和分化型甲狀腺癌診斷治療指南解讀_郭朱明

1、中國(guó)實(shí)用外科雜志2010年10月第30卷第10期作者單位：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，廣東廣州510060通訊作者：郭朱明，Email：lql2206@指南與解讀文章編號(hào)：10052208（2010）100859042009年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南解讀郭朱明，李秋梨，李浩中圖分類號(hào)：R6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A【關(guān)鍵詞】美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)分化型甲狀腺癌KeywdsAmericanThyroidAssociat

2、ion；thyroidnodules；differentiatedthyroidcarcinoma（DTC）2009年11月美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）修訂了第三版甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南，第二版修訂時(shí)間為2006年，而第一版制訂的時(shí)間為1996年。期間在甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷和治療方面有很多進(jìn)展，但在多方面仍存爭(zhēng)議，包括甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)價(jià)措施中性價(jià)比最高的方法、甲狀腺癌的手術(shù)范圍、甲狀腺切除術(shù)后殘余組織放射性碘消融的應(yīng)

3、用、促甲狀腺素抑制治療的合理應(yīng)用和人重組促甲狀腺素（rhTSH）的作用等。ATA認(rèn)識(shí)到這些臨床重要問(wèn)題的處理方法已經(jīng)發(fā)生了變化，故指定一個(gè)工作組重新審視當(dāng)前診斷和治療甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的策略，并按照循證醫(yī)學(xué)原則修訂了新的臨床指南。2009年版指南與2006年版相比，內(nèi)容更多、更細(xì)化，主要有以下改動(dòng)：（1）在甲狀腺結(jié)節(jié)處理方面更重視甲狀腺結(jié)節(jié)病人血清促甲狀腺激素（TSH）的測(cè)定、超聲檢查及超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）；

4、對(duì)于FNA不能確診的病人可考慮檢測(cè)相關(guān)分子標(biāo)志物以指導(dǎo)處理；明確甲狀腺結(jié)節(jié)增大的定義；對(duì)于細(xì)胞學(xué)結(jié)果良性的復(fù)發(fā)囊性甲狀腺結(jié)節(jié)，可以考慮行手術(shù)切除或經(jīng)皮乙醇注射（PEI）；細(xì)針穿刺結(jié)果可疑或確診為乳頭狀癌的孕婦可考慮予左旋甲狀腺素治療，控制促甲狀腺素在0.1～1.0mUL范圍。（2）在分化型甲狀腺癌的首次處理方面重視對(duì)超聲可疑的淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下的FNA以明確診斷；雙側(cè)結(jié)節(jié)病變可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)；直徑1cm的甲狀腺癌，除非

5、有禁忌證，首次手術(shù)方式應(yīng)為近全或全甲狀腺切除術(shù)；腺葉切除術(shù)對(duì)直徑70歲的病人，應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性地使用超過(guò)0.74GBq的131I；應(yīng)告知病人131I劑量累計(jì)超過(guò)1.85~2.22GBq后有繼發(fā)白血病和實(shí)體瘤的危險(xiǎn)。（4）在分化型甲狀腺癌的長(zhǎng)期隨訪方面增加對(duì)超聲可疑、最小徑5～8mm的淋巴結(jié)應(yīng)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及穿刺沖洗液Tg測(cè)定；最大徑4cm。推薦等級(jí)：AB。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局限于腺體內(nèi)、直徑1～4cm的原發(fā)灶；中至高危病人。（2）不建議對(duì)單灶性

6、、腫瘤直徑30mUL）再確定檢查治療時(shí)機(jī)。RAI治療后第2～3天可繼續(xù)LT4治療。（5）殘留甲狀腺可在甲狀腺素撤藥后或者rhTSH刺激后施行RAI。推薦等級(jí)：A。（6）當(dāng)殘留甲狀腺范圍不能通過(guò)手術(shù)記錄或頸部超聲確認(rèn)，甲狀腺床的治療前核素掃描和(或)測(cè)量可能是有用的。其結(jié)果可能改變治療決策或RAI使用劑量。一般應(yīng)用123I（5.55~11.1MBq）或131I（3.7~11.1MBq）行治療前掃描，之后72h之內(nèi)進(jìn)行治療。（7）最小劑量放

