狂犬病暴露與處置

1、狂犬病暴露與處置,,狂犬病是由狂犬病病毒引起的一種人獸共患傳染病，是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，病死率100％狂犬病毒主要通過破損的皮膚或粘膜進入人體，在局部短暫停留和少量復制后，延運動神經(jīng)逆行進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)大量繁殖，導致腦組織嚴重病理損傷，同時病毒向周圍神經(jīng)和器官擴散，引起典型臨床表現(xiàn)狂犬病的臨床分期潛伏期：一般為10天至12個月，大多為1-3個月前驅(qū)期（1-2天）：神經(jīng)敏感性增強，感冒樣癥狀等興奮期（

2、1-3天）：交感神經(jīng)興奮性亢進，恐水、怕風、怕光、吞咽困難等麻痹期（6-18小時）：神經(jīng)功能衰弱，馳緩性癱瘓，昏迷,一、狂犬病,傳染源狗：95%左右貓：3%左右其他：2%左右，如蝙蝠、鼠類、豬、馬、牛、羊、猴、兔子等哺乳動物已經(jīng)發(fā)病的狂犬病病人感染途徑主要經(jīng)動物唾液進入暴露傷口或粘膜,,,,,一、狂犬病,病毒特性具有嚴格的嗜神經(jīng)性，不侵入血液，不能形成病毒血癥對脂溶劑、乙醇、碘制劑，以及酸、堿、紫外線和熱敏感暴露部位

3、風險頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下,與致傷動物及狀態(tài)、致傷部位及傷情有關(guān),一、狂犬病,狂犬病暴露：指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或皮膚破損處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。,二、狂犬病暴露,暴露分級Ⅰ級暴露：接觸或喂養(yǎng)動物，完好的皮膚被舔Ⅱ級暴露：裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷或擦傷Ⅲ級暴露：單處或

4、多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，破損皮膚被舔，開放性傷口或粘膜被污染,二、狂犬病暴露,Ⅱ級暴露 — 裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷或擦傷有劃痕或齒印有感覺，酒精擦拭有刺痛（短時間內(nèi)）有疼痛感，有血痕，未出血Ⅲ級暴露判斷 — 單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，破損皮膚被舔， 開放性傷口或粘膜被污染自然滲血或流血粘膜或傷口接觸動物唾液開放性傷口,

5、貫穿傷：傷及表皮和真皮，表現(xiàn)為疼痛和出血撕裂傷：不規(guī)則的開放性傷口，皮下組織暴露,二、狂犬病暴露,三、狂犬病暴露后處置,Ⅰ級暴露：無需處理Ⅱ級暴露：處理傷口&接種狂犬疫苗Ⅲ級暴露：處理傷口&注射被動免疫制劑&接種狂犬疫苗,處理傷口： 用20%的肥皂水（或其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗至少15分鐘，清除碎爛組織和雜物；傷口較深時，應灌注清洗；之后用生理鹽水清洗，吸干水跡后用碘酒酒精

6、或碘伏（安爾碘）消毒，忌用外用藥。傷口較深時，應使用雙氧水浸泡傷口5分鐘。傷口盡可能不包扎，盡可能不縫合。特殊部位傷口，酌情處理。傷口清洗至關(guān)重要！,狂犬病暴露傷口機器清洗與手工清洗后培養(yǎng)菌落數(shù)比較,—— 陳瑞豐，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院急診科,規(guī)范徹底的清洗能夠去除傷口可能存在的大部分病毒，是預防狂犬病的關(guān)鍵措施之一，傳統(tǒng)使用的水龍頭接軟管或熱水器花灑很難做到規(guī)范化清洗，給有效預防狂犬病帶來風險。,三、狂犬病暴露后處置,注射被動免疫

7、制劑 由于狂犬疫苗注射后產(chǎn)生保護性抗體大約需要1周，所以對于Ⅲ級暴露者，以及免疫功能低下，或暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康的Ⅱ級暴露者，建議注射狂犬病被動免疫制劑，以便迅速起到保護機體的作用。 狂犬病人免疫球蛋白須嚴格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射。劑量為每公斤體重20個國際單位（20IU/kg），即每10公斤體重注射1支（每支含量200IU）。盡可能將全部藥物浸潤注射到傷口周圍，如有剩余則注射到遠離疫苗注射部位的肌肉（

