狂犬病暴露后急診處置詳解

1、狂犬病暴露后急診處置太鋼總醫(yī)院 急救中心武燕萍,,狂犬病(rabies) 是由狂犬病病毒(rabies virus，RABV)感染引起的一種動物源性傳染病。RABV主要通過破損的皮膚或黏膜侵入人體，臨床表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。病死率幾乎100％。而暴露后處置是暴露后預(yù)防狂犬病的唯一有效手段。WHO認(rèn)為，及時、科學(xué)和徹底的暴露后預(yù)防處置能夠避免狂犬病的發(fā)生。,狂犬病暴露,指被狂犬、疑似狂犬或者不

2、能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷舔舐粘膜或者破損皮膚處開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織抓傷罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒,一級暴露,①接觸或喂養(yǎng)動物；②完好的皮膚被舔；③完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。,二級暴露,①裸露的皮膚被輕咬；②無出血的輕微抓傷或擦傷。 判別傷口：首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時，可用酒精擦

3、拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損(此法僅適于致傷當(dāng)時測試使用)。,,三級暴露,單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷(“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織)；破損皮膚被舔舐(應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損)；黏膜被動物唾液污染(如被舔舐)；暴露于蝙蝠(當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時應(yīng)考慮進行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或黏膜的暴露)；頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷（WHO推

4、薦）。,以下屬于幾級暴露？,狂犬病暴露后免疫預(yù)防處置,注意：,所有的哺乳動物都可患狂犬病。禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇不屬于哺乳動物，不會感染和傳播狂犬病。暴露于兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。 暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始。對于免疫功能嚴(yán)重低下的暴露者，即使Ⅱ級暴露，也應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用被動免疫制劑。,我國狂犬病流行現(xiàn)狀,病例主要由犬傷所致，約占90％左右；其次為貓，占5％左右，其他致傷動物包括馬、松鼠、豬、蝙蝠、猴和獾等，但

5、較為少見，僅占不到5％。約50％傷人動物為家養(yǎng)，其中絕大多數(shù)家養(yǎng)動物未接種動物狂犬病疫苗，流浪動物約占傷人動物總數(shù)的25％。,傷口處理,,傷口處理,傷口沖洗：用肥皂水(或其他弱堿性清洗劑)和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15 min。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對傷口內(nèi)部進行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏(0.025％～0.05％)，苯扎

6、氯銨(0.005％ ～ 0.01％潔爾滅)或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。外科處置,外科處置,用狂犬病被動免疫制劑至少2 h后，根據(jù)情況行后續(xù)外科處置。外科處置要考慮致傷動物種類、部位、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況等諸多因素。 嚴(yán)重、復(fù)雜的動物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由?？漆t(yī)生或在?？漆t(yī)生協(xié)助下完成。,存在感染高風(fēng)險因素者的處置,存在感染高危因素者盡量避免I期縫合，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面，3

7、～ 5 d后根據(jù)傷口情況決定是否進行延期縫合或Ⅱ期縫合，必要時可以預(yù)防性使用抗生素。傷口內(nèi)應(yīng)放置引流條或引流管，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時，為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如必須縫合，應(yīng)采取松散稀疏的縫合方式，以便于繼續(xù)引流。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。,存在感染高風(fēng)險因素者的處置,若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。存在感染高風(fēng)險因素者，應(yīng)根據(jù)傷口狀況、傷者基礎(chǔ)免

8、疫情況(破傷風(fēng)類毒素)、距離最后接種時間等，酌情進行抗破傷風(fēng)免疫預(yù)防處置。,傷口處理具體操作,傷口處理后，視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑。然后距傷口緣約0.5~1cm處進針進行浸潤注射。避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織。 進針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換方向于傷口邊沿做12 點6 點方位注射(取對應(yīng)兩點呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)，避免多次重復(fù)進針。 浸潤注射時應(yīng)避免將被動

9、免疫制劑注入血管內(nèi)。 手指或足趾浸潤注射時，應(yīng)注意防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受阻，引起間隔綜合征。,特殊部位的傷口處理,（1）眼部 眼部周圍皮膚的傷口處理同其他部位，無特殊要求；處理時注意保護眼睛，不能污染眼內(nèi)，尤其是用流水沖洗時避免液體流入眼內(nèi)。波及眼內(nèi)傷口處理時要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。,特殊部位的傷口處理,（2）口腔 口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時保持頭低位以免沖

10、洗液流入咽喉部而造成窒息避免擴大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。,特殊部位的傷口處理,（3）外生殖器粘膜 外生殖器粘膜部暴露時的傷口沖洗方法同皮膚，應(yīng)注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度0.5-1％即可,特殊部位的傷口處理,（4）肛門部粘膜 肛門部位粘膜暴露時的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時應(yīng)方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃

