缺血性卒中tia二級(jí)預(yù)防

1、缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的意義,缺血性卒中占腦卒中患者的70%缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%,缺血性卒中的危險(xiǎn)因素,高血壓脂代謝異常糖代謝異常和糖尿病心律失常吸煙睡眠呼吸暫停高同型半胱氨酸,降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),腦卒中后降壓治療研究（post—stroke Antihypertensive Treatment Study，PATS）早期培哚普利預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)研究（ indopril Prot

2、ection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS ）Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3（皮質(zhì)下小卒中的二級(jí)預(yù)防）,腦卒中后降壓治療研究(PATS),早期培哚普利預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)研究(PROGRESS),腦卒中后降壓治療的薈萃分析,卒中二級(jí)預(yù)防指南對(duì)于降壓的推薦,血脂管理SPARCL研究,Amarenco P, et a

3、l. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59,主要終點(diǎn)：首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時(shí)間,次要終點(diǎn)：卒中或TIA、主要冠脈事件、主要心血管事件、急性冠脈事件、任何冠脈事件、血管重建和任何心血管事件 （ASCVD）,,16%,P=0.03,,23%,P<0.001,,35%,P=0.003,阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),SPARCL研究,Amarenco P, et

4、 al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59,Amarenco P, et al. Stroke. 2009;40:1405-9,,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的變化,HR:0.84(0.71,0.99),SPARCL研究,P=0.09,SPARCL

5、亞組分析,1. Chaturvedi S, et al. Neurology. 2009;72(8):688-942. Goldstein LB, et al. Stroke. 2008 Sep;39(9):2444-83. Sillesen H, et al. Stroke. 2008 Dec; 39(12):3297-302,（男性）,（女性）,,致死與非致死卒中,強(qiáng)化降LDL-C vs. 標(biāo)準(zhǔn)他汀治療,Amarenco P,

6、et al. Lancet Neurology. 2009 May;8(5):453-63.,2009年納入26個(gè)他汀研究共165,792例患者的薈萃分析,,Amarenco P, et al. Lancet Neurology. 2009 May;8(5):453-63.,LDL-C每降低1mmol/L卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降21.1%（P=0.009）,2009年納入26個(gè)他汀研究共165,792例患者的薈萃分析,他汀在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均

7、能降低卒中風(fēng)險(xiǎn),指南對(duì)他汀治療強(qiáng)度的推薦,Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,他汀治療獲益毋庸置疑，但也需全面了解安全性,FDA關(guān)于他汀類藥物風(fēng)險(xiǎn)的增加意見(jiàn),,他汀預(yù)防心血管事件的價(jià)值是明確的,,他汀治療的獲益毋庸置疑，但我們需要關(guān)心和了解不良反應(yīng)的相關(guān)知識(shí),http://www.fda.go

8、v/,2012 FDA修改調(diào)脂藥說(shuō)明書(shū): “取消定期檢查肝功能規(guī)定，改為開(kāi)始用藥前和有肝功能不良癥狀時(shí)”12013 ACC/AHA降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南同樣推薦：在用藥前和有肝功能不良癥狀時(shí)檢測(cè)2,1. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2

9、889-934,開(kāi)始他汀治療前應(yīng)完成肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的基線測(cè)量,他汀治療過(guò)程中，如果出現(xiàn)肝毒性的癥狀，檢測(cè)肝功能是合理的,他汀引起的肝酶升高臨床無(wú)需過(guò)多擔(dān)憂,他汀類對(duì)肝酶影響,不同他汀的肌肉安全性,Proportional reporting ratio (PRR),Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124.,PLANET研究：評(píng)估兩種他汀對(duì)于糖尿病/非糖尿病伴高膽固醇血癥合并中

10、度蛋白尿患者腎臟影響的研究,主要終點(diǎn)：自基線到52周（或最后1次治療隨訪）的UPCR*組內(nèi)差異次要終點(diǎn)：自基線到26周UPCR*組內(nèi)差異自基線到26周和52周UACR#、血脂和eGFR&組內(nèi)差異,Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90,阿托伐他汀具有良好腎臟安全性,Dick de Zeeuw, et al. Lancet

11、 Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90,P=0.003,缺血性腦卒中指南對(duì)他汀類使用建議,血 糖 管 理,在缺血性腦卒中患者中，60％～70％存在糖代謝異常或糖尿病，糖尿病患病率達(dá)45.8％糖尿病是缺血性腦卒中患者發(fā)病6個(gè)月發(fā)生死亡或生活依賴的獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病前期是缺血性腦卒中患者1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,ADVANCE研究結(jié)果,,Stroke. 2007;38:865-873

12、.,,Stroke. 2007;38:865-873.,指南推薦意見(jiàn),缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA，C監(jiān)測(cè)，無(wú)明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)篩查糖代謝異常和糖尿病生活方式和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標(biāo)為<7％,其它危險(xiǎn)因素的管理,,吸煙與老年人腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）避免被動(dòng)吸煙，遠(yuǎn)離

13、吸煙場(chǎng)所勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物,,,腦卒中或TIA患者合并睡眠呼吸暫停的比例為43％～93％，最常見(jiàn)的是阻塞性睡眠呼吸暫停合并睡眠呼吸暫停的死亡率及殘疾率均顯著增加鼓勵(lì)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，可考慮進(jìn)行CPAP治療,,,高同型半胱氨酸血癥可使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍左右對(duì)近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B。以及維生素B，可降低同型半胱氨酸水平,,,,,,,,,,ASA,

