和分化型甲狀腺癌診斷治療指南解讀_郭朱明

1、中國實用外科雜志2010年10月第30卷第10期作者單位：中山大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，廣東廣州510060通訊作者：郭朱明，Email：lql2206@指南與解讀文章編號：10052208（2010）100859042009年美國甲狀腺學會甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南解讀郭朱明，李秋梨，李浩中圖分類號：R6文獻標志碼：A【關鍵詞】美國甲狀腺學會甲狀腺結節(jié)分化型甲狀腺癌KeywdsAmericanThyroidAssociat

2、ion；thyroidnodules；differentiatedthyroidcarcinoma（DTC）2009年11月美國甲狀腺學會（ATA）修訂了第三版甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南，第二版修訂時間為2006年，而第一版制訂的時間為1996年。期間在甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷和治療方面有很多進展，但在多方面仍存爭議，包括甲狀腺結節(jié)評價措施中性價比最高的方法、甲狀腺癌的手術范圍、甲狀腺切除術后殘余組織放射性碘消融的應

3、用、促甲狀腺素抑制治療的合理應用和人重組促甲狀腺素（rhTSH）的作用等。ATA認識到這些臨床重要問題的處理方法已經發(fā)生了變化，故指定一個工作組重新審視當前診斷和治療甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌的策略，并按照循證醫(yī)學原則修訂了新的臨床指南。2009年版指南與2006年版相比，內容更多、更細化，主要有以下改動：（1）在甲狀腺結節(jié)處理方面更重視甲狀腺結節(jié)病人血清促甲狀腺激素（TSH）的測定、超聲檢查及超聲引導下的細針穿刺細胞學檢查（FNA）；

4、對于FNA不能確診的病人可考慮檢測相關分子標志物以指導處理；明確甲狀腺結節(jié)增大的定義；對于細胞學結果良性的復發(fā)囊性甲狀腺結節(jié)，可以考慮行手術切除或經皮乙醇注射（PEI）；細針穿刺結果可疑或確診為乳頭狀癌的孕婦可考慮予左旋甲狀腺素治療，控制促甲狀腺素在0.1～1.0mUL范圍。（2）在分化型甲狀腺癌的首次處理方面重視對超聲可疑的淋巴結行超聲引導下的FNA以明確診斷；雙側結節(jié)病變可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術；直徑1cm的甲狀腺癌，除非

5、有禁忌證，首次手術方式應為近全或全甲狀腺切除術；腺葉切除術對直徑70歲的病人，應避免經驗性地使用超過0.74GBq的131I；應告知病人131I劑量累計超過1.85~2.22GBq后有繼發(fā)白血病和實體瘤的危險。（4）在分化型甲狀腺癌的長期隨訪方面增加對超聲可疑、最小徑5～8mm的淋巴結應行穿刺細胞學檢查及穿刺沖洗液Tg測定；最大徑4cm。推薦等級：AB。淋巴結轉移，局限于腺體內、直徑1～4cm的原發(fā)灶；中至高危病人。（2）不建議對單灶性

6、、腫瘤直徑30mUL）再確定檢查治療時機。RAI治療后第2～3天可繼續(xù)LT4治療。（5）殘留甲狀腺可在甲狀腺素撤藥后或者rhTSH刺激后施行RAI。推薦等級：A。（6）當殘留甲狀腺范圍不能通過手術記錄或頸部超聲確認，甲狀腺床的治療前核素掃描和(或)測量可能是有用的。其結果可能改變治療決策或RAI使用劑量。一般應用123I（5.55~11.1MBq）或131I（3.7~11.1MBq）行治療前掃描，之后72h之內進行治療。（7）最小劑量放

7、射性碘（111~370MBq）已可取得良好的殘留甲狀腺消融，尤其是對于低危組病人。（8）微小病變殘留或可疑殘留或組織學亞型更具侵襲性（高細胞、島狀細胞、柱狀細胞癌），則需更高劑量（370~740MBq）的治療。（9）建議對殘余甲狀腺行放射性碘消融治療的病人低碘飲食1～2周，特別是對那些有高碘攝入的病人。（10）建議殘余甲狀腺放射性碘消融治療后行掃描檢查，一般在治療后2～10d完成。2.5DTC首次治療后的（多學科）處理（1）TSH抑制治

8、療的作用：高危組和中危組甲狀腺癌病人，首次TSH抑制至0.1mUL以下。低危組病人，TSH維持在或稍低于正常下限（0.1～0.5mUL）是合適的。這同樣適用于未行殘余甲狀腺消融的低危病人。（2）外照射治療：年齡45歲，手術中有肉眼可見的腺體外侵犯、存在微小病灶殘留可能、有肉眼可見腫瘤殘留、進一步外科治療有困難、RAI治療無效的病人，應考慮使用外照射治療。外照射和RAI治療的順序依殘留病變的體積和腫瘤對RAI的反應而定。（3）化學治療：在

9、DTC病人中，常規(guī)的輔助性化學治療無效。3DTC的長期診治指南3.1術后長期隨訪的合適方法3.1.1術后長期隨訪——Tg測定的作用（1）行全或近全甲狀腺切除術的DTC病人，應用免疫測量法每6～12個月測定Tg（CRM457校準）。隨訪中應在同樣的實驗室、采用同樣的方法測定血清Tg。每次測定Tg時應同時檢測抗甲球蛋白抗體（TgAb）。推薦等級：A。（2）小于全甲狀腺切除的DTC病人和行全甲狀腺切除但未行RAI消融的病人，在隨訪中應定期測定

10、Tg和頸部超聲。而在TSH抑制或刺激期間升高的Tg值到底是增生的正常甲狀腺組織所為還是甲狀腺癌殘留尚難以判斷。（3）已行殘余甲狀腺消融治療后第1年，頸部超聲陰性和TSH抑制后未能測及Tg的低危病人，在甲狀腺素撤藥或rhTSH刺激后、且碘消融后大約12個月時應檢測Tg以證實無瘤。推薦等級：A。（4）已行殘余甲狀腺消融、頸部超聲陰性和TSH被刺激下仍未能測及Tg的低危病人可在甲狀腺激素替代治療的情況下，每年通過臨床檢查和Tg測定進行隨訪。3

11、.1.2術后長期隨訪——全身碘掃描（1）殘余甲狀腺行放射性碘消融后，完成第一次全身掃描。TgAb陰性、超聲陰性、服用甲狀腺素的情況下未能測及Tg的低危病人，隨訪中不必常規(guī)行診斷性全身掃描（DxWBS）。（2）殘余甲狀腺RAI后6～12個月，有殘留病變的高、中危病例隨訪中，甲狀腺激素撤藥或給予rhTSH后的診斷性全身掃描可能有用，但需用123I或低劑量的131I完成。3.1.3術后長期隨訪——頸部超聲和其他影像學檢查（1）術后6～12個月

12、，應用頸部超聲評價甲狀腺床和中央?yún)^(qū)、側頸淋巴結情況，然后依病人復發(fā)風險和Tg狀態(tài)定期檢查。（2）超聲可疑、最小徑5～8mm的淋巴結應行穿刺細胞學檢查及穿刺沖洗液Tg測定。如為陽性，應改變治療策略。推薦等級：A。（3）最大徑5～8mm的可疑淋巴結可隨訪，如淋巴結增大或威脅重要結構，應考慮干預治療。3.1.4術后長期隨訪——18FDGPET掃描18FDGPET掃描除用在Tg陽性、RAI掃描陰性病人中定位病變的作用外，還可用于：（1）低分化癌