pci術(shù)前術(shù)中和術(shù)后

1、前言,據(jù)文獻(xiàn)資料報道，冠心病在我國的平均發(fā)病率為6.42％，每年死于冠心病者至少100萬人。近年來，在規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)皮的冠狀動脈成形術(shù)（PCI） 及冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)是治療冠心病的重要方法。經(jīng)PCI能夠疏通狹窄或阻塞的心臟血管(冠狀動脈)，較為徹底迅速的緩解、消除冠心病患者心絞痛的癥狀，顯著降低老年冠心病患者的病死率和再缺血發(fā)生率，是血液循環(huán)重建和冠心病治療的有效方法。特別是對于急性ST段抬高性心肌梗死，盡早地開通

2、梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)冠脈血流更是至關(guān)重要。,,自從1977年Gruntgiz首次應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）治療冠心病以來，介入治療在全球范圍內(nèi)迅速普及、推廣，已成為冠心病的主要治療方法。近年來，隨著新技術(shù)如支架、旋磨、旋切、激光的開發(fā)應(yīng)用，冠心病介入治療的適應(yīng)癥不斷擴大，療效日益提高。 PCI具有穿刺損傷小、止血方便、血管并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不影響溶栓或抗凝藥物的連續(xù)使用等優(yōu)點。,,斑塊損害及其核心部分的暴露是血栓形成的

3、初始條件．血液中的血小板聚集、凝血和纖溶系統(tǒng)又在血栓形成中起決定作用，有多種因素可以激活凝血系統(tǒng)，在內(nèi)皮細(xì)胞受損時?？杀磉_(dá)組織因子(TF)與血液中的凝血因子Ⅶ形成復(fù)合物后啟動內(nèi)源性凝血過程．繼而形成凝血酶，凝血酶又進(jìn)一步激活血小板。激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，纖維蛋白結(jié)合活化糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體又促進(jìn)血小板聚集，抗凝血系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)失衡導(dǎo)致血栓形成。,,冠狀動脈介入治療引起斑塊破裂和內(nèi)膜撕裂．引起血小板聚積和不同程度的血栓形成。因血

4、液的高凝狀態(tài)、血栓和(或)斑塊脫落及血小板在微循環(huán)異常激活與黏附等原因，可能導(dǎo)致已開通血管的相應(yīng)心肌微循環(huán)障礙，甚至血管閉塞，進(jìn)而影響臨床預(yù)后。血小板血栓不僅參與手術(shù)期，而且參與和術(shù)后血管再閉塞的發(fā)生。參與PCI后再狹窄過程。基于上述機制，近年來最為引人注目的PCI圍手術(shù)期的藥物包括新的抗血小板藥物糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制劑、血小板二磷酸腺苷受體拮抗劑和肝素抗凝治療。,冠脈造影,狹窄 血栓,P

5、CI過程,,支架植入過程示意圖,支架植入血栓形成,支架植入術(shù)可引起血管內(nèi)膜損傷，促進(jìn)血小板激活和聚集，導(dǎo)致圍術(shù)期支架內(nèi)血栓形成。,Hoffmann R et al. Circulation. 1996;94:1247-1254,,,,,凝血酶生成,,,,,,,,組織因子,黏附分子,,,,,,,,,血小板激活,,血管壁炎癥反應(yīng),PCI血栓形成主要機制,血小板在動脈血栓形成中的作用,血小板聚集：為血栓形成的前提和核心，

6、 凝血系統(tǒng)激活的前提和核心。 沒有血小板激活，就沒有血栓形成抗血小板治療：是ACS的首要治療措施之一。,抗血小板藥物,,阿司匹林,主要通過對分布于血小板中的環(huán)氧合酶一1(C0X—1)529位絲氨酸殘基的乙?；豢赡嫘砸种蒲ㄋ谹2 (TXA2)的合成，使得小劑量阿司匹林理想地作用于血小板，從而形成對TXA2依賴的血小板聚集產(chǎn)生不可逆性抑制。,阿司匹林：,抗栓作用的有效性和安全性已經(jīng)從約70個隨

