取清創(chuàng)和免疫措施，可以預防狂犬病和避免死亡。 每年全世界共有1500多萬人在接觸后接受預防接種

3、，以防狂犬病。估計這一做法每年可挽救數(shù)十萬條生命.,,3,全球范圍來看，該病的流行情況大致可分為三類第一類為無狂犬病國家，主要有北歐諸國、英國、澳大利亞、日本、新加坡等50多個國家 第二類為狂犬病病人很少的國家，肇禍動物主要是野生動物，如美國從1960年至上世紀80年代，年死于狂犬病的只有0～4人第三類，狂犬病在犬及人群中流行，如亞洲的印度、中國等部分國家，疫情嚴重，流行廣泛.,,全球狂犬病疫情,50年代全國狂犬病報告死亡人數(shù)達

4、7000多例，1956年出現(xiàn)第一個流行高峰60年代處于相對低發(fā)狀態(tài)，年報告發(fā)病死亡人數(shù)在100-1000范圍波動70年代狂犬病疫情開始上升，年報告發(fā)病死亡人數(shù)在1000-3000范圍波動80年代狂犬病疫情處于持續(xù)高發(fā)狀態(tài)，年報告發(fā)病死亡人數(shù)在4000—7000范圍波動，是我國狂犬病流行最為嚴重的時期1990年代，全國狂犬病年報告發(fā)病數(shù)開始下降 ,全國狂犬病報告死亡人數(shù)8000多例,中國狂犬病疫情概括,全國報告發(fā)病數(shù)及波及縣區(qū)數(shù)

5、 2000~2012,下降57%,與2007年相比，2012年報告發(fā)病數(shù)下降57%，但是波及縣區(qū)數(shù)下降并不明顯,2012年，1425，下降26%；27省報告，18省下降；降幅前三位：江西（下降47.73%）、重慶（下降45.98%）貴州（下降45.41%）,2012年報告病例的性別及年齡組構成,,,,2011年,2012年,9,高、低流行區(qū)報告發(fā)病數(shù)2006~2012,高流行區(qū) 低流行區(qū),致傷動物

6、,11,狂犬病病人潛伏期,1、犬類狂犬病帶毒率高，對人群健康造成重大威脅： 我國部分狂犬病流行區(qū)，流行病學調查表明，犬的狂犬病病毒攜帶率在10%以上，在某些狂犬病流行嚴重地區(qū)，犬的帶毒率更高，如山東某地調查發(fā)現(xiàn)，犬的健康帶毒陽性率在15%以上，凡是犬間狂犬病病毒攜帶率高的地方，狂犬病疫情較嚴重,我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn),2024/3/11,２、犬只數(shù)量迅速增加，管理難度大： 近年來，全國城鄉(xiāng)養(yǎng)犬數(shù)普遍增加，犬傷人數(shù)明顯增多

7、，人暴露于狂犬病的機會也隨之增加。過去當?shù)仞B(yǎng)犬主要為了護家，現(xiàn)在由于生活水平的提高和經(jīng)濟利益的驅動，犬作為寵物和用于食肉的一種經(jīng)濟開發(fā)項目，飼養(yǎng)量大大增加；并且農村大都為放養(yǎng)，被咬傷的人數(shù)增加　　我國犬飼養(yǎng)數(shù)量大，增加了管理難度。據(jù)初步統(tǒng)計，全國飼養(yǎng)犬的數(shù)量達７５０９．５萬只，其中城市飼養(yǎng)犬１１４４．３萬只，農村飼養(yǎng)犬６３６５．２萬只。按規(guī)定，城市犬審批注冊管理由公安部門負責，畜牧獸醫(yī)部門負責城市犬和農村犬的狂犬病免疫。由于農村犬沒有

