crrt爭(zhēng)鳴2018—醫(yī)學(xué)演示文稿

1、重癥醫(yī)學(xué)科2018年5月,CRRT那些事兒之爭(zhēng)鳴,導(dǎo)管選擇——Bellomo,RENAL團(tuán)隊(duì)的研究中，大多數(shù)尤其體重更輕、病情更重的病人，股靜脈是首選置管位置。使用更大直徑導(dǎo)管，可實(shí)現(xiàn)更高的CRRT劑量。導(dǎo)管的型號(hào)比起置管的位置對(duì)CRRT劑量的影響更大。3.5-Fr的Niagara股靜脈導(dǎo)管13-Fr的GamCath海豚保護(hù)高流量導(dǎo)管,2024/2/9,2,Poiseuilli定律：Q=K（r4/L）(P1-P2) 歐姆定律

2、：Q=（P1-P2）/R，血流阻力方程：R=8ηL/πr4,膜材——從對(duì)流到吸附,2024/2/9,3,高容量血濾HVHF,脈沖高容量血濾PHVHF,級(jí)聯(lián)高容量血濾CHVHF,配對(duì)血漿分離吸附CPFA,膜材——從對(duì)流到吸附,2024/2/9,4,高截留技術(shù)HCO,中截留技術(shù)MCO,高吸附膜技術(shù)High adsorptive membrane,濾器使用時(shí)間——Ronco,2024/2/9,5,對(duì)于濾器使用的正確與否，不能單純關(guān)注濾器使用

3、時(shí)間。RCA濾器可使用24～72h通常我們判斷濾器的安全性能是通過(guò)TMP和壓力下降來(lái)判斷，但目前主流的濾器截留分子量都比較高，長(zhǎng)時(shí)間的濾器使用可能會(huì)導(dǎo)致濾器的膜孔上覆蓋一層蛋白膜，影響中大分子物質(zhì)的清除，濾器效能已經(jīng)降低，但壓力可能還沒有發(fā)生變化，是否繼續(xù)使用？……,濾器使用時(shí)間——Ronco,2024/2/9,6,CRRT timing,2024/2/9,7,CRRT timing,2024/2/9,8,代謝和容量需求超過(guò)總的腎臟

4、能力，即啟動(dòng)RRT腎功能需求取決于非腎臟合并癥、急性疾病的嚴(yán)重程度以及溶質(zhì)和液體的負(fù)擔(dān)總體腎功能由一系列不同的方法來(lái)評(píng)估，腎功能變化和受損持續(xù)時(shí)間可用腎臟損傷的標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)需求-容量失衡是動(dòng)態(tài)的，應(yīng)定期評(píng)估患者若需多種器官支持治療、啟動(dòng)或維持RRT的決定應(yīng)同時(shí)考慮其他治療方法一旦決定開始RRT，治療應(yīng)盡早開始，通常在3h內(nèi)啟動(dòng)——17th ADQI consensus group（2016）,CRRT timing,2024

5、/2/9,9,CRRT timing,2024/2/9,10,CRRT timing,2024/2/9,11,CRRT timing,2024/2/9,12,精準(zhǔn)CRRT,什么是對(duì)特定病人最合適的治療方式,2024/2/9,13,精準(zhǔn)CRRT,RRT如何與其他體外治療模式整合當(dāng)需要其它體外治療時(shí)，需要考慮CRRT，且首選整合系統(tǒng)而非平行系統(tǒng)這些所有用于生命支持ECLS的體外支持治療包括：呼吸支持：VA和VV形式的ECMO，ECCO

6、2R心臟支持：LVADs肝臟支持：ELADs和MARS等治療性血漿分離/置換：TPE等,2024/2/9,14,精準(zhǔn)CRRT,什么時(shí)候考慮模式轉(zhuǎn)換（CRRT，IRRT，雜合模式）當(dāng)“需求-能力”失衡或治療首要目的已經(jīng)改變，且替代模式更具優(yōu)勢(shì)時(shí)，才考慮模式轉(zhuǎn)換已無(wú)需再考慮任何AKI的最佳PIRRT方法的研究。,2024/2/9,15,精準(zhǔn)CRRT,何時(shí)撤離RRT如果腎臟功能已經(jīng)恢復(fù)到足以降低需求-能力失衡（當(dāng)前和預(yù)期）達(dá)到預(yù)期

