2018腦梗死.中西醫(yī)二級(jí)預(yù)防

1、缺血性腦卒中.中西醫(yī)二級(jí)預(yù)防,,,危險(xiǎn)因素控制,抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中的運(yùn)用,,心源性栓塞的抗栓治療,大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中的非藥物治療,目錄,CONTENTS,其他特殊情況下腦卒中患者的治療,二級(jí)預(yù)防藥物依從性,腦卒中.中醫(yī)藥二級(jí)預(yù)防.中醫(yī)藥二級(jí)預(yù)防,卒中及二級(jí)預(yù)防背景現(xiàn)狀,1,2,3,4,5,6,7,8,第一部分卒中及二級(jí)預(yù)防背景與現(xiàn)狀,,背景：腦血管病是我國(guó)死亡首因，其中腦卒中占重要部分,腦血管病已成為我國(guó)第

2、一位致殘和死亡原因中國(guó)每年有150萬(wàn)～200萬(wàn)新發(fā)腦卒中的病例中國(guó)年腦卒中發(fā)病率為（116～219）/10萬(wàn)人口中國(guó)年腦卒中死亡率為（58～142）/10萬(wàn)人口目前我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700余萬(wàn)人，其中約70%為缺血性腦卒中,03,04,腦血管病,,背景：腦卒中發(fā)病率上升，復(fù)發(fā)率高,,,二級(jí)預(yù)防：減少腦卒中復(fù)發(fā)和死亡重要手段,通過(guò)尋找意外事件發(fā)生的原因針對(duì)發(fā)生過(guò)卒中或有TIA病史的個(gè)體治療可逆性病因糾正所有可于預(yù)的危險(xiǎn)因素

3、預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā),,卒中二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻，指南不斷更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2014 2017,2003 EUSI歐洲卒中指南,,2006 AHA/ASA美國(guó)卒中指南,,2008 ESO歐洲卒中指南,2008 AHA/ASA美國(guó)卒中指南,2009卒中抗血小板中國(guó)專

4、家共識(shí),,,,,,2005 中國(guó)腦血管病防治指南,,2014中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南,2010中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南,,201加拿大卒中的二級(jí)預(yù)防指南（第6版）,第二部分危險(xiǎn)因素控制,,危險(xiǎn)因素控制,1、高血壓2、脂代謝異常3、糖代謝異常和糖尿病4、吸煙5、睡眠呼吸暫停6、高同型半胱氨酸血癥,1、年齡2、性別3、家族史,可預(yù)防,不可預(yù)防,,危險(xiǎn)因素控制,,,,,,,,,,,,,,,,危險(xiǎn)因素,調(diào)血脂,降血壓,控制血糖,改變不

5、良生活習(xí)慣,降同型半胱氨酸,,,危險(xiǎn)因素控制——高血壓,高血壓是缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系中國(guó)人群高血壓知曉率僅為30.2%，治療率為24.7%，控制率低缺血性腦卒中降壓目標(biāo)為<140/90mmHg,,,危險(xiǎn)因素控制——高血壓(適合的降壓藥),,腦卒中適合的降壓藥,,,,,,,鈣拮抗劑（CCB）,苯磺酸氨氯地平、 硝苯地平控釋片,適合血管狹窄的人,血管緊張素II受體拮抗藥（ARB）,厄貝沙

6、坦,可對(duì)抗糖尿病、房顫或肥胖的人群,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）,是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物。,β-受體阻滯劑,eg:美托洛爾（倍他樂(lè)克）,適用于年輕人和心率偏快的高血壓病人,利尿劑,合并心衰或血容量充足的人,,危險(xiǎn)因素控制——脂代謝異常,,脂代謝異常是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的重要因素血脂異常使得血液粘稠，腦的血液量減少血脂異常損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)粥樣硬化斑塊降低膽固醇水平減少缺血性腦卒中發(fā)生、復(fù)發(fā)和死亡非心源缺血

7、性腦卒中推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療LDL-C下降大于50%或LDL≤1.8mmoL/L二級(jí)預(yù)防更為有效,,,,,他汀類藥,穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞免疫反應(yīng)脂質(zhì)核心氧化LDL,改善內(nèi)皮細(xì)胞功能減少血流應(yīng)激減少血小板聚集抗栓增強(qiáng)纖溶,降低LDL-C獲益35-80%,,減少心梗減少左室附壁血栓,,,,,,,,,,,,,,危險(xiǎn)因素控制——脂代謝異常（他汀類藥物預(yù)防中風(fēng)機(jī)制）,,危險(xiǎn)因素控制——糖代謝異常和糖尿病

8、,糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病是缺血性腦卒中臨床預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素缺血性腦卒中患者60 % ～70 %存在糖代謝異?；蛱悄虿∥覈?guó)缺血性腦卒中住院患者糖尿病的患病率高達(dá)45.8 %我國(guó)缺血性腦卒中住院糖尿病前期的患病率為23.9 %,,危險(xiǎn)因素控制——糖代謝異常和糖尿病,缺血性腦卒中患者監(jiān)缺血性腦卒中患者監(jiān)測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白,總體建議目標(biāo)HbAC≤7％，但要進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整,糖尿病患者進(jìn)行生活方式及藥