14、Antihypertensive降壓,Statins他汀,Antiplatelet抗血小板,卒中ASA管理之 Antiplatelet,抗血小板聚集治療,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,CAPRIE研究: 氯吡格雷比阿司匹林更有效,雙抗對(duì)

15、高危人群作用亞組分析對(duì)卒中者的二級(jí)預(yù)防療效不好，出血增加,Bhatt DL, et al. N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1706-17,CHARISMA研究,Lancet. 2004; 364: 331-37.,MATCH研究：阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療效果,CHANCE研究：雙抗治療顯著降低3個(gè)月卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)32%，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn),,Wang Y, et al. New Engl J M

16、ed. 2013,369(1):11-9,CSPS研究:西洛他唑用于卒中二級(jí)預(yù)防不劣于阿司匹林,,,Shinohara Y, et al. Lancet Neurol. 2010 Oct;9(10):959-68,阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫 vs 氯吡格雷對(duì)卒中復(fù)發(fā)的作用,Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008 Sep 18;359(12):1238-51,卒中二級(jí)預(yù)防指南對(duì)于抗血小板治療的推薦,非心源性

17、栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議抗血小板治療阿司匹林(50—325 mg／d)，氯吡格雷(75 mg／d)，阿司匹林(25 mg)+緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次／d，西洛他唑(100mg)2次／d伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物,卒中二級(jí)預(yù)防指南對(duì)于抗血小板治療

18、的推薦,ABCD2評(píng)分>4分的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評(píng)分≤3分)，建議雙抗治療21d顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d,心源性栓塞的抗栓治療,15%-20%卒中為心源性AF是45%的心源性栓子的原因，華法林抗凝治療能使腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低60%以上導(dǎo)致死亡和殘疾更重我國(guó)華法林治療率僅為16.2%,腦卒中合并房顫患者抗凝治療,Lancet

19、(London, England) 2006 Jun; 367(9526):1903-12.,新型口服抗凝藥VS.華法林,新型口服抗凝藥,,,,阿哌沙班VS.華法林,Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92,RE-LY研究亞組分析：達(dá)比加群 vs. 華法林,Diener HC, et al. Lancet Neurol. 2010 Dec;9(12):1157

20、-63,對(duì)既往卒中/TIA史的房顫患者的卒中預(yù)防效果,,ROCKET-AF研究：主要結(jié)果,Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011; 365(10):883-91,心房顫動(dòng)的檢測(cè),EMBRACE研究結(jié)果,房顫導(dǎo)致卒中的抗凝建議,伴有心房顫動(dòng)(包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦華法林口服抗凝治療，維持INR在2.0～3.0新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿

21、司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療抗凝時(shí)機(jī):建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14 d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)機(jī)缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24 h的動(dòng)態(tài)心電圖檢查,其它心源性栓塞的抗凝治療,伴急性心梗的缺血性腦卒中或TIA患者，如有左室附壁血栓形成或左室前壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)異常，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝伴風(fēng)濕性二尖瓣病變的患者，予口服抗凝不伴有心房顫動(dòng)的非

22、風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變可考慮抗血小板聚集治療對(duì)于植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TIA患者，建議長(zhǎng)期抗凝,大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的治療,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄顱外頸動(dòng)脈狹窄顱外椎動(dòng)脈狹窄鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄,SAMMPRIS研究結(jié)果,N Engl J Med. 2011 September 15;365(11): 993–1003,指 南 推 薦,顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥70％的缺血性腦卒中或TIA患者，可慎重選擇血管內(nèi)介入治

23、療,顱外頸動(dòng)脈狹窄的治療,指 南 推 薦,對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄(70％～99％)的患者，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療中度狹窄(50％～69％)的患者，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療頸動(dòng)脈顱外段狹窄程度<50％時(shí)，不推薦行CEA或CAS治療如果無(wú)早期再通禁忌證，建議2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù),,椎動(dòng)脈近端狹窄支架置人有很高的操作成功率，手術(shù)難度并不高于其他部位，其特殊之處是比較高的再狹

24、窄率（1年26%）癥狀性顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無(wú)效時(shí)，可選擇支架置人術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段,,鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頭臂干病變狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀的缺血性腦卒中或TIA患者，如果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無(wú)效，且無(wú)手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療,其它特殊情況的治療,,顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，至少進(jìn)行3～6個(gè)月的抗凝或抗血小板治療支架置人術(shù)外科手術(shù)治療,,,如無(wú)法接受抗

25、凝治療，可予抗血小板治療伴有靜脈源性栓塞，推薦抗凝治療?？鼓蓵r(shí)，可考慮放置下腔靜脈過(guò)濾器伴有深靜脈血栓，可考慮PFO封堵術(shù),,,伴有小的未破裂動(dòng)脈瘤(直徑<10mm)的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板治療可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。,,,首先考慮顱內(nèi)外血管重建手術(shù)治療口服抗血小板治療,,,國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究表明，顱內(nèi)出血后服用阿司匹林的患者，其顱內(nèi)出血的年復(fù)發(fā)率未增加，而血管事件發(fā)生率減少50％小樣本研