ata分化型甲癌指南解讀davidcooper中文

1、醫(yī)學課件,1,甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌的診療指南（ ATA修訂版）,David S. Cooper, M.D. The Johns Hopkins University School of Medicine 美國甲狀腺學會甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌指南專家組主席,醫(yī)學課件,2,臨床實踐指南,指南的地位有系統(tǒng)制定的指導性聲明 ，用于指引和協(xié)助臨床醫(yī)生和病人針對具體的臨床情況作出適當診療決定 (Institute of Medic

2、ine, 1990)制定指南的原因為醫(yī)生提供診療建議提供更一致、有效和可實施的健康管理改善診療措施的質量和患者的預后確立該學術領域的領導地位,醫(yī)學課件,3,醫(yī)學課件,4,,結節(jié)的評估,甲狀腺切除術,T4治療與監(jiān)測,,+ 131I消融,,,甲狀腺癌和甲狀腺結節(jié)的管理指南2009修訂版,結節(jié)的超聲特征、細針穿刺活檢手術的范圍?預防性頸淋巴清掃術病人的選擇rhTSH準備TSH抑制Tg，超聲監(jiān)測晚期的甲狀腺癌,醫(yī)

3、學課件,5,證據等級,改編自USPSTF分類,,,,醫(yī)學課件,6,專家意見在該指南中所占的百分比,醫(yī)學課件,7,分化型甲狀腺癌的外科手術治療患者 1,40歲女性，甲狀腺左葉1.4 cm的結節(jié)活檢：符合甲狀腺乳頭狀癌針對這位病人應該如何選擇手術方式 ?是否需要行“預防性”中央區(qū)(VI區(qū))頸淋巴結清掃術?,醫(yī)學課件,8,甲狀腺癌中央頸淋巴結清掃術術語及手術分類的共識,制定該共識的專家組成員:Gregory Randolph

4、, David Terris, Ralph Tufano, Sally Carty, Quan-Yang Duh, and Robert Udelsman,醫(yī)學課件,9,甲狀腺癌中央區(qū)頸清掃術語及手術分類的共識,治療性頸部淋巴結清掃術：意味著有明確的淋巴結轉移（術前、術中發(fā)現(xiàn)或影像學表現(xiàn)）(臨床分期 N1a). 預防性頸部淋巴結清掃術：臨床或影像學均未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移（臨床分期 N0). 兩者的區(qū)別非常重要，因為臨床可檢出的淋巴

5、結轉移與顯微鏡下淋巴結轉移所造成的影響是不一樣的。預防性清掃術是選擇性清掃術的同義詞。,醫(yī)學課件,10,分化型甲狀腺癌的外科手術方式,舊版建議26 對大多數的甲狀腺癌患者，首選術式是甲狀腺全切或近全切。對不伴有頸部淋巴結轉移的體積小、低風險、孤立的甲狀腺乳頭狀癌，單獨甲狀腺葉切除術可能已經足夠。 推薦級別A 新版建議26 除非有手術禁忌癥，對大于 1 厘米的甲狀腺癌應該首選甲狀腺全切或近全切。甲狀腺患側葉切除術對于直徑 <

6、1厘米 、低風險、 單病灶且無頭頸部放射線暴露史或無頸淋巴結轉移的的甲狀腺乳頭狀癌可能已經足夠。 推薦級別A,醫(yī)學課件,11,分化型甲狀腺癌的甲狀腺全切術Hay I Surgery 2008,醫(yī)學課件,12,乳頭狀甲狀腺癌手術切除范圍影響生存率Bilimoria et al. Ann Surg 2007,兩種術式的復發(fā)率,兩種術式的生存率,全國腫瘤數據庫的52,173名患者隨訪中位時間:70 個月43,277為甲狀腺全切術

7、(83%)， 8946為甲狀腺葉切除術(17%),醫(yī)學課件,13,乳頭狀甲狀腺癌手術切除范圍影響復發(fā)率Bilimoria et al. Ann Surg 2007,Adjusted for age, race, nodal status, distant metastases, RAI Rx, socioeconomic status,Hospital volume, year of dx,P=.04,P=.04,P=.04,Ha