8、明確管理部門，加之城市和農村還有大量未注冊犬和流浪犬，犬管理難度很大。,我國狂犬病防治工作中面臨的問題與挑戰(zhàn),３、犬只免疫接種率低，難對人群形成免疫保護屏障 無論人狂犬病或犬狂犬病都應以犬免疫為主，這是世界上許多國家成功控制狂犬病的經(jīng)驗，也是世界衛(wèi)生組織一再提倡的控制狂犬病的主要措施。國際流行病學公認，只有犬的免疫接種率達到70%以上，才能對人群形成免疫保護屏障。我國犬間狂犬病疫苗免疫率很低，犬只傷人事件頻頻發(fā)生，造成部分省人間狂犬

9、病發(fā)病持續(xù)升高，對當?shù)厝巳航】禈嫵芍卮笸{。,我國狂犬病防治工作中面臨的問題與挑戰(zhàn),15,４、暴露后處理不規(guī)范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低：一旦被犬只咬傷，應立即進行傷口規(guī)范性清理，再接種抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病發(fā)病的重要與有效措施，但實際工作中存在許多問題據(jù)中國疾病預防控制中心對貴州、廣西、湖南、安徽、山東五省份的調查分析，有38-65%的病例暴露后未進行任何傷口處理，僅有16-35%的病例接種了狂犬疫苗，只有1.2-16.6%

10、的病例注射了抗血清。,我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn),2024/3/11,５.健康教育與知識普及率低、疫苗接種負擔重一是很多群眾對狂犬病的危害認識不足，對狂犬病的預防知識了解甚少;二是部分群眾有僥幸心理，誤認為不是被狂犬病的犬咬傷的，沒有必要采取措施；三是考慮費用問題，狂犬疫苗相對較貴，對農民和貧困人群是一項不小的開支；四是受到醫(yī)療條件的限制，有些邊遠地區(qū)缺醫(yī)少藥，狂犬疫苗和抗血清可及性差,我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn),６

11、、疫苗全過程監(jiān)督管理與免疫效果評價需進一步規(guī)范：　　國家對疫苗的生產、運輸、保藏、使用等各個環(huán)節(jié)的管理都有嚴格的規(guī)定和要求，但在實際工作中，違規(guī)操作，儲藏條件不符合要求，管理不嚴，甚至假冒偽劣、以次充好的狂犬疫苗也時有發(fā)生，嚴重擾亂了疫苗市場秩序，帶來嚴重后果。蘇州市1989年-1996年對83例狂犬病調查中，發(fā)現(xiàn)30.12%接種過狂犬病疫苗仍發(fā)生狂犬??；湖南省371例狂犬病人中2%的病例全程接種狂犬病疫苗但未獲保護。,我國狂犬病防治

12、中面臨的問題與挑戰(zhàn),狂犬病暴露定義,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物(溫血動物）咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織。,19,20,狂犬病暴露后的風險,頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下 為什么不是100%？,,致病因素(狂犬病病毒）,人得病前提,有致病因素污染；一定有一個從量變到

13、質變過程機體對狂犬病沒有足夠抵抗力,身體抵抗力,21,狂犬病致病機理,,,,,,通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒,進入大腦細胞引起全腦炎,在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動,通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng),病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制,被動物咬傷而感染病毒,預防免疫，越早越好,一旦感染 (被動物致傷),一旦與外周神經(jīng)結合,病毒開始在傷口局部復制繁殖,一旦癥狀出現(xiàn),病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動,死亡幾乎不可避免,潛伏期,感染,,,前驅癥狀

14、,臨床癥狀,,,昏迷和死亡,,,,?,?,在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施,侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展,,23,狂犬病暴露分級,按照接觸方式和暴露程度分為三級： I 級：接觸或喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔；Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷；Ⅲ級：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口或粘膜被污染。,暴露分級釋義,Ⅱ級：符合以下情況之一者 1.裸露的皮

15、膚被輕咬 2.無出血的輕微抓傷或擦傷 簡單說受傷了但沒有出血注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損，在難以用肉眼判斷 時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為Ⅱ級，無疼痛感為Ⅰ級，不能夠肯定時按Ⅱ級處理。,25,暴露分級釋義,Ⅲ級：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血2.破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導