7、水平或者總體治療目標(biāo)已經(jīng)改變時(shí)，可以考慮撤離為了解持續(xù)的腎功能恢復(fù)情況，建議在RRT期間監(jiān)測(cè)尿量肌酐對(duì)需要多種器官支持治療的病人，撤離RRT需與其他治療合并考慮總而言之，CRRT的開始，維持和停機(jī)應(yīng)當(dāng)在“需求 - 能力”概念上個(gè)體化實(shí)施。,2024/2/9,16,精準(zhǔn)CRRT,何時(shí)撤離RRT如果腎臟功能已經(jīng)恢復(fù)到足以降低需求-能力失衡（當(dāng)前和預(yù)期）達(dá)到預(yù)期水平或者總體治療目標(biāo)已經(jīng)改變時(shí)，可以考慮撤離為了解持續(xù)的腎功能恢復(fù)情況，

8、建議在RRT期間監(jiān)測(cè)尿量肌酐對(duì)需要多種器官支持治療的病人，撤離RRT需與其他治療合并考慮總而言之，CRRT的開始，維持和停機(jī)應(yīng)當(dāng)在“需求 - 能力”概念上個(gè)體化實(shí)施。,2024/2/9,17,精準(zhǔn)CRRT,精準(zhǔn)CRRT和溶質(zhì)控制什么是處方和衡量CRRT達(dá)成劑量進(jìn)行溶質(zhì)清除的理想方式？CRRT達(dá)成劑量溶質(zhì)清除的效果是什么？CRRT劑量根據(jù)病人的精準(zhǔn)調(diào)控能夠改善預(yù)后嗎？CRRT中監(jiān)控劑量和溶質(zhì)清除的質(zhì)量指標(biāo)是什么？,2024/2

9、/9,18,精準(zhǔn)CRRT,精準(zhǔn)CRRT和溶質(zhì)控制什么是處方和衡量CRRT達(dá)成劑量進(jìn)行溶質(zhì)清除的理想方式？CRRT劑量表示單位時(shí)間內(nèi)從血液里清除溶質(zhì)的量(Level 3, Grade D)廢液流量是表示溶質(zhì)清除可接受的CRRT處方劑量的指標(biāo)，各相應(yīng)物質(zhì)的清除率取決于篩選系數(shù)(Level 3, Grade D)對(duì)于小分子物質(zhì)常規(guī)CRRT處方劑量為20-25 ml/kg/h，尿素是最常用的溶質(zhì)清除定量代表(Level 3, Grade

10、 D)CRRT常規(guī)處方劑量是動(dòng)態(tài)的，需要根據(jù)病人需求和質(zhì)控實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。處方劑量最多24小時(shí)即需評(píng)估及至根據(jù)病人需要做更頻繁的評(píng)估調(diào)整(Level 5, Grade E)CRRT達(dá)成劑量可以用強(qiáng)度(ml/kg/h乘以治療時(shí)間)或者用時(shí)間均化來(lái)表示(平均ml/kg/h乘以24小時(shí))(Level 3, Grade D)CRRT達(dá)成劑量需要定期評(píng)估和調(diào)整，最多24小時(shí)即需評(píng)估及至根據(jù)病人需要做更頻繁的評(píng)估調(diào)整(Level 5, Grad

11、e E),2024/2/9,19,精準(zhǔn)CRRT,精準(zhǔn)CRRT和溶質(zhì)控制什么是處方和衡量CRRT達(dá)成劑量進(jìn)行溶質(zhì)清除的理想方式？,2024/2/9,20,精準(zhǔn)CRRT,精準(zhǔn)CRRT和溶質(zhì)控制CRRT達(dá)成劑量溶質(zhì)清除的效果是什么？CRRT達(dá)成劑量是動(dòng)態(tài)的，主要清除尿素和其他溶質(zhì)。初始目標(biāo)清除的溶質(zhì)包括肌酐，鉀，磷酸，鈉，尿酸和胺等(Level 1, Grade A)非目標(biāo)清除的溶質(zhì)可能導(dǎo)致副作用，例如過(guò)量清除磷，鉀，鎂，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和藥