7、機臨床試驗(包括>115 000例有不同動脈硬化血栓并發(fā)癥風(fēng)險的患者)的分析中得到了充分的證明。多個二級預(yù)防臨床試驗結(jié)果表明，對各種缺血性心腦血管疾病患者以及其他高危人群短期或長期阿司匹林治療會在隨后的心肌梗死、腦卒中、血管性死亡方面獲得明確的益處。,,劑量：50-150 mg/d的阿司匹林在抗栓方面同樣有效，而胃腸道不良反應(yīng)或出血等風(fēng)險卻是劑量依賴性的，因此，使用最低有效劑量(50～100mg／d作為長期治療)才是最為合理的策

8、略——療效最大，毒性最小。不良反應(yīng)：阿司匹林的不良反應(yīng)包括胃腸黏膜糜爛、潰瘍及出血，顱內(nèi)出血及變態(tài)反應(yīng)(包括哮喘、鼻炎、風(fēng)疹、血管性水腫及阿司匹林誘導(dǎo)的過敏樣反應(yīng)) 。,對于阿司匹林抵抗的確切定義尚無定論，但通過多方面報道可以發(fā)現(xiàn)目前有以下兩種：①臨床阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的阿司匹林，但仍有冠心病、腦卒中或外周血管疾病的發(fā)生。②生化性阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的阿司匹林，但通過血小板功能檢測仍有持續(xù)

9、血小板活化的現(xiàn)象。,阿司匹林抵抗：,阿司匹林抵抗的可能機制：,阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多種機制中的一種。血小板短暫表達(dá)的COX-2。血小板與外源性TXA2的合成，依從性差，劑量不足，共存的其他疾病及吸煙等。非甾體抗炎藥(NSAID)拮抗阿司匹林的抗栓作用及基因多態(tài)性。,噻吩吡啶類,噻吩吡啶類對血小板ADP受體P2Y12修飾的不可逆性，對抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。噻氯吡啶已常規(guī)與阿司匹林合用于PCI術(shù)后的患者，但由于氯吡格

10、雷有更好的安全性，使得氯吡格雷取代噻氯吡啶成為PCI術(shù)后抗血小板治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。噻氯吡啶不良反應(yīng)有高脂血癥、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、再生障礙性貧血和血栓性血小板減少性紫癜。,氯吡格雷：,臨床試驗發(fā)現(xiàn)氯吡格雷(75 mg/d)在長期治療的過程中，減少缺血性腦卒中、心肌梗死與血管性死亡復(fù)合風(fēng)險方面的臨床效果稍微優(yōu)于阿司匹林(325 mg／d)。也正是基于上述發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷被批準(zhǔn)用于近期心肌梗死、近期腦卒中與明確的周圍動脈疾病。由于氯

11、吡格雷與阿司匹林在作用機制方面的互補性，使得對各種高風(fēng)險臨床情況下二者聯(lián)合應(yīng)用的有效性與安全性成為被研究的對象。,ADP受體拮抗劑－氯吡格雷,首負(fù)荷300mg，以后每日75mg維持臨床評價：抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用強而持久, 通常停藥后再持續(xù)7-10天。價格高(氯吡格雷20元/天，600元/月),氯吡格雷抵抗：,正如阿司匹林抵抗一樣，對于氯吡格雷抵抗還沒有一個明確的、公認(rèn)的定義

12、。文獻(xiàn)中出現(xiàn)的為氯吡格雷在體內(nèi)抑制血小板功能失敗，包括沒有達(dá)到它的藥理學(xué)效果的患者(用血小板功能試驗界定)和“治療失敗”(接受氯吡格雷治療的患者有“再發(fā)事件”)。估計氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為4％～30%。一些小規(guī)模研究結(jié)果表明根據(jù)測定血小板功能界定的“氯吡格雷抵抗”者，可能有更高的血栓事件風(fēng)險。,氯吡格雷?的藥效學(xué)(75mg),參 數(shù)起效時間 2小時ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的