8、zard Ratio,醫(yī)學課件,14,乳頭狀甲狀腺癌手術切除范圍影響生存率Bilimoria et al. Ann Surg 2007,Adjusted for age, race, nodal status, distant metastases, RAI Rx, socioeconomic status,Hospital volume, year of dx,P=.009,P=.04,P=.04,Hazard Ratio,醫(yī)學

9、課件,15,分化型甲狀腺癌的手術:中央區(qū)頸淋巴結清掃,舊版建議27 對甲狀腺乳頭狀癌和可疑的嗜酸細胞癌患者應考慮中央區(qū) （VI區(qū)）頸淋巴清掃術。不伴中央區(qū)淋巴結清掃的甲狀腺全切術或近全切術，可能適用于濾泡狀癌；也可以用于乳頭狀癌和嗜酸細胞癌，但術后需給予放射性碘治療。 推薦級別 B,醫(yī)學課件,16,分化型甲狀腺癌的手術:中央區(qū)頸淋巴結清掃,新版建議27 對累及中央或外側頸淋巴結的患者，進行治療性中央區(qū)頸淋巴結清掃術（

10、 VI區(qū) ）的同時應行甲狀腺全切術，以全面清除病灶。 推薦級別 B建議27b 對沒有累及中央區(qū)淋巴結的乳頭狀甲狀腺癌，特別對晚期原發(fā)腫瘤 (T3 或 T4期)，可選擇預防性中央區(qū)頸淋巴結清掃（同側或雙側）術。對于體積小、非侵襲性、 臨床上不伴淋巴結轉移的乳頭狀甲狀腺癌和大多數濾泡癌，可選擇單純甲狀腺全切或近全切術，而不進行預防性中央頸淋巴清掃術。推薦級別 B,醫(yī)學課件,17,乳頭狀甲狀腺癌中進行預防性中央區(qū)頸淋巴清掃術,優(yōu)

11、勢中央區(qū)淋巴結轉移率高 （高達 50%）中央區(qū)淋巴結轉移更常出現(xiàn)Tg水平不升高(Sywak et al. 2006)缺點 與減少復發(fā)率或增加生存率無明確的關聯(lián)永久甲狀旁腺功能低下及喉返神經損傷的比率增加罕見并發(fā)癥： 出血、乳糜漏、 氣管損傷、 氣胸,醫(yī)學課件,18,乳頭狀甲狀腺癌（PTC）的淋巴結清掃Bardet et al. Eur J Endocrinol 2008,PTC患者545人 1組: 無清掃2:組：雙

12、側、 2,3,4,6區(qū)清掃3組:其他清掃方式,Macroscopic LN Disease,No macroscopic LN Disease,醫(yī)學課件,19,伴或不伴中央區(qū)頸淋巴清掃的術式的手術并發(fā)癥情況 Fritze and Doherty 2010,醫(yī)學課件,20,殘余組織放射性碘消融患者 2,19歲男性，右葉甲狀腺有直徑1厘米結節(jié)活檢為“可疑乳頭狀甲狀腺癌”行甲狀腺全切術，單病灶為1.4 厘米濾泡型乳頭狀癌是

13、否應該接受放射性碘消融殘余組織？,醫(yī)學課件,21,殘余組織放射性碘消融,舊版建議32 放射性碘消融推薦使用于以下患者：III 和 IV 期 (AJCC 第6版; 表2)患者，全部45 歲以下的II 期患者及大多數45歲或以上的II 期患者，部分I期患者，特別是多灶病變、淋巴結轉移、侵犯甲狀腺外組織、侵犯血管和/或更具侵襲性的組織學改變。 推薦級別 B,醫(yī)學課件,22,腫瘤分期乳頭狀或濾泡癌 45歲以下

14、 45 歲以上Stage I Any T Any N M0T1N0 M0Stage IIAny T Any N M1T2N0 M0Stage IIIT3N0 M0T1N1a M0T2N1a M0T3N1a M0Stage IVATa Any N M0Stage IVBT4b Any N M0St

15、age IVCAnyT Any N M1,,T1 ≤ 2 cm, T2 2.1-4 cm, T3 > 4cm,,醫(yī)學課件,23,殘余組織放射性碘消融,新版建議32a 放射性碘消融推薦應用于以下患者：伴遠處轉移，累及甲狀腺外組織，原位腫瘤大于4厘米（無論是否伴有其他風險）建議32b 對腫瘤直徑1-4 厘米、腫瘤局限于甲狀腺內的患者，放射性碘消融推薦應用于：伴有淋巴結轉移，或者伴其他的危險因素，綜合年齡、腫瘤大小、淋巴