12、物(Level 2, Grade B)達(dá)成劑量可作用于酸堿平衡(Level 1, Grade A)溶質(zhì)清除還取決于技術(shù)因素，例如CRRT模式，膜材特性和操作因素((Level 2, Grade B),2024/2/9,21,精準(zhǔn)CRRT,精準(zhǔn)CRRT和溶質(zhì)控制CRRT達(dá)成劑量溶質(zhì)清除的效果是什么？,2024/2/9,22,精準(zhǔn)CRRT,精準(zhǔn)CRRT和溶質(zhì)控制CRRT劑量根據(jù)病人的精準(zhǔn)調(diào)控能夠改善預(yù)后嗎？CRRT劑量是動(dòng)態(tài)的并應(yīng)

13、依據(jù)重癥病人的病例生理和代謝狀況變化進(jìn)行調(diào)整。重癥病人在流行病學(xué)，慢性疾病，合并癥等方面存在很大的異質(zhì)性(Level 5, Grade E)精準(zhǔn)CRRT劑量應(yīng)當(dāng)適應(yīng)特定溶質(zhì)清除的目標(biāo)(Level 5, Grade E),2024/2/9,23,精準(zhǔn)CRRT,精準(zhǔn)CRRT和溶質(zhì)控制CRRT中監(jiān)控劑量和溶質(zhì)清除的質(zhì)量指標(biāo)是什么？CRRT質(zhì)量控制手段應(yīng)當(dāng)納入CRRT臨床應(yīng)用常規(guī)(Level 5, Grade E)質(zhì)量控制手段應(yīng)當(dāng)針對(duì)C

14、RRT處方劑量，達(dá)成劑量和溶質(zhì)控制(Level 5, Grade E)CRRT技術(shù)和床旁電子病歷(EHRs)應(yīng)當(dāng)可靠交互(Level 5, Grade E)指控指標(biāo)特別是床旁目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)報(bào)存于病人水平以及在運(yùn)營(yíng)水平整合記錄(Level 5, Grade E),2024/2/9,24,精準(zhǔn)CRRT,重癥AKI治療技術(shù)進(jìn)展技術(shù)如何支持AKI管理CRRT啟動(dòng)是否應(yīng)當(dāng)遵循一致的決策流程CRRT處方中的基本技術(shù)組成是什么CRRT實(shí)施中的

15、基本技術(shù)因素是什么技術(shù)能夠支持處方過(guò)程及生理治療目標(biāo)和動(dòng)態(tài)再評(píng)估嗎如何處方能夠做到治療充分性和劑量達(dá)成何時(shí)考慮應(yīng)用“其他”新技術(shù)CRRT技術(shù)未來(lái)研究熱點(diǎn)是什么,2024/2/9,25,精準(zhǔn)CRRT,重癥AKI治療技術(shù)進(jìn)展技術(shù)如何支持AKI管理在AKI管理中，技術(shù)在不同的水平通過(guò)支持處方和CRRT實(shí)施改進(jìn)了臨床實(shí)踐和病人預(yù)后AKI管理是從預(yù)警到治療的連續(xù)性過(guò)程，需要對(duì)治療處方和達(dá)成的連續(xù)性再評(píng)估。推薦采用現(xiàn)代IT技術(shù)改進(jìn)實(shí)踐

16、和改善病人預(yù)后(Grade A)在CRRT臨床中整合信息交互技術(shù)工具值得實(shí)踐和研究,2024/2/9,26,精準(zhǔn)CRRT,重癥AKI治療技術(shù)進(jìn)展CRRT啟動(dòng)是否應(yīng)當(dāng)遵循一致的決策流程病人評(píng)估和治療目標(biāo)確認(rèn)應(yīng)當(dāng)“精準(zhǔn)(個(gè)體化)”因時(shí)而變過(guò)程應(yīng)當(dāng)遵循公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)以便能清晰識(shí)別并能簡(jiǎn)化實(shí)用性研究，和對(duì)個(gè)體病人的精準(zhǔn)CRRT實(shí)施(Grade A),2024/2/9,27,精準(zhǔn)CRRT,重癥AKI治療技術(shù)進(jìn)展CRRT處方中的基本技術(shù)