13、40～60％ 最大抑制率 出血時間 基線的1－2倍恢復(fù)正常時間（作用結(jié)束） 7天,,氯吡格雷抵抗的可能機制：,依從性差、藥物劑量不足或不合適、藥物之間的相互作用；血小板P2Y12受體等的基因多態(tài)性、ADP釋放增加以及其他血小板活化途徑的上調(diào)。,抗血小板藥物及其作用機制,GPⅡb／IIIa受體拮抗劑,血小板在各種刺激因素的刺激下，其糖蛋白Ⅱ

14、b和Ⅲa結(jié)合成Ⅱb／ Ⅲa受體，并在細(xì)胞膜上表達(dá)。纖維蛋白原、血管性假血友病因子、纖維粘連蛋白和Vitroneetin通過精氨酸-甘氨酸一天冬氨酸系列連接到血小板糖蛋白Ⅱb／ Ⅲa受體上。所有激活劑激活血小板的最終生物途徑是粘連蛋白和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體結(jié)合將相鄰血小板連接成為一個整體。血小板表面的整合素GPII b／Ⅲa是血小板聚集的最后共同通路(不論初始的激活途徑)GPII b／Ⅲa受體的拮抗劑通過搶占GP II b／ III

15、a從而拮抗纖維蛋白原、血友病因子(vWF)或其他配體，從而達(dá)到對血小板聚集的抑制作用。,在導(dǎo)致血小板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中，阿司匹林和氯吡格雷等僅能不可逆地抑制其中的一條或幾條通路，從而部分抑制血小板聚集。 GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路，競爭性占據(jù)GPIIb/IIIa受體，阻止纖維蛋白原等與該受體的結(jié)合，從而最快速，最完全地抑制血小板聚集,GPIIb/IIIa受體拮抗劑,優(yōu)點最強、最直接的可逆性血小板抑制劑早

16、期使用可使中高危ACS或PCI患者獲益單抗類、非肽類和小分子肽類三種目前沒有發(fā)現(xiàn)藥物抵抗現(xiàn)象 缺點單抗類（阿昔單抗）價格昂貴,GP IIb/IIIa受體拮抗劑,,靜脈制劑：目前主要有3種包括：單克隆抗體阿昔單抗；肽類抑制劑埃替非巴肽以及非肽類抑制劑替羅非班。 GP II b／ IIIa受體拮抗劑的不良反應(yīng)有出血和血小板減少癥，沒有證據(jù)表明重復(fù)使用阿昔單抗、埃替非巴肽及替羅非班的潛在風(fēng)險，而這在理論上可以引起變態(tài)反應(yīng)、對阿昔單抗的

17、中和及血小板減少癥。,,口服制劑：至少已有5個關(guān)于口服劑型的試驗，一項關(guān)于其中4個試驗的薈萃分析表明，口服GP II b／ IIIa受體拮抗劑并不比阿司匹林更有效，當(dāng)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時不比安慰劑有效。還增加病死率。,,血小板GP II b／ IIIa受體拮抗劑與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療時，最常見的不良事件是出血。另外該藥可能造成血小板計數(shù)下降，這種下降在中斷鹽酸替羅非班的治療后可逆轉(zhuǎn)。另外尚有藥物相關(guān)的非出血性不良反應(yīng)，惡心(1.7％)

18、、發(fā)熱(1.5％)、頭痛(1.1％)；,替羅非班在PCI中的作用機制：,①通過抑制血小板Ⅱb／Ⅲa受體，抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位的血栓負(fù)荷，減少PCI術(shù)后急性及亞急性血栓形成； ②可以抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎性反應(yīng)，從而改善AMI患者行急診PCI術(shù)后血流和心肌灌注，減少PCI術(shù)后慢血流及無復(fù)流出現(xiàn)；,,③改善支架后引起的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，改善內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管作用，顯著改善PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管