16、結狀態(tài)以及腫瘤組織學特點提示中到高度的復發(fā)率或死亡率者。推薦級別C 令人擔憂的組織學亞型 （如高細胞、柱狀細胞, 島狀細胞、實質變異型以及低分化的甲狀腺癌細胞）甲狀腺內血管侵犯肉眼可見或鏡下的多發(fā)癌灶,醫(yī)學課件,24,,傾向于碘消融,對于I期患者的放射性碘消融,0%,100%,醫(yī)學課件,25,,醫(yī)學課件,26,醫(yī)學課件,27,“低風險”腫瘤的放射性碘治療,由于數據結果沖突或不足，我們不能建議或反對RAI消融。但是，對某些高風險人群

17、，RAI消融是有益的。,醫(yī)學課件,28,“低風險”腫瘤的放射性碘治療,由于數據結果沖突或不足，我們不能建議或反對RAI消融。但是，對某些高風險人群，RAI消融是有益的。,醫(yī)學課件,29,殘余組織放射性碘消融,新版 建議32c 放射性碘消融不建議用于下列情況： 直徑小于 10 毫米、組織學特點良好、單病灶、無包膜外侵犯或淋巴結累及。 推薦級別 D,醫(yī)學課件,30,殘余組織放射性碘消融患者2,19 歲男性，右葉甲狀腺有

18、直徑1厘米結節(jié)活檢為“可疑乳頭狀甲狀腺癌”行甲狀腺全切術，單病灶的1.4 厘米濾泡型乳頭狀癌是否應該接受放射性碘消融殘余組織？,否,醫(yī)學課件,31,多病灶微小乳頭狀癌患者3,60歲的女性，多結節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切術手術標本病理：多個1-4cm的腺瘤樣結節(jié)在病理標本中發(fā)現(xiàn)4個直徑分別為2、2、3和6 mm的乳頭狀癌是否需要行放射性碘消融？,醫(yī)學課件,32,殘余組織放射性碘消融,新版 建議32d 放射

19、性碘消融不建議使用于不伴其他高危因素、且所有病灶直徑均小于1cm的多灶性甲狀腺癌。 建議強度： E,醫(yī)學課件,33,多發(fā)微小乳頭狀癌患者3,60 歲的女性，多結節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切術手術病理：多個1-4cm的腺瘤樣結節(jié)在病理標本中發(fā)現(xiàn)4個直徑分別為2、2、3和6 mm的乳頭狀癌是否需要行放射性碘消融？,否,醫(yī)學課件,34,甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌指南,促甲狀腺激素抑制療法的作用舊版建議40 建議對高風險的甲狀腺癌

20、患者，血清TSH水平應該抑制至低于 0.1 mU/l ，對低風險患者，血TSH應保持在正常值下限或略低于正常值下限 （0.1-0.5 mU/l） 建議級別： B新版建議40 …….相同的建議適用于未接受放射碘消融的低風險患者，即：血清 TSH 0.1-0.5 mU/l。 建議級別： B,醫(yī)學課件,35,,,,,,0.010.1 0.51.010,血清 TSH mU/l,甲狀腺癌中的TSH：初始治療目標,,高危

21、低危,醫(yī)學課件,36,分化型甲狀腺癌的隨訪 患者 4,49 歲女性，單病灶乳頭狀甲狀腺癌，行甲狀腺全切術她曾接受重組人TSH輔助下的殘余腫瘤組織放射碘消融治療一年后，重組人TSH刺激后的甲狀腺球蛋白檢測呈陰性何時應再次進行重組人TSH刺激后的復查?,醫(yī)學課件,37,“治愈”的標準,對接受甲狀腺全切或近全切術及消融治療的患者，“治愈”須符合以下所有標準：無腫瘤的臨床證據無腫瘤的影像學證據(初始治療后全身掃描未現(xiàn)甲狀腺床外攝