17、組成和因素是什么CRRT處方和實(shí)施需采用必要的手段以期即刻實(shí)施和開展治療精準(zhǔn)CRRT處方需根據(jù)病人需要和生理目標(biāo)制定，治療達(dá)成應(yīng)當(dāng)盡量接近處方(Grade A)處方應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)并根據(jù)病人需要經(jīng)常調(diào)整(Grade A)。理想的動(dòng)態(tài)處方是至多6小時(shí)全面再評(píng)估必須應(yīng)用專業(yè)的CRRT設(shè)備；避免采用“替代”式技術(shù)(Grade A)當(dāng)處方CRRT時(shí)，也需從可及性，培訓(xùn)，和護(hù)理等實(shí)際因素綜合考慮(Grade A),2024/2/9,28,精準(zhǔn)C

18、RRT,重癥AKI治療技術(shù)進(jìn)展技術(shù)能夠支持處方過(guò)程及生理治療目標(biāo)和動(dòng)態(tài)再評(píng)估嗎一些技術(shù)手段可以應(yīng)用于治療目標(biāo)的監(jiān)測(cè)以及處方調(diào)整建議(Grade C)手動(dòng)或者當(dāng)今在慢性透析設(shè)備上的的自動(dòng)反饋技術(shù)有望應(yīng)用于CRRT設(shè)備上(Grade E)我們強(qiáng)烈推薦應(yīng)用IT工具和互聯(lián)EMR接入以及數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)整合病人和設(shè)備(Grade B)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)用于中心的QA和CQI目的，以及登記和可能的實(shí)用性研究(Grade B),2024/2/9,29,精

19、準(zhǔn)CRRT,重癥AKI治療技術(shù)進(jìn)展如何處方能夠做到治療充分性和劑量達(dá)成劑量達(dá)成監(jiān)測(cè)通?；谀蛩貏?dòng)力學(xué)。劑量指標(biāo)應(yīng)當(dāng)用最近的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)描述(Grade A)當(dāng)應(yīng)用分子標(biāo)記例如尿素時(shí)，可以用清除率單位(ml/kg/h)或者Kt/V當(dāng)機(jī)時(shí)間影響劑量達(dá)成，液體過(guò)負(fù)荷也影響劑量效果透析充分性的概念比Kt/V更加寬泛，它應(yīng)當(dāng)還包括殘存腎功能以及包括液體管理和營(yíng)養(yǎng)等多個(gè)維度(Grade A),2024/2/9,30,精準(zhǔn)CRRT,重癥AKI

20、治療技術(shù)進(jìn)展何時(shí)考慮應(yīng)用“其他”新技術(shù)鑒于膿毒癥治療中有限的臨床證據(jù)，目前認(rèn)為新治療技術(shù)的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)盡可能遵循精準(zhǔn)和個(gè)體化應(yīng)用原則(Grade A)高容量血濾(HVHF)在膿毒癥治療中已不推薦，但是并不排除個(gè)別特別病人也可能從高容量血濾中受益(Grade 1A)多粘菌素B(PMX B)血液灌流已不適用于普遍病例，只有當(dāng)腹部手術(shù)后的膿毒癥或膿毒性休克才考慮(Grade C)血漿置換，人工肝，ECCOR和CRRT/ECMO的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)

21、基于中心經(jīng)驗(yàn)和發(fā)展的臨床研究用于特定病人(Grade D)從精準(zhǔn)治療角度，15kg以下和新生兒治療需要特別設(shè)計(jì)的治療設(shè)備(Grade A)當(dāng)今CRRT技術(shù)更是一種整合的多臟器支持平臺(tái),2024/2/9,31,精準(zhǔn)CRRT,重癥AKI治療技術(shù)進(jìn)展CRRT技術(shù)未來(lái)研究熱點(diǎn)是什么高截留膜(HCO)吸附劑整合ECMO和ECCO2R的CRRT功能化膜材料自動(dòng)生物反饋決策流程電子化支持,2024/2/9,32,精準(zhǔn)CRRT,CRR

22、T精準(zhǔn)液體管理CRRT應(yīng)用各種液體的目的CRRT管路循環(huán)血漿成分液體管理和平衡精準(zhǔn)CRRT與液體管理精準(zhǔn)液體管理的步進(jìn)式方法監(jiān)測(cè)研究方向,2024/2/9,33,精準(zhǔn)CRRT,CRRT精準(zhǔn)液體管理CRRT應(yīng)用各種液體的目的管路循環(huán)、血漿成分和液體管理,2024/2/9,34,精準(zhǔn)CRRT,CRRT精準(zhǔn)液體管理CRRT管路循環(huán)濾過(guò)分?jǐn)?shù)(FF)>0.25通常預(yù)示著濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)增加并失去效能。用于管路循環(huán)和抗凝