19、的血流；④能減少PCI過程中微血栓脫落引起的血管遠(yuǎn)端栓死的發(fā)生率，改善微循環(huán)，增加梗死相關(guān)區(qū)域的再灌注。,替羅非班（欣維寧）的藥代學(xué)特點,血漿清除率無性別差異 年齡：＞65歲者比≤65歲者低19~26%種族：不同種族之間無差異肝功不良者：輕中度肝功能異常者與健康人無明顯區(qū)別腎功能不良：肌酐清除率＜30 ml/min者，其血漿清除率顯著降低（＞50%）；替羅非班可被透析清除,半衰期：約為 2h～3h 達(dá)峰時間：靜脈注射 5m

20、in 血小板抑制率＞93% 作用可逆：停藥1.5～4h，血小板功能迅速恢復(fù),替羅非班的不良反應(yīng),出血和血小板減少 多項研究均證明替羅非班的主要出血并發(fā)癥與安慰劑相似， 嚴(yán)重血小板減少發(fā)生率也與安慰劑相似，均罕見。 其它不良反應(yīng) 骨盆痛疼（6%） 冠狀動脈破裂（5%） 心動過緩（4%） 頭昏（3%） 下肢痛（3%）

21、 迷走神經(jīng)反應(yīng)（2%） 出汗（2%） 惡心（＞1%) 頭痛（＞1%) 可逆性血小板減少（1.5%）,使用替羅非班的監(jiān)測問題,血小板計數(shù) 負(fù)荷劑量6h后及用藥期間，至少每日1次 當(dāng)血小板數(shù)明顯下降時，應(yīng)加強監(jiān)測,替羅非班的應(yīng)用范圍,ACS（PCI術(shù)前早期應(yīng)用或早期保守治療）中/高危ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝傾向者）PCI術(shù)中血栓

22、負(fù)荷較重者慢血流、無血流者斑塊負(fù)荷重，預(yù)擴后遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險高者靶病變部位有潰瘍或瘤樣擴張者PCI術(shù)后血栓形成風(fēng)險高者血小板增高癥或血小板功能亢進(jìn)者等待外科手術(shù)者術(shù)前10天停ASA、術(shù)前1周停氯吡格雷；術(shù)前4h停替羅非班,,根據(jù)不同的心血管風(fēng)險的評估，推薦阿司匹林作為一級預(yù)防?！鞍⑺酒チ峙c氯吡格雷抵抗”正在成為研究的焦點，通過開發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)化的檢測血小板功能的試驗，研究及確定“生化性抵抗”與“臨床抵抗”的關(guān)系。從而達(dá)到通過檢測血

23、小板功能判斷預(yù)后，監(jiān)測抗血小板藥物，一個嶄新的個體化抗血小板治療的時代即將到來。,,越來越多的研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林可獲得更大的益處。但在沒有明確心血管疾病史患者中尚不宜使用?，F(xiàn)有的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對于不常規(guī)行早期冠狀動脈血運重建的ACS患者的獲益與風(fēng)險比尚不明確。相反，對于行PCI的患者，通過加用靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑強化抗血小板治療來減少與操作有關(guān)的血栓并發(fā)癥是合理的。,抗凝藥,肝素（UFH)在人體內(nèi)

24、由肥大細(xì)胞產(chǎn)生與釋放，肝臟、肺和血漿含量最豐富，臨床應(yīng)用的肝素來源于牛肺或豬腸，經(jīng)去蛋白和糖氨多糖鏈的降解處理變成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(2000-40000)。肝素在體內(nèi)、外都有抗凝作用，通過其精氨酸反應(yīng)中心使凝血酶以及其他凝血因子的絲氨酸活化中心失活而起抗凝作用。,其抗凝作用機理包括以下幾個步驟：,①肝素和抗凝血酶III分子在血液中呈游離狀態(tài)。 ②肝素與AT- III分子的賴氨酸殘基結(jié)合生成肝