22、取、診斷性掃描或頸部超聲陰性)在無其他抗體干擾，TSH抑制及刺激的情況下均未能檢測出血清甲狀腺球蛋白,醫(yī)學課件,38,分化型甲狀腺癌的隨訪,舊版建議45 對已接受殘余腫瘤組織放射性碘消融治療，并在治療后6個月時頸部超聲陰性、TSH抑制下Tg陰性的低風險患者，應在治療后12個月時，停用甲狀腺素或應用rhTSH，檢測TSH刺激后的血清甲狀腺球蛋白水平，以再次確認有無腫瘤殘留或復發(fā)。 然而，對于上述檢測結果均為陰性的患者，是

23、否需要及何時需要再次進行rhTSH刺激試驗，則尚無定論。 建議級別 A,醫(yī)學課件,39,分化型甲狀腺癌的隨訪,新版建議45b 已接受消融治療、頸部超聲陰性及TSH 刺激后甲狀腺球蛋白陰性的低風險組患者，最初可每年進行臨床復診和TSH抑制下的甲狀腺球蛋白檢測。 建議級別B,醫(yī)學課件,40,分化型甲狀腺癌患者 4,49 歲女性，單病灶乳頭狀甲狀腺癌，行甲狀腺全切術接受殘余腫瘤組織碘消融及rhTSH治療1年后

24、rhTSH刺激后甲狀腺球蛋白檢測陰性,何時應再次行rhTSH刺激試驗?,該患者血清TSH應該保持在什么水平？,不需要再進行該項試驗,醫(yī)學課件,41,甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌指南,分化型甲狀腺癌的長期管理長期 TSH 抑制：建議49 對于腫瘤持續(xù)存在的患者，如無禁忌癥，血清TSH水平應維持在0.1 mU/l以下。 推薦級別B  建議50 對臨床治愈但仍有高風險因素的患者，其血清TSH 水平應保持在0.1-0.5 m

25、U/l，維持5-10 年。 推薦級別C建議51 對臨床治愈、復發(fā)風險低的患者，血清TSH水平可維持在正常低限(0.3-2 mU/L)。 推薦級別C,醫(yī)學課件,42,甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌指南,分化型甲狀腺癌的長期管理長期 TSH 抑制： 新版建議49d 對未接受放射性碘消融治療、臨床無病生存、血清甲狀腺球蛋白陰性、頸部超聲陰性的患者，血清TSH水平控制目標可提升至正常范圍的下限(0.3-2 mU/L)。 推薦

26、級別C,醫(yī)學課件,43,,,,,,0.010.1 0.51.010,血清TSH mU/l,甲狀腺癌長期的TSH水平,,,醫(yī)學課件,44,國家甲狀腺癌治療合作研究組 (NTCTCSG)Jonklaas et al. 2006,美國和加拿大的13個研究中心參與自 1987 年以來共有4,047名甲狀腺癌患者登記病人在各個機構接受常規(guī)診療--無事先設計好的流程或者策略,醫(yī)學課件,45,甲狀腺素抑制治療的隊列 J

27、onklaas et al. 2006,納入隊列研究的標準：至少記錄有50%的TSH值1548名患者平均每名患者有4 個TSH值該隊列的臨床特征與整體隊列基本相同,醫(yī)學課件,46,對2期患者單因素分析—整體生存率,TSH undetectable-subnormal,TSH normal-elevated,Jonklaas et al. 2006,醫(yī)學課件,47,對3、4期患者的單因素分析—整體生存率,TSH undetecta

28、ble-subnormal,TSH subnormal-elevated,,Jonklaas et al. 2006,醫(yī)學課件,48,Hovens et al. 2007,Median TSH0.4,Median TSH2,,醫(yī)學課件,49,L-T4 治療的17000例患者11, 000例為正常 TSH1,000例為被抑制的TSH3,700例為低 TSH2,000例為高 TSH隨訪: 4.5 年86% 女性,平均年齡 6

29、2 歲。,醫(yī)學課件,50,L-T4治療患者的心血管事件住院率及死亡率Flynn et al. 2009,,High TSH,,Suppressed TSH (<0.03 mU/l),,醫(yī)學課件,51,L-T4治療患者的骨折相關住院率及死亡率Flynn et al. 2009,,High TSH,,Suppressed TSH (<0.03 mU/l),醫(yī)學課件,52,?,癌癥進展的風險,T4 的風險,,,,高,低,T

