和分化型甲狀腺癌診斷治療指南解讀_郭朱明_第1頁(yè)
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1、中國(guó)實(shí)用外科雜志2010年10月第30卷第10期作者單位:中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科,廣東廣州510060通訊作者:郭朱明,Email:lql2206@指南與解讀文章編號(hào):10052208(2010)100859042009年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南解讀郭朱明,李秋梨,李浩中圖分類號(hào):R6文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A【關(guān)鍵詞】美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)分化型甲狀腺癌KeywdsAmericanThyroidAssociat

2、ion;thyroidnodules;differentiatedthyroidcarcinoma(DTC)2009年11月美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)修訂了第三版甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南,第二版修訂時(shí)間為2006年,而第一版制訂的時(shí)間為1996年。期間在甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷和治療方面有很多進(jìn)展,但在多方面仍存爭(zhēng)議,包括甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)價(jià)措施中性價(jià)比最高的方法、甲狀腺癌的手術(shù)范圍、甲狀腺切除術(shù)后殘余組織放射性碘消融的應(yīng)

3、用、促甲狀腺素抑制治療的合理應(yīng)用和人重組促甲狀腺素(rhTSH)的作用等。ATA認(rèn)識(shí)到這些臨床重要問(wèn)題的處理方法已經(jīng)發(fā)生了變化,故指定一個(gè)工作組重新審視當(dāng)前診斷和治療甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的策略,并按照循證醫(yī)學(xué)原則修訂了新的臨床指南。2009年版指南與2006年版相比,內(nèi)容更多、更細(xì)化,主要有以下改動(dòng):(1)在甲狀腺結(jié)節(jié)處理方面更重視甲狀腺結(jié)節(jié)病人血清促甲狀腺激素(TSH)的測(cè)定、超聲檢查及超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA);

4、對(duì)于FNA不能確診的病人可考慮檢測(cè)相關(guān)分子標(biāo)志物以指導(dǎo)處理;明確甲狀腺結(jié)節(jié)增大的定義;對(duì)于細(xì)胞學(xué)結(jié)果良性的復(fù)發(fā)囊性甲狀腺結(jié)節(jié),可以考慮行手術(shù)切除或經(jīng)皮乙醇注射(PEI);細(xì)針穿刺結(jié)果可疑或確診為乳頭狀癌的孕婦可考慮予左旋甲狀腺素治療,控制促甲狀腺素在0.1~1.0mUL范圍。(2)在分化型甲狀腺癌的首次處理方面重視對(duì)超聲可疑的淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下的FNA以明確診斷;雙側(cè)結(jié)節(jié)病變可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù);直徑1cm的甲狀腺癌,除非

5、有禁忌證,首次手術(shù)方式應(yīng)為近全或全甲狀腺切除術(shù);腺葉切除術(shù)對(duì)直徑70歲的病人,應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性地使用超過(guò)0.74GBq的131I;應(yīng)告知病人131I劑量累計(jì)超過(guò)1.85~2.22GBq后有繼發(fā)白血病和實(shí)體瘤的危險(xiǎn)。(4)在分化型甲狀腺癌的長(zhǎng)期隨訪方面增加對(duì)超聲可疑、最小徑5~8mm的淋巴結(jié)應(yīng)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及穿刺沖洗液Tg測(cè)定;最大徑4cm。推薦等級(jí):AB。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,局限于腺體內(nèi)、直徑1~4cm的原發(fā)灶;中至高危病人。(2)不建議對(duì)單灶性

6、、腫瘤直徑30mUL)再確定檢查治療時(shí)機(jī)。RAI治療后第2~3天可繼續(xù)LT4治療。(5)殘留甲狀腺可在甲狀腺素撤藥后或者rhTSH刺激后施行RAI。推薦等級(jí):A。(6)當(dāng)殘留甲狀腺范圍不能通過(guò)手術(shù)記錄或頸部超聲確認(rèn),甲狀腺床的治療前核素掃描和(或)測(cè)量可能是有用的。其結(jié)果可能改變治療決策或RAI使用劑量。一般應(yīng)用123I(5.55~11.1MBq)或131I(3.7~11.1MBq)行治療前掃描,之后72h之內(nèi)進(jìn)行治療。(7)最小劑量放