8、同側(cè)背部肌肉群，或同側(cè)大腿外側(cè)肌群）。,本次暴露前曾完成全程接種狂犬病疫苗者，無需使用被動免疫制劑,三、狂犬病暴露后處置,,,三、狂犬病暴露后處置,說明： 一、清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可局部麻醉。 二、傷口處理數(shù)小時后（不少于2小時）再行間斷縫合和包扎；傷口深而大者應放置引流條 。特殊部位傷口建議到?？漆t(yī)院進行處理，但應告知基本原則。 三、對于粘膜暴露者，可將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。 四、不得把被

9、動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位 。 五、接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。,三、狂犬病暴露后處置,接種狂犬疫苗接種程序一（5針法）：于0（注射當天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。 接種程序二（2-1-1法）：于0天（注射當天）注射2個劑量，7、21天各注射1個劑量。接種程序三（暴露前免疫）：于0、7、21（或28）天各接種1個劑量，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次。

10、接種程序四（全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露）：于0和3天各接種1個劑量。接種程序五（全程免疫后1-3年內(nèi)再次暴露）：于0、3、7天各接種1個劑量 。接種程序六（全程免疫后超過3年再次暴露）：再次全程接種。,全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者，處理傷口即可，無需接種疫苗,三、狂犬病暴露后處置,說明： 一、疫苗受種者需簽知情同意書。 二、接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 三、盡

11、量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種，若無法實現(xiàn)，可使用其他品牌疫苗，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。 四、上臂三角肌肌內(nèi)注射，2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射，禁止臀部注射。,三、狂犬病暴露后處置,說明： 五、某一針次出現(xiàn)延遲注射時，后續(xù)針次接種時間相應順延。 六、注射疫苗期間多飲水、多休息；忌飲酒、濃茶、咖啡、刺激性食物及劇烈運動。 七、個別受種者可能出現(xiàn)注射部位紅腫、硬結(jié)等反應，一般

12、數(shù)日內(nèi)可自行緩解。注射疫苗后如出現(xiàn)發(fā)熱不退、皮疹，可對癥治療。 八、對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序 。,三、狂犬病暴露后處置,狂犬病暴露后各處理環(huán)節(jié)的作用,注：假設(shè)傷口已被狂犬病毒污染的情況下,被動免疫：通過被動接受抗體使機體獲得特異性免疫能力，效應快，但持續(xù)時間短主動免疫：利用抗原刺激機體產(chǎn)生抗體以抵抗隨后的感染，反應慢，但持續(xù)時間長,,,,,罕見不良反應處理過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，

13、可給予抗過敏治療過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生，及時應用腎上腺素等搶救措施進行治療血管神經(jīng)性水腫：接種疫苗期間整個肢體腫脹，進行性加重，腋窩淋巴結(jié)腫大并伴發(fā)熱，及時應用甲基強的松龍進行治療（200mg，qd），首日可2次，間隔8小時,四、暴露處置后的其他問題,中和抗體檢測 接種程序完成后14-28天，可應用免疫熒光灶抑制試驗（定量）或快速膠體金法（定性）檢測中和抗體，血液中和抗體≥0.5IU/ml或陽性，表示免疫成功

14、。 以下情況時建議檢測： 1、免疫力低下者（如：長期營養(yǎng)不良、慢性病患者、長期服用激素者、器官移植者等）； 2、未及時就診者、未按時接種者、接種的疫苗來自不同廠家者、傷口較多且多為三級暴露者； 3、兒童或老年人、孕婦或哺乳期婦女、經(jīng)常咬傷或高危職業(yè)者。,四、暴露處置后的其他問題,市疾控中心預防醫(yī)學門診部已與北京瑞菲特檢測中心合作，應用免疫熒光灶抑制試驗（定量）開展中和抗體檢測每周一上午9-10時送檢血液