25、素． AT- III復(fù)合物，使AT- III分子中的精氨酸反應(yīng)中心發(fā)生構(gòu)象改變。 ③AT- III構(gòu)象發(fā)生改變后，大大地增加了AT- III與因子IIa、IXa、Xa、XIa和XIIa的結(jié)合，可使其作用增強1000倍，形成肝素、 AT- III 、凝血酶等因子復(fù)合物，使凝血酶等因子失活，抑制纖維蛋白形成而發(fā)揮抗凝作用。其中IIa和Xa最易受抑制，滅活I(lǐng)Ia不僅可以阻止纖維蛋白生成，而且能夠抑制IIa引起的因子V和Ⅷ的活化。

26、 ④與此同時，肝素從肝素、AT- III 、凝血因子的復(fù)合物中解離出來。游離后的肝素可再與AT- III結(jié)合繼續(xù)發(fā)生抗凝效應(yīng)。,靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個體差異較大應(yīng)用時需監(jiān)測APTT或ACT，通常將APTT延長至50-70秒（800~1000U/h）停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一通常應(yīng)用3-7日，日前尚未確定最佳的治療時程,肝素（Heparin）,低分子肝素（LMWH）,低分子肝素（LMWH）是肝素分子經(jīng)化

27、學(xué)或酶降解的片段，分子量在4000--6000之間，實際上，UFH與LMWH的抗凝活性、藥物動力學(xué)特性以及其它生物學(xué)方面的所有差異都來自于LMWH的結(jié)合力較低。與普通肝素類似，低分子肝素的糖鏈中，大約共有1／3具有結(jié)合凝血酶的戊糖序列，但含有18個以上糖單位能結(jié)合凝血酶的糖鏈在低分子肝素明顯少于普通肝素。因此，低分子肝素一抗凝血酶復(fù)合物的抗凝血酶(Ⅱa因子)活性較普通肝素低。只有在戊糖序列的低分子肝素保留了滅活Xa因子的活性，其抗Xa與

28、抗Ⅱa因子之比為2.4：1。,,低分子肝素是非常有效的抗凝藥，這是因為低分子肝素能夠引起內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子途徑抑制物(TFPI)，而組織因子途徑抑制物可結(jié)合因子Xa并抑制組織因子TF-因子Ⅶa的復(fù)合物，這就從起點水平阻斷凝血過程，另外。低分子肝素-抗凝血酶復(fù)合物能夠滅活在血小板上的因子Xa，這就進(jìn)一步增強了抗凝效果。,與普通肝素相比，具有以下優(yōu)點：,①抗栓作用較強，而抗凝作用較弱。 ②它與血小板和PF4結(jié)合力下降則可以解釋肝

29、素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率較低。 ③LMWH與巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合較少，因而血漿半衰期較長，是普通肝素的2-4倍。生物利用度較高(>80％)，用法較簡單。LMWH主要通過腎臟途徑清除，腎功能衰竭的病人生物半衰期延長，輕到中度腎功能衰竭(肌酐清除率30-80ml／分鐘)時，伊諾肝素的抗凝血效果僅輕度增加。,,④比較安全，不必經(jīng)常進(jìn)行劑量監(jiān)控。 ⑤低分子肝素不易被血小板第四因子滅活，很少與血漿蛋白結(jié)合，與內(nèi)皮細(xì)胞

30、、巨噬細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)合及滅活減少，其抗凝活性更易于預(yù)測。,其藥效較易控制，不需監(jiān)測APTT 易于用于院外患者 療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥） 目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物 克賽、速碧林、法安明,低分子肝素( LMWH ),新型抗凝藥物比伐盧定(bivalirudin),比伐盧定是合成的20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特異、可逆性的抑制劑，無論凝血酶處于血液循環(huán)