30、SH 0.1-0.5,TSH 0.5-2,TSH <0.1(測不出),TSH 0.5-2,甲狀腺癌的風險評估,高,低,醫(yī)學課件,53,,,低風險 （初始治療): ATA 和 ETA 血清 TSH 0.1-0.5 mIU/L,高風險無病 (隨訪) ：ATA: 5至10 年血清 TSH 0.1-0.5 mIU/L; ETA: 3至5 年血清TSH <0.1 mIU/L,,,,血清 TSH mIU/L,0.1,0.5,1.0,

31、2.0,ETA,ATA,ATA,,ETA,高風險 （初始治療）：ATA 和 ETA: 血清 TSH <0.1 mIU/L,,,,低風險無病 (隨訪): ATA: 血清 TSH 0.3-2 mIU/L, ETA: 血清 TSH 0.5-1 mIU/L,,ATA,,ETA,,ATA,,ETA,醫(yī)學課件,54,分化型甲狀腺癌的隨訪患者 4,49 歲女性，單病灶乳頭狀甲狀腺癌，行甲狀腺全切術接受殘余腫瘤組織碘消融及rhTSH治療1年

32、后 rhTSH刺激后甲狀腺球蛋白檢測陰性何時應再次行刺激測試?她適合什么血清TSH水平？ 0.3-2 mU/L應多常進行超聲檢查？,醫(yī)學課件,55,分化型甲狀腺癌的隨訪,舊版建議48 在手術后 6 至 12 個月應進行頸部超聲，評價甲狀腺和中央及雙側頸淋巴結情況， 3-5 年間根據疾病的復發(fā)風險和甲狀腺球蛋白水平至少每年查1次。 建議強度 B,醫(yī)學課件,56,分化型甲狀腺癌的隨訪,新版建議48a

33、 在手術后 6 至 12 個月應進行頸部超聲評價甲狀腺和中央及雙側頸淋巴結，然后根據疾病的復發(fā)風險和甲狀腺球蛋白狀態(tài)進行周期性復查。 建議強度 B,醫(yī)學課件,57,,,甲狀腺癌術后10年的典型隨訪模式：無病生存、低風險患者,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,,,,,,,,,,,,年,,隨訪： TSH,

34、 FT4 & Tg,,,隨訪：TSH, FT4, Tg and US,醫(yī)學課件,58,分化型甲狀腺癌的隨訪患者 5,女性、52歲，三年前因多病灶的乳頭狀甲狀腺癌行甲狀腺全切術。最大的病灶位于甲狀腺右葉，為1.7厘米。3/6的中央區(qū)淋巴結陽性。甲狀腺全切和放射性碘消融治療后一年，TSH抑制下甲狀腺球蛋白 0.9 mU/ml，rhTSH 刺激后升至 22 。頸部超聲提示一個可疑的6毫米的第IV區(qū)淋巴結 下一步怎么做？,醫(yī)學課

35、件,59,分化型甲狀腺癌的隨訪,舊版???新版建議48b 如果當陽性檢查結果會改變治療方案時，對超聲中發(fā)現(xiàn)的最小徑線大于5-8毫米的可疑淋巴結，應進行穿刺活檢并檢測穿刺針沖洗液的Tg水平。 推薦強度A建議48c 如可疑淋巴結的最大橫徑小于5-8 毫米，可不行活檢，但要定期隨訪。如果有增大或威脅關鍵結構時應考慮進行干預。 推薦強度C,醫(yī)學課件,60,晚期分化型甲狀腺癌的治療: 患者 6,70 歲女性，4

36、年前因大小為4厘米伴有柱狀結構的乳頭狀癌行甲狀腺全切術和殘余組織放射性碘消融過去 2 年其血清甲狀腺球蛋白上升至10 - 300 NG/ML 且胸部 CT 顯示多個進行性增大的2-3 厘米肺部結節(jié)停用 L-T4 后予 200 mCi放射性碘，治療后掃描顯示沒有吸收PET/CT掃描顯示肺部部分結節(jié)攝取FDG（胸骨的病灶和左肺葉的2個病灶）下一步應做什么？,醫(yī)學課件,61,PET 掃描的地位,舊版 建議80 若經驗性放射性

37、碘劑量 (100-200 mCi)不能明確病灶的部位，可考慮18FDG PET 掃描（尤其是針對那些非刺激狀態(tài)下的Tg水平大于10-20ng/ml的患者）以定位那些可能需要進一步治療或密切觀察的轉移病灶。 建議強度B,醫(yī)學課件,62,PET 掃描: ATA 2009指南,R48d 18FDG PET 對Tg陽性和RAI陰性患者的病灶定位作用已得到證實，除此之外，PET也可應用于：(1) 低分化型甲狀腺癌和侵襲性嗜酸細胞癌的初步分期