11、度1-2％均可。 以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。,疫苗接種,應(yīng)用人群為Ⅱ級和Ⅲ級暴露者；接種程序（二者選一） “5針法程序”：第0、3、7、14和28天各種1劑，共接種5劑； “2—1—1’’程序：第0天接種2劑(左右上臂三角肌各接種1劑)，第7天

12、和第21天各接種1劑，共接種4劑(此程序只適用于我國已批準(zhǔn)可以使用“2—1一l”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品)；初次接種狂犬病疫苗后，體內(nèi)產(chǎn)生的狂犬病病毒中和抗體自第7天開始達(dá)到可檢測水平，10-14天體內(nèi)抗體滴度達(dá)到保護性水平。,疫苗接種劑量,狂犬病疫苗不分體重和年齡每劑0.5 ml或1.0ml(具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書)。,疫苗注射部位,上臂三角肌肌內(nèi)注射如2歲以下嬰幼兒上臂三角肌發(fā)育尚不完全、無法注射疫苗時，可選擇大腿前外側(cè)肌

13、肉內(nèi)注射禁止臀部注射 （由于臀部脂肪較厚，狂犬病 疫苗的吸收情況難以預(yù)測 ）,疫苗接種禁忌癥,暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護下接種疫苗。,接種時限,原則上是越早越好。人狂犬病可有較長的潛伏期，暴露者只要未發(fā)病，不管距暴露時間多久仍應(yīng)盡快接種疫苗，將發(fā)生狂犬病的可能性降至最低。,疫苗接種延遲,狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，如某

14、一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延。,疫苗品牌更換,如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射。,接種注意事項,過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運動或重體力勞動可能會影響疫苗免疫應(yīng)答，也可能引起疫苗注射反應(yīng)，所

15、以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。應(yīng)盡量避免使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。,接種注意事項,純化的細(xì)胞培養(yǎng)狂犬病疫苗一般無不良反應(yīng)，極少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)以及蕁麻疹等，在短期內(nèi)就可以恢復(fù)，一般不需做特殊處理。極個別人的反應(yīng)可能較重，紅腫范圍較大，伴有高燒、倦怠等癥狀，應(yīng)及時就診。 注射狂犬疫苗后，個別暴露者會出現(xiàn)食欲減退、全身疼痛以及傷口周圍長時間有麻木和疼痛感等現(xiàn)象，應(yīng)盡快前往醫(yī)院就診。 如發(fā)現(xiàn)病人對正在使用

16、的狂犬病疫苗過敏，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序（如第二針及以后針次發(fā)生過敏）或重新開始免疫程序（如第一針發(fā)生過敏）注射。仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院進行抗過敏治療，之后再完成全程疫苗的注射。,被動免疫制劑注射,人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；馬源抗狂犬病血清（ERIG）制成的高純化F（ab´）2產(chǎn)品，即純化的抗狂犬病病毒血清（以下簡稱“抗狂犬病血清”）。,被動免疫制劑,適應(yīng)人群：有首次暴露的Ⅲ級暴露者，以及患有嚴(yán)重免疫缺陷、

17、長期大量使用免疫抑制劑的Ⅱ級暴露，也應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用被動免疫制劑。疫苗接種的早期，體內(nèi)尚未產(chǎn)生足夠滴度的中和抗體?？袢”粍用庖咧苿┳⑸浜竽軌蛄⒓粗泻痛蟛糠謧诰植康牟《?，阻止病毒擴散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)?？袢”粍用庖咧苿┑陌胨テ跒?4-21天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間。 被動免疫制劑應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始。如未能及時注射，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7d內(nèi)均可使用。7d后疫苗引起的主動免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時再

18、使用被動免疫制劑意義不大。,劑量,（1）人源免疫球蛋白20IU/kg （2）動物源性抗血清40IU/kg （按說明書過敏試驗）嚴(yán)格按照體重足量注射，一次性足量使用。 如所用總劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水適當(dāng)稀釋。,被動免疫制劑注射用法和要求,浸潤注射到各傷口周圍如果解剖結(jié)構(gòu)允許(但應(yīng)避免因注射引起骨筋膜室綜合征)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)地將狂犬病被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進行浸潤注射。黏膜暴露者，可將狂

19、犬病被動免疫制劑滴／涂在黏膜上。剩余被動免疫制劑推薦注射部位：傷口周圍浸潤注射后尚有剩余時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉(建議腰部以上注射到傷口同側(cè)的后背肌群，腰部以下注射到傷口同側(cè)的大腿中段外側(cè)肌群)。,注意事項,不得把狂犬病被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑。注射動物源性抗血清前必須嚴(yán)格進行過敏試驗。 注射被動免疫制劑應(yīng)與首針疫苗接種同時進行，盡早實施。暴露后