31、中還是與血栓結(jié)合，本品均可與其催化位點和陰離子結(jié)合位點發(fā)生特異性結(jié)合，從而直接抑制凝血酶的活性，其清除依賴于腎功能，和劑量及性別無關(guān)，腎功能正常時的半衰期為25 min，輕度腎功能不全時不影響本品的清除，中度至重度腎功能不全會使本品的清除率下降約20％，而透析患者則可下降80％，應(yīng)適當(dāng)減量并監(jiān)測活化凝血時間(activated clotting time，ACT)。相關(guān)試驗證明比伐盧定用于行PCI的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者是

32、安全而有效的。,新型抗凝藥物磺達(dá)肝癸鈉(商品名安卓),是人工合成的單純戊糖結(jié)構(gòu)，其設(shè)計是以普通肝素和低分子肝素中均包含的天然戊糖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。通過結(jié)構(gòu)改良，顯著增加了對抗凝血酶(AT)的親和力，優(yōu)化了藥代動力學(xué)特性。藥理特點為特異性結(jié)合抗凝血酶III(ATIII)，選擇性作用于Xa，對因子Xa的中和作用阻斷了凝血級聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大，從而起到抗凝作用?；沁_(dá)肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。皮下給藥后吸收迅速完全，生物利用度1

33、00％。血漿濃度上升迅速而下降緩慢，達(dá)血漿峰濃度的時間不到2 h，半衰期大約17 h，因此抗栓活性可維持24 h。,,磺達(dá)肝癸鈉的藥物臨床試驗確定的最佳劑量為2.5mg/d。靜脈注射可更快獲得血漿峰濃度而半衰期不變。給藥3-4 d后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度。它具有線性、劑量依賴性的藥代動力學(xué)特性，提供高度可預(yù)測的反應(yīng)，用藥過程中無需監(jiān)測。由于個體內(nèi)和個體間的變異性均很小，因此可以固定劑量給藥而無需調(diào)整?；沁_(dá)肝癸鈉主要以原型經(jīng)腎臟清除，因此在腎功

34、能不全和年齡>75歲患者半衰期增加到21 h。當(dāng)肌酐清除率<20ml／min時，禁忌使用。,PCI指南,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介人心臟病學(xué)組和中華心血管病雜志編輯委員會在近年臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)，結(jié)合我國的臨床實踐，對這一領(lǐng)域的治療決策、治療方案、特殊患者處理、同術(shù)期藥物治療、一級預(yù)防等問題進(jìn)行了全面討論。在2009年中國PCI指南基礎(chǔ)上，參考2010年和2011年新近發(fā)布的國際相關(guān)指南。達(dá)成共識，編寫了中國PCI指南20

35、12簡本。,,為了便于讀者了解PCI對某一適應(yīng)證的價值或意義，指南對推薦類別的表述沿用圍際通用的方式： l類：指已證實和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。 Ⅱ類：指有用/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在小同觀點的操作或治療。 Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點傾向有用/有效，應(yīng)用這些操 作或治療是合理的。 Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用/有效，可以考慮應(yīng)用。 Ⅲ類：指

36、已證實和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。,對證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：,證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。 證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。 證據(jù)水平C：僅為專家共識意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。,穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療,具有下列特征的患者進(jìn)行血運重建可以改善預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50％(I A)；前降

37、支近段狹窄≥70％(I A)；伴左心室功能減低的2支或3支病變(I B)；大面積心肌缺血（心肌核素等檢測方法證實缺血面積大于左心室面積的10％，I B)。非前降支近段的單支病變．且缺血面積小于左心室面積10％者，則對預(yù)后改善無助(IlIA)。,穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療,具有下列特征的患者進(jìn)行血運重建可以改善癥狀：任何血管狹窄>70％伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者(I A)；有呼吸困難或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面積

38、大于左心室的10％，或存活心肌的供血由狹窄≥70％的罪犯血管提供者(Ila B)。優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對改善癥狀無助(IlIC)。,急性冠脈綜合征（ACS）分型,ST段抬高的ACS（STE-ACS）： ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS）：不穩(wěn)定性心絞痛（UA） ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）UA/NSTEMI病因和臨床表現(xiàn)相似，但嚴(yán)重程度不同，其主要區(qū)別