16、致的微小皮膚破損3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻；其他如屠宰病犬時眼結膜等被動物體液污染。注：健康人為被暴露者吸允傷口，同樣算為Ⅲ級暴露。,狂犬病初次暴露后處置,狂犬病預防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進行傷口處理； 在告知暴露者狂犬病危害及應當采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應處置措施。,27,狂犬病初次暴露后處置,I 級暴露者無需進行處置 Ⅱ級暴露者 立即處理傷口并接種狂

17、犬病疫苗； 確認為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部者且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置 。Ⅲ級暴露者 立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗 。,傷口處理,傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結痂或者愈合則不主張進行傷口處理。徹底沖洗：20%肥皂水或其他弱堿性清潔 劑沖洗15分鐘以上。做到全面徹底。消毒處理：2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。

18、,29,傷口處理,關于縫合：如情況允許，應盡量避免縫合。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎 。,2024/3/11,30,特殊部位的傷口處理 ：眼部：無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑口腔：沖洗時注意保持頭低位，以免將沖洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛門粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖

19、洗方向應當向外，避免污染深部粘膜。,31,及時、正確地處理傷口非常重要。通過機械作用及消毒藥品能夠大大降低傷口內病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期。,32,狂犬病疫苗接種,首次暴露后的狂犬病疫苗接種應當越早越好。接種程序：0、3、7、14、28 和0、7、21（2-1-1程序）兩種均可選擇注射部位：上臂三角肌肌內注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射。禁止臀部注射。,06版為“5歲以下” 修改理由：對于2歲以上嬰幼兒，

20、其上臂三角肌發(fā)育應該較完全。,33,正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵，當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。,2024/3/11,必須強調按時、全程。病人自己沒按時來可以但是醫(yī)務人員不能夠算錯時

21、間。,2024/3/11,35,應盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應當繼續(xù)按原程序完成全程接種。因狂犬病疫苗需冷鏈系統(tǒng)保存，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射 。狂犬病病死率為100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。 輕微反應（局部紅腫、硬結）無需特殊處理反應較重，及時就診 嚴重不良反應 ，更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序,狂犬病人免疫球蛋白按20IU/公斤體重按計算劑量將

22、被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍（解剖學結構可行應覆蓋所有傷口）計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射（一般稀釋不得大于3倍）。 尚有剩余被動免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。,被動免疫制劑注射,暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側背部肌肉群（如斜方?。?，狂犬病疫苗可接種于對側。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免

23、疫制劑可注射在暴露部位同側大腿外側肌群。,38,如接種狂犬病疫苗的當天未使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內（含7天）仍可注射被動免疫制劑 。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑 。粘膜暴露者，應將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上，剩余部分參照前述方法進行肌肉注射。 注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產品說明書進行過敏試驗。,距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射，

24、避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織，進針深度應超過傷口的深度，避免多次重復進針，避免注入血管內。,40,狂犬病再次暴露后處置,傷口處理 任何一次暴露后均應首先、及時、徹底地進行傷口處理 疫苗接種 在免疫接種過程中再次暴露者，繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量 全程免疫后半年內再次暴露者一般不需要再次免疫,全程免疫后半年到1年內再次暴露者，應于0和3天各接種1劑疫苗 在1-3年內再次暴露者，應于0、3、7天各接

25、種1劑疫苗 超過3年者應全程接種疫苗按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑,42,狂犬病疫苗免疫效果評價合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行評價 。如需評價抗體水平，應采取中和抗體試驗進行檢測。包括快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）、小鼠腦內中和試驗2種方法?？袢∫呙绮涣挤磻幚韰⒄铡额A防接種工作規(guī)范》（衛(wèi)疾控發(fā)〔2005〕373號）進行 。,特殊

26、人群狂犬病免疫策略,從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等狂犬病高暴露風險者應進行暴露前免疫。程序：0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次。,2024/3/11,44,特殊人群狂犬病免疫策略,妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。 免疫缺陷

27、病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序。,2024/3/11,狂犬病暴露處置機構和人員規(guī)定,縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應對轄區(qū)內狂犬病暴露預防處置門診進行合理布局。 對狂犬病暴露預防處置門診的要求具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設備和應急搶救藥品。 建立健全相應的管理制度。主要包括冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應登記報告