9、物干預(yù)能減少缺血性腦卒中,,危險(xiǎn)因素控制——吸煙,,吸煙和被動(dòng)吸煙為腦卒中的明確危險(xiǎn)因素,吸煙與老年人腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān),戒煙有助于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的下降,,危險(xiǎn)因素控制——睡眠呼吸暫停,睡眠呼吸事件的腦卒中多導(dǎo)睡眠圖的監(jiān)測(cè),阻塞性睡眠呼吸暫停是腦卒中的危險(xiǎn)因素,腦卒中患者合并睡眠呼吸暫停的死亡率及殘疾率均顯著增高,腦卒中合并睡眠呼吸暫停的比例為43％～93％,腦卒中急性期使用持續(xù)正壓通氣患者可以改善預(yù)后,,危險(xiǎn)因素控制——高同型半胱

10、氨酸血癥,高同型半胱氨酸血癥可使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍,同型半胱氨酸降低25％，可將腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低11％～16％",高同型半胱氨酸血癥增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),葉酸、維生素B6、維生素B12,治療,,危險(xiǎn)因素控制——吸煙、酗酒、肥胖、體力活動(dòng)少等,第三部分抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中的運(yùn)用,,血小板聚集是血栓形成的關(guān)鍵,血小板減能減少血小板的粘附和聚集,抗抗血小板治療能顯著降低缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),血小板聚集是是缺血性腦卒

11、中重要的病理基礎(chǔ),,阿司匹林或氯吡格雷——抗血小板藥物首選,非心源性栓塞性缺血性腦卒中，口服抗血小板藥物而非抗凝藥物阿司匹林(50—325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d) 為首選抗血小板藥物發(fā)病在24h內(nèi)，有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70％～99％) 予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90天,第四部分心源性栓塞的抗栓治療,,心房顫動(dòng)導(dǎo)致的缺血性腦卒中,腦卒中是

12、心房顫動(dòng)的重要并發(fā)癥合并心房顫動(dòng)的卒中患者華法林僅為16.2％心房顫動(dòng)患者的華法林使用卻存在嚴(yán)重不足華法林抗凝使腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降60％以上華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0,心房顫動(dòng),,其他心源性導(dǎo)致的缺血性腦栓塞,急性心梗死增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)附壁血栓需應(yīng)用維生素K拮抗劑瓣膜性心臟病能增加腦卒中事件瓣膜性心臟病的抗栓治療可減少但需要在血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)之間尋找最佳平衡點(diǎn),其他,第五部分大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患

13、者的非藥物治療,,頸動(dòng)脈顱外段狹窄,,6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄(70％～99％)的，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6％，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架置人術(shù)主要非藥物治療手段,,顱外椎動(dòng)脈狹窄,內(nèi)科藥物治療無(wú)效時(shí)，可選擇支架置人術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段,,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的腦卒中病因之一顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄＞70％的缺血性腦卒中，內(nèi)科治

14、療無(wú)效下，可選擇血管內(nèi)介入治療,第六部分其他特殊情況下腦卒中患者的治療,,特殊情況下腦卒中患者的治療,,未破裂動(dòng)脈瘤小的未破裂動(dòng)脈瘤(直徑<10mm)的缺血性腦卒中，抗血小板治療,卵圓孔未閉抗血小板治療有靜脈源性栓塞推薦抗凝治療下腔靜脈過(guò)濾器,動(dòng)脈夾層3～6個(gè)月的抗凝或抗血小板治療藥物治療無(wú)效，可以考慮支架置人術(shù)外科手術(shù)治療,第七部分二級(jí)預(yù)防藥物依從性,,規(guī)范化的二級(jí)預(yù)防藥物治療能顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)、改善預(yù)后

15、患者良好的藥物依從性是持續(xù)二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵缺血性腦卒中患者出院后二級(jí)預(yù)防用藥逐漸下降出院3個(gè)月后的缺血性腦卒中僅有63．6％的患者持續(xù)二級(jí)預(yù)防用藥,二級(jí)預(yù)防藥物依從性降低腦卒中復(fù)發(fā),,二級(jí)預(yù)防藥物依從性障礙與對(duì)策,規(guī)范的二級(jí)預(yù)防流程，從醫(yī)療體系、醫(yī)生、患者等多方面提高二級(jí)預(yù)防藥物的實(shí)施率,第八部分缺血性腦卒中.中醫(yī)藥二級(jí)預(yù)防,,中醫(yī)藥.腦卒中二級(jí)預(yù)防相關(guān)指南,2010

16、 2012 2017,,,,,WHO西亞太區(qū)資助項(xiàng)目《中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南.腦梗死中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》,2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)《缺血性腦卒中中醫(yī)診治指南》,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)《中國(guó)缺血性中風(fēng)中成藥合理使用指導(dǎo)規(guī)范》,,中醫(yī)藥二級(jí)預(yù)防：原則 特色 措施,整體觀念和辨證論治為原則,未病先防、既病防變?yōu)樘厣?中藥、針