7、射性碘(111~370MBq)已可取得良好的殘留甲狀腺消融,尤其是對(duì)于低危組病人。(8)微小病變殘留或可疑殘留或組織學(xué)亞型更具侵襲性(高細(xì)胞、島狀細(xì)胞、柱狀細(xì)胞癌),則需更高劑量(370~740MBq)的治療。(9)建議對(duì)殘余甲狀腺行放射性碘消融治療的病人低碘飲食1~2周,特別是對(duì)那些有高碘攝入的病人。(10)建議殘余甲狀腺放射性碘消融治療后行掃描檢查,一般在治療后2~10d完成。2.5DTC首次治療后的(多學(xué)科)處理(1)TSH抑制治

8、療的作用:高危組和中危組甲狀腺癌病人,首次TSH抑制至0.1mUL以下。低危組病人,TSH維持在或稍低于正常下限(0.1~0.5mUL)是合適的。這同樣適用于未行殘余甲狀腺消融的低危病人。(2)外照射治療:年齡45歲,手術(shù)中有肉眼可見(jiàn)的腺體外侵犯、存在微小病灶殘留可能、有肉眼可見(jiàn)腫瘤殘留、進(jìn)一步外科治療有困難、RAI治療無(wú)效的病人,應(yīng)考慮使用外照射治療。外照射和RAI治療的順序依殘留病變的體積和腫瘤對(duì)RAI的反應(yīng)而定。(3)化學(xué)治療:在

9、DTC病人中,常規(guī)的輔助性化學(xué)治療無(wú)效。3DTC的長(zhǎng)期診治指南3.1術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的合適方法3.1.1術(shù)后長(zhǎng)期隨訪——Tg測(cè)定的作用(1)行全或近全甲狀腺切除術(shù)的DTC病人,應(yīng)用免疫測(cè)量法每6~12個(gè)月測(cè)定Tg(CRM457校準(zhǔn))。隨訪中應(yīng)在同樣的實(shí)驗(yàn)室、采用同樣的方法測(cè)定血清Tg。每次測(cè)定Tg時(shí)應(yīng)同時(shí)檢測(cè)抗甲球蛋白抗體(TgAb)。推薦等級(jí):A。(2)小于全甲狀腺切除的DTC病人和行全甲狀腺切除但未行RAI消融的病人,在隨訪中應(yīng)定期測(cè)定

10、Tg和頸部超聲。而在TSH抑制或刺激期間升高的Tg值到底是增生的正常甲狀腺組織所為還是甲狀腺癌殘留尚難以判斷。(3)已行殘余甲狀腺消融治療后第1年,頸部超聲陰性和TSH抑制后未能測(cè)及Tg的低危病人,在甲狀腺素撤藥或rhTSH刺激后、且碘消融后大約12個(gè)月時(shí)應(yīng)檢測(cè)Tg以證實(shí)無(wú)瘤。推薦等級(jí):A。(4)已行殘余甲狀腺消融、頸部超聲陰性和TSH被刺激下仍未能測(cè)及Tg的低危病人可在甲狀腺激素替代治療的情況下,每年通過(guò)臨床檢查和Tg測(cè)定進(jìn)行隨訪。3

11、.1.2術(shù)后長(zhǎng)期隨訪——全身碘掃描(1)殘余甲狀腺行放射性碘消融后,完成第一次全身掃描。TgAb陰性、超聲陰性、服用甲狀腺素的情況下未能測(cè)及Tg的低危病人,隨訪中不必常規(guī)行診斷性全身掃描(DxWBS)。(2)殘余甲狀腺RAI后6~12個(gè)月,有殘留病變的高、中危病例隨訪中,甲狀腺激素撤藥或給予rhTSH后的診斷性全身掃描可能有用,但需用123I或低劑量的131I完成。3.1.3術(shù)后長(zhǎng)期隨訪——頸部超聲和其他影像學(xué)檢查(1)術(shù)后6~12個(gè)月

12、,應(yīng)用頸部超聲評(píng)價(jià)甲狀腺床和中央?yún)^(qū)、側(cè)頸淋巴結(jié)情況,然后依病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和Tg狀態(tài)定期檢查。(2)超聲可疑、最小徑5~8mm的淋巴結(jié)應(yīng)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及穿刺沖洗液Tg測(cè)定。如為陽(yáng)性,應(yīng)改變治療策略。推薦等級(jí):A。(3)最大徑5~8mm的可疑淋巴結(jié)可隨訪,如淋巴結(jié)增大或威脅重要結(jié)構(gòu),應(yīng)考慮干預(yù)治療。3.1.4術(shù)后長(zhǎng)期隨訪——18FDGPET掃描18FDGPET掃描除用在Tg陽(yáng)性、RAI掃描陰性病人中定位病變的作用外,還可用于:(1)低分化癌

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