7、射性碘（111~370MBq）已可取得良好的殘留甲狀腺消融，尤其是對(duì)于低危組病人。（8）微小病變殘留或可疑殘留或組織學(xué)亞型更具侵襲性（高細(xì)胞、島狀細(xì)胞、柱狀細(xì)胞癌），則需更高劑量（370~740MBq）的治療。（9）建議對(duì)殘余甲狀腺行放射性碘消融治療的病人低碘飲食1～2周，特別是對(duì)那些有高碘攝入的病人。（10）建議殘余甲狀腺放射性碘消融治療后行掃描檢查，一般在治療后2～10d完成。2.5DTC首次治療后的（多學(xué)科）處理（1）TSH抑制治

8、療的作用：高危組和中危組甲狀腺癌病人，首次TSH抑制至0.1mUL以下。低危組病人，TSH維持在或稍低于正常下限（0.1～0.5mUL）是合適的。這同樣適用于未行殘余甲狀腺消融的低危病人。（2）外照射治療：年齡45歲，手術(shù)中有肉眼可見(jiàn)的腺體外侵犯、存在微小病灶殘留可能、有肉眼可見(jiàn)腫瘤殘留、進(jìn)一步外科治療有困難、RAI治療無(wú)效的病人，應(yīng)考慮使用外照射治療。外照射和RAI治療的順序依殘留病變的體積和腫瘤對(duì)RAI的反應(yīng)而定。（3）化學(xué)治療：在

9、DTC病人中，常規(guī)的輔助性化學(xué)治療無(wú)效。3DTC的長(zhǎng)期診治指南3.1術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的合適方法3.1.1術(shù)后長(zhǎng)期隨訪——Tg測(cè)定的作用（1）行全或近全甲狀腺切除術(shù)的DTC病人，應(yīng)用免疫測(cè)量法每6～12個(gè)月測(cè)定Tg（CRM457校準(zhǔn)）。隨訪中應(yīng)在同樣的實(shí)驗(yàn)室、采用同樣的方法測(cè)定血清Tg。每次測(cè)定Tg時(shí)應(yīng)同時(shí)檢測(cè)抗甲球蛋白抗體（TgAb）。推薦等級(jí)：A。（2）小于全甲狀腺切除的DTC病人和行全甲狀腺切除但未行RAI消融的病人，在隨訪中應(yīng)定期測(cè)定

10、Tg和頸部超聲。而在TSH抑制或刺激期間升高的Tg值到底是增生的正常甲狀腺組織所為還是甲狀腺癌殘留尚難以判斷。（3）已行殘余甲狀腺消融治療后第1年，頸部超聲陰性和TSH抑制后未能測(cè)及Tg的低危病人，在甲狀腺素撤藥或rhTSH刺激后、且碘消融后大約12個(gè)月時(shí)應(yīng)檢測(cè)Tg以證實(shí)無(wú)瘤。推薦等級(jí)：A。（4）已行殘余甲狀腺消融、頸部超聲陰性和TSH被刺激下仍未能測(cè)及Tg的低危病人可在甲狀腺激素替代治療的情況下，每年通過(guò)臨床檢查和Tg測(cè)定進(jìn)行隨訪。3

11、.1.2術(shù)后長(zhǎng)期隨訪——全身碘掃描（1）殘余甲狀腺行放射性碘消融后，完成第一次全身掃描。TgAb陰性、超聲陰性、服用甲狀腺素的情況下未能測(cè)及Tg的低危病人，隨訪中不必常規(guī)行診斷性全身掃描（DxWBS）。（2）殘余甲狀腺RAI后6～12個(gè)月，有殘留病變的高、中危病例隨訪中，甲狀腺激素撤藥或給予rhTSH后的診斷性全身掃描可能有用，但需用123I或低劑量的131I完成。3.1.3術(shù)后長(zhǎng)期隨訪——頸部超聲和其他影像學(xué)檢查（1）術(shù)后6～12個(gè)月

12、，應(yīng)用頸部超聲評(píng)價(jià)甲狀腺床和中央?yún)^(qū)、側(cè)頸淋巴結(jié)情況，然后依病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和Tg狀態(tài)定期檢查。（2）超聲可疑、最小徑5～8mm的淋巴結(jié)應(yīng)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及穿刺沖洗液Tg測(cè)定。如為陽(yáng)性，應(yīng)改變治療策略。推薦等級(jí)：A。（3）最大徑5～8mm的可疑淋巴結(jié)可隨訪，如淋巴結(jié)增大或威脅重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)考慮干預(yù)治療。3.1.4術(shù)后長(zhǎng)期隨訪——18FDGPET掃描18FDGPET掃描除用在Tg陽(yáng)性、RAI掃描陰性病人中定位病變的作用外，還可用于：（1）低分化癌