17、灸、推拿、心理、導(dǎo)引為主要治療措施,,中醫(yī)治療缺血性腦卒中,,中風(fēng)分期,中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利為主癥的病證，病輕者可無(wú)昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀,,缺血性中風(fēng)先兆,,,缺血性中風(fēng)急性期,恢復(fù)期和后遺癥期,,缺血性中風(fēng)先兆,以眩暈、肢麻、短暫性癱軟、語(yǔ)澀、暈厥發(fā)作等為主要臨床表現(xiàn)，多相當(dāng)于西醫(yī)的短暫性腦缺血發(fā)作,,肝陽(yáng)上亢證,,腎虛血瘀證,,缺血性中風(fēng)先兆-肝陽(yáng)上亢證,臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性眩暈、偏身麻

18、木、言語(yǔ)謇澀、偏身癱軟，并見面色發(fā)紅，頭部脹痛，目赤口苦，急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃干治則治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)代表方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中成藥：松齡血脈康膠囊,,缺血性中風(fēng)先兆-腎虛血瘀證,臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性眩暈，發(fā)作性偏身麻木，短暫性言語(yǔ)謇澀，一過(guò)性偏身癱軟，一過(guò)性，且腰酸腿軟，耳鳴乏力，舌質(zhì)暗紅舌苔少或剝脫治則治法：滋陰補(bǔ)腎，活血化瘀代表方藥：六味地黃丸合血府逐瘀湯,,缺血性中風(fēng),缺血性中風(fēng)相當(dāng)于西醫(yī)的缺血性腦卒中,中經(jīng)絡(luò)：

19、神志清楚痰瘀阻絡(luò)證痰熱腑實(shí)證氣虛血瘀證中臟腑：神志不清（嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷）痰熱內(nèi)閉證（陽(yáng)閉）痰蒙神竅證（陰閉)元?dú)鈹∶撟C（脫證）,,缺血性中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)-痰瘀阻絡(luò)證,臨床表現(xiàn)：符合缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的診斷，多見頭重昏沉，痰多而黏，舌質(zhì)暗，舌苔白膩治則治法：化痰活血通絡(luò)代表方藥：化痰通絡(luò)湯.方中半夏、陳皮等具有化痰作用，川芎、紅花、丹參等具有活血化瘀通絡(luò)作用中成藥：脈血康膠囊，丹紅注射液，丹參川芎嗪注射液，注射

20、用血栓通,,缺血性中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)-痰熱腑實(shí)證,臨床表現(xiàn)：符合缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的診斷，多見腹脹便秘，甚則大便幾日不解，痰多而黏，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩治則治法：化痰泄熱通腑代表方藥：星蔞承氣湯。方中主藥全瓜蔞、膽南星化痰泄熱；大黃、芒硝泄熱通腑,,缺血性中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)-氣虛血瘀證,臨床表現(xiàn)：符合缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的診斷，多見氣短乏力，面色晦暗，舌色紫暗或瘀點(diǎn)瘀斑或淡，邊有齒痕，舌苔薄白治則治法：益氣活血代表方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯。方中重用黃芪益氣

21、；川芎、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸活血中成藥：腦心通膠囊,,缺血性中風(fēng)-中臟腑-痰熱內(nèi)閉證（陽(yáng)閉）,臨床表現(xiàn)：符合缺血性中風(fēng)中臟腑的診斷，多見鼻鼾痰鳴，面紅身熱，氣喘口臭，躁動(dòng)不安，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩治則治法：清熱化痰，醒神開竅代表方藥：羚羊角湯合安宮牛黃丸中成藥：安宮牛黃丸、苦碟子注射液,,缺血性中風(fēng)-中臟腑-痰蒙神竅證（陰閉）,臨床表現(xiàn)：符合缺血性中風(fēng)中臟腑的診斷，多見痰多色白，面色蒼白，手足不溫，靜臥不煩，舌色暗紫，舌苔白治則

22、治法：溫陽(yáng)滌痰，醒神開竅代表方藥：滌痰湯合蘇合香丸中成藥：蘇合香丸,,缺血性中風(fēng)-中臟腑-元?dú)鈹∶撟C（脫證）,臨床表現(xiàn)：符合缺血性中風(fēng)中臟腑的診斷，多見氣息微弱，目合口開，大汗淋漓，二便失禁，脈微欲絕治則治法：扶助正氣，回陽(yáng)固脫代表方藥：參附湯。方中人參益氣固脫；附子回陽(yáng)中成藥：參附注射液,,二級(jí)預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，越早進(jìn)行越好，沒(méi)有終止的時(shí)間，終生預(yù)防,腦卒中.中西醫(yī)二級(jí)預(yù)防從什么時(shí)候開始？,,這腦中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防要預(yù)防到什么時(shí)候