20、不管是否注射被動免疫制劑，均應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗。暴露后7天內(nèi)注射被動免疫制劑仍有意義，接種首針疫苗超過7天后則不主張注射被動免疫制劑。狂犬病被動免疫制劑可與麻醉劑聯(lián)用。,再次暴露后處置,(1)傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)及時進行規(guī)范的傷口處理。(2)被動免疫制劑：按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑。(3)疫苗接種：對于再次暴露后狂犬病疫苗接種程序爭議較大。可依據(jù)以下建議：《狂犬病預(yù)防控

21、制技術(shù)指南(2016版)》《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》《中國藥典》,再次暴露后疫苗接種,2016年狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南建議：①對于曾經(jīng)接受過疫苗全程接種者，如3個月內(nèi)再次暴露，在符合2013年WHO報告中提及的各項條件時，可推遲加強免疫（2013年建議對于曾接受過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種者，在接種完成3個月內(nèi)發(fā)生暴露或再暴露，如致傷動物健康且已被免疫，并能進行10日觀察，則在確保給予正確傷口處理的前提下，可推

22、遲加強免疫）；②超過3個月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接種l劑疫苗；③若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴(yán)重的Ⅲ級暴露者，在再次暴露后則需全程進行疫苗接種。,再次暴露后疫苗接種,《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》中的建議：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年：如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次

23、免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。根據(jù)WHO的建議，一般情況下，只要有足夠的證明文件（如疫苗產(chǎn)品合格證書、完整可信的接種記錄、接種對象無免疫低下），即可認(rèn)為免疫效果可靠而不需進行重新全程免疫。如果工作人員在充分解釋后暴露者仍堅持，也可進行再次全程免疫。,特殊人群的疫苗應(yīng)用,（1）孕婦 目前研究表明，合格的

24、狂犬病疫苗不會對孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會影響胎兒。首先，狂犬病疫苗為滅活病毒疫苗，滅活病毒不能通過胎盤屏障，不會導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常；其次，目前國內(nèi)外開展的研究均未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或致畸現(xiàn)象。,特殊人群的疫苗應(yīng)用,（2）哺乳期婦女 哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進行哺乳，不會影響嬰兒的正常發(fā)育。,特殊人群的疫苗應(yīng)用,（3）新生兒和嬰幼兒 新生兒、嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機體免疫功能尚不健全，被瘋?cè)螅伎袢?/p>

25、的危險性比成人要大。一旦暴露于可疑動物，務(wù)必及時、規(guī)范地處理傷口，并立即接種狂犬病疫苗，必要時注射被動免疫制劑。,特殊人群的疫苗應(yīng)用,（4）計劃免疫接種期的兒童 正在進行計劃免疫接種的兒童可按正常免疫程序接種狂犬病疫苗。目前研究未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗和其它疫苗（包括兒童計劃免疫疫苗）同期使用會對免疫效果產(chǎn)生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。鑒于狂犬病的致死性，應(yīng)優(yōu)先接種狂犬病疫苗。,暴露前預(yù)防（基礎(chǔ)免疫）,適應(yīng)人群

26、：所有持續(xù)、頻繁暴露于RABV危險環(huán)境下的個體均推薦進行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種（如接觸RABV的實驗室工作人員、可能涉及狂犬病患者管理的醫(yī)護人員、狂犬病患者的密切接觸者、獸醫(yī)、動物馴養(yǎng)師以及經(jīng)常接觸動物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等。此外，建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童）。免疫程序：第0天、第7天和第21天(或第28天)分別接種l劑，共接種3劑。,暴露前預(yù)防（加強免疫）,適應(yīng)人群：如出于暴露前預(yù)

27、防的目的，則已接受全程基礎(chǔ)免疫者無需定期進行加強免疫。定期加強免疫僅推薦用于因職業(yè)原因存在持續(xù)、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風(fēng)險者(如接觸RABV的實驗室工作人員和獸醫(yī))。免疫程序：接觸RABV的實驗室人員每6個月監(jiān)測一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動物疫控部門等每2年監(jiān)測一次血清中和抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平<0.5 IU／ml時需加強接種1劑。,暴露前預(yù)防使用禁忌,對疫苗中任何成分曾有嚴(yán)重過敏史者應(yīng)視為接種同種疫苗的禁忌癥。

28、妊娠、患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷者不建議進行暴露前免疫，如處在狂犬病高暴露風(fēng)險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。對一種品牌疫苗過敏者，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)原有免疫程序。,狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施,門診配置管理制度生物制品管理、疫苗及被動免疫制劑不良反應(yīng)監(jiān)測,①衛(wèi)生宣傳制度：建議暴露處置門診內(nèi)懸掛狂犬病防治知識的宣傳圖