39、在于缺血是否嚴(yán)重到有足夠量的心肌損害，以至于能夠檢測到心肌損害的標(biāo)記物：TnI，TnT或CK-MB。,非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血運重建治療,需要行緊急冠狀動脈造影的情況： (1)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀。 (2)自發(fā)的ST段動態(tài)演變(壓低>0.1 mV或短暫抬高)。 (3)前壁導(dǎo)聯(lián)V2一V4深的ST段壓低，提示后壁透壁性缺血。 (4)血液動力學(xué)不穩(wěn)定。 (5)嚴(yán)重室性心律失常。,,對

40、NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險分層，根據(jù)危險分層定是否行早期血運重建治療。推薦采用全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分作為危險分層的首選評分方法。冠狀動脈造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)冠狀動脈影像特點和心電圖來識別罪犯血管并實施介入治療；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲備分?jǐn)?shù)檢測以決定治療策略。建議根據(jù)GRACE評分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2 h)、早期(<24

41、 h)以及延遲(72 h內(nèi))有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運重建治療,對STEMI的再灌注策略主要建議如下：建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心(I A)，若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機構(gòu)，也可考慮上級醫(yī)院的醫(yī)生(事先已建立好固定聯(lián)系者)迅速到該醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行直接PCI(Ⅱb C)；急診PCI中心須建立每天24 h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90 m

42、in內(nèi)開始直接PCI(I B)；如無直接PCI條件，患者無溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑(II a A)；除心源性休克外，PCI(直接、補救或溶栓后)應(yīng)僅限于開通罪犯病變(Ⅱa B)；在可行直接PCI的中心，應(yīng)避免將患者在急診科或監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)運(IIIA)；對無血液動力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動脈球囊反搏(IIIB)。,擇期PCI藥物治療,阿司匹林：術(shù)前已接受長期阿司匹林冶療的患者應(yīng)在PCI前服用

43、阿司匹林100～300 mg。以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少2 h，最好24 h前給予阿司匹林300 mg口服。 氯吡格雷：PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6 h或更早服用者，通常給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量。如果術(shù)前6 h未服用氯吡格雷，可給了．氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量，此后給予75 mg／d維持。冠狀動脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯吡格雷。 肝素：肝素是目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中抗凝藥物。

44、與血小板糖蛋白GPII b／III a受體拮抗劑合用者，同術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70 U/kg；如未與GPII b／III a受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為70～100 U／kg。,NSTE-ACS的PCI藥物治療,阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林100～300 mg口服。 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者術(shù)前可

45、給了600 mg負(fù)荷劑量，其后75 mg/d繼續(xù)維持。有研究表明，術(shù)后氯吡格雷150 mg/d，維持7 d，以后改為75 mg/d 維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血。已服用過氯吡格雷的NSTE-ACS患者可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷300～600 mg負(fù)荷劑量?；蚩诜娓袢鹇遑?fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次／d；或口服普拉格雷負(fù)劑量60 mg，維持劑量10 mg/d 。 GPII b／III a受體拮抗劑：

46、建議高危缺血風(fēng)險的患者實施PCI時使用替羅非班。,,肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用?；沁_(dá)肝癸鈉不建議應(yīng)用于eGFR<20 ml/min /1.73 m 2 的患者；對eGFR≥ eGFR<20 ml/min /1.73 m 2的腎功能不全患者不需要減少劑量。對eGFR<30 ml/min /1.73 m 2的患者不建議用依諾肝素；對eGFR 30-60ml/min /1.73 m 2 的腎功能不全患者建議減半量。