23、的液體應(yīng)當(dāng)計(jì)入液體平衡中。含堿基(如枸櫞酸)液體輸入應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的酸堿失衡調(diào)整(Grade B)前稀釋因?yàn)榻档虵F可延長(zhǎng)濾器壽命(Grade A),2024/2/9,35,精準(zhǔn)CRRT,CRRT精準(zhǔn)液體管理血漿成分商用透析和置換液可以滿足大部分臨床對(duì)血漿成分管理目標(biāo)的靈活需要(Grade E)我們不建議用戶自己制備液體，自己制備往往帶來(lái)一些特別狀況，必須要有經(jīng)驗(yàn)的藥劑師和嚴(yán)格的質(zhì)量控制才能避免制備風(fēng)險(xiǎn)(Grade E)透析液和

24、置換液特殊配方要根據(jù)血漿成分，酸堿平衡和抗凝需求，液體的個(gè)體化要求根據(jù)病人的臨床狀況定期評(píng)估(如每6-12小時(shí))(Grade E)置換液應(yīng)當(dāng)無(wú)菌，透析液最好是無(wú)菌或至少是超純(Grade A)置換液可以經(jīng)由濾器前或?yàn)V器后輸入，也可以從透析循環(huán)外的中心靜脈通路輸入。前稀有利于降低濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)，后稀有利于提高溶質(zhì)清除效率(Grade A)枸櫞酸抗凝時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)濾器后和外周血游離鈣，以及酸堿平衡水平(Grade E),2024/2/

25、9,36,精準(zhǔn)CRRT,CRRT精準(zhǔn)液體管理液體管理和平衡臨床醫(yī)師必須連續(xù)評(píng)估液體平衡以及設(shè)定相應(yīng)目標(biāo)。這些目標(biāo)應(yīng)當(dāng)用于針對(duì)液體管理策略及時(shí)的處方調(diào)整(Grade E),2024/2/9,37,精準(zhǔn)CRRT,CRRT精準(zhǔn)液體管理精準(zhǔn)CRRT與液體管理液體管理目標(biāo)包括液體選擇和平衡?？傮w目標(biāo)達(dá)成需要納入CRRT操作因素。需要根據(jù)病人個(gè)體化需要靈活調(diào)整血漿成分和容量。需認(rèn)識(shí)到不論是調(diào)整管路循環(huán)還是血漿成分或者液體平衡都會(huì)和眾多因素交

26、互影響,2024/2/9,38,精準(zhǔn)CRRT,CRRT精準(zhǔn)液體管理精準(zhǔn)液體管理的步進(jìn)式方法,2024/2/9,39,精準(zhǔn)CRRT,CRRT精準(zhǔn)液體管理監(jiān)測(cè)建議密切監(jiān)測(cè)病人液體清除對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響并相應(yīng)調(diào)整清除速度，以保證血流動(dòng)力穩(wěn)定。沒有研究證明任何監(jiān)測(cè)技術(shù)的絕對(duì)優(yōu)越性，臨床至少應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化鑒于很難遇見個(gè)體病人對(duì)液體清除反應(yīng)，建議先從低劑量清除開始，在連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力保證病人耐受條件下逐步提高清除速率，避免低血壓和器官

27、低灌注。應(yīng)當(dāng)經(jīng)常評(píng)估病人對(duì)液體清除的反應(yīng)。每一個(gè)應(yīng)用CRRT的單位應(yīng)當(dāng)建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑處方系統(tǒng)，以便液體管理的流程化高效管理，最好能夠和EMR整合并與設(shè)備的液體管理參數(shù)調(diào)用整合，供液體管理的全面分析用CRRT的液體管理影響病人體核溫度，該溫度也應(yīng)當(dāng)持續(xù)監(jiān)測(cè),2024/2/9,40,精準(zhǔn)CRRT,CRRT精準(zhǔn)液體管理研究方向CRRT液體管理啟動(dòng)的時(shí)機(jī)方面哪些數(shù)據(jù)能夠支持決策液體清除是否與預(yù)后相關(guān)理想的CRRT液體平衡最佳臨床實(shí)