38、，尤其是那些有疾病存在的影像學證據或血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平升高的患者；(2) 預測哪些有遠處轉移的患者發(fā)生疾病迅速進展和腫瘤死亡的風險最大(3) 評估系統(tǒng)或局部治療轉移性或局部侵襲性腫瘤的效果。 建議強度 C,醫(yī)學課件,63,18F-FDG PET/CT 檢查真陽性結果與Tg水平 Shammas et al. J Nucl Med 48:221–226,醫(yī)學課件,64,血清甲狀腺球蛋白和影像學ATA2009年指南,

39、甲狀腺球蛋白上升 (在停用甲狀腺素后>10 ng/ml或應用 rhTSH后 >5 ),,,考慮手術,陽性,,陰性,考慮經驗性放射性碘治療,醫(yī)學課件,65,Tg陽性、影像學陰性患者的經驗性RAI治療,建議75 在血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平增高（停用T4后Tg達到或者高于10ng/mL或rhTSH刺激后達到或高于5ng/mL），但影像學檢查未能顯示腫瘤的潛在來源，可考慮經驗性放射性碘治療(100-200 mCi

40、) 。若治療后掃描為陰性，則不需要行進一步放射性碘治療。 推薦強度C,醫(yī)學課件,66,對轉移病灶的rhTSH輔助下治療,建議53 目前沒有足夠證據推薦對所有有轉移的甲狀腺癌患者進行rhTSH輔助下的放射性碘治療。 建議強度 D,醫(yī)學課件,67,Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097,Tg陽性患者的經驗性放射碘治療,,,,,,,,,,

41、,,,,,,,,醫(yī)學課件,68,Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097,Tg陽性患者的經驗性放射碘治療,醫(yī)學課件,69,建議77 當影像學檢查無疾病證據、停用甲狀腺素后血清 Tg濃度小于10ng/ml、或采用 rhTSH刺激后Tg小于5ng/ml時，患者可長期單用左旋甲狀腺素療法，若Tg濃度隨時間增高或影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，則加用一些其它的療法。

42、 建議強度 C,Tg陽性、影像學陰性患者的處理,醫(yī)學課件,70,晚期分化型甲狀腺癌的治療:患者6,70 歲女性，4年前因大小為4厘米伴有柱狀結構的乳頭狀癌行甲狀腺全切術和殘余組織放射性碘消融過去 2 年其血清甲狀腺球蛋白上升至10 - 300 NG/ML 且胸部 CT 顯示多個 進行性增大的2-3 厘米肺部結節(jié)停用 L-T4 后予200mCi放射性碘，治療后掃描顯示沒有吸收PET/CT掃瞄顯示肺部部分結節(jié)攝取FDG（胸骨的病

43、灶和左肺葉的2個病灶）下一步應做什么？,醫(yī)學課件,71,晚期分化型甲狀腺癌的治療,舊版建議84 化療對于晚期、放射碘治療無效的患者有一定的療效。對于疾病呈進行性發(fā)展的患者，首先考慮臨床試驗，如果臨床試驗是無效的或病人寧愿行標準細胞毒化療，可考慮阿霉素單獨或與其他藥物一起應用。建議強度 C建議85 對于晚期、進展、不可切除、放射碘治療無效的甲狀腺癌患者應考慮進入化療的臨床試驗。建議強度C,醫(yī)學課件,72,晚期分化型甲狀腺癌的治療,

44、新版 建議61c 對疾病有進展或有轉移癥狀的患者，應推薦其參加臨床試驗。對于不參與臨床試驗的患者，可考慮應用酪氨酸激酶抑制劑治療。 建議強度 B,醫(yī)學課件,73,甲狀腺結節(jié)與甲狀腺癌指南,分化型甲狀腺癌未來的研究方向一種新的治療方法更好理解 RAI的長期風險臨床上持續(xù)低水平Tg的意義 -哪些病人得益于殘余病灶的早期發(fā)現(xiàn)和積極治療？Tg 抗體的問題建議周期性/持續(xù)性檢查頸部的小淋巴結,醫(yī)學課件,74,AT