47、除非存在發(fā)生血栓高危險因素等特殊情況，PCI術(shù)后一般可停用抗凝藥物。對高危缺血風(fēng)險人群(持續(xù)性心絞痛、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心律失常)，應(yīng)立即送入導(dǎo)管室，在聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物的同時，一次性靜脈注射普通肝素，其后實施PCI，術(shù)中必要時追加肝素。對有高危出血風(fēng)險的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。,,對中高度缺血風(fēng)險(肌鈣蛋白陽性、再發(fā)心絞痛、ST段動態(tài)變化)，并計劃在24～48 h內(nèi)實施PCI的患者，可在術(shù)前開始使用肝素60 U

48、／kg，或依諾肝素1 mg/kg /12 h(75歲以上者0.75 mg/kg /12 h)，或磺達(dá)肝癸鈉2. 5mg／d皮下注射，或比伐盧定0.1 mg/kg靜脈注射(其后0.25 mg/kg / h。維持)。 對低缺血風(fēng)險(肌鈣蛋白陰性，無ST段改變)的患者，推薦使用保守治療策略。建議磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg/d皮下注射．或依諾肝素1 mg/kg /12 h (75歲以上者0.75 mg/kg /12 h )皮下注射。,,PC

49、I術(shù)中普通肝素與GPⅡb／IIIa受體拮抗劑合用者，活化凝血時間(ACT)應(yīng)維持在200～250 s；如未合用GPⅡb／IIIa受體拈抗劑，ACT應(yīng)維持于250-350 s。ACT降至150-180 s以下時可拔除股動脈鞘管。如果圍術(shù)期使用了足量依諾肝素(1 mg／kg)皮下注射至少2次，距離依諾肝素最后一次使用時間<8 h，在PCI術(shù)中不需要追加依諾肝素；如術(shù)前依諾肝素皮下注射少于2次，或距離依諾肝素最后一次使用時間8-12 h

50、，則追加依諾肝素．劑量0.30 mg/kg；如距離依諾肝素最后一次使用時間超過12 h，則按照0.75 mg/kg劑量追加依諾肝素。如術(shù)前使用了比伐盧定，則在PCI 開始前追加0.5 mg/kg ，其后按1.75 mg/kg /h的劑量持續(xù)靜脈滴注。如術(shù)前使用了磺達(dá)肝癸鈉，則必須在PCI實施時追加肝素50-100 U／kg。建議對高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存ACT水平監(jiān)測下實施PCI。,STEMI的直接PCI,阿司匹林：未服用

51、過阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300 mg，已服用阿司匹林的患者給予100-300 mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者可給予600 mg負(fù)荷劑量，其后75 mg/d繼續(xù)維持，或替格瑞洛口服負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d；或普拉格雷口服負(fù)荷劑量60 mg，維持劑量10 mg/d。GP lIb/Ⅲa受體拮抗劑：PCI術(shù)前使用GP 1Ib/Ⅲa受體拮抗劑預(yù)治療是否有利目前仍有爭議。關(guān)于G

52、P II b/Ⅲa受體拮抗劑在PCI術(shù)中的應(yīng)用，無論患者術(shù)前是否應(yīng)用過氯吡格雷，術(shù)中均可應(yīng)用GP 1Ib/Ⅲa受體拮抗劑。根據(jù)中國心血管醫(yī)生臨床應(yīng)用的經(jīng)驗，對于富含血栓病變的患者行PCI時，可以考慮冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班，推薦劑量500～750ug/次，每次間隔3～5 min，總量1500～2250ug。,,術(shù)中抗凝藥物：PCI術(shù)前用過普通肝素者，PCI術(shù)中根據(jù)ACT測定值必要時追加普通肝素，并可考慮應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。與GP

53、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為60 U/kg；未與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為100 U/kg。也可使用比伐盧定0.75 mg/kg ，其后1.75 mg/kg /h維持。,雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用持續(xù)時間,術(shù)后阿司匹林100 mg/d長期維持。接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1個月，最好持續(xù)應(yīng)用12個月(I B)。置入DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療軍少12個月(I B)

54、。但對ACS患者，無論詈人BMS或DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個月(I B)。雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測并預(yù)防出血。,PCI術(shù)中其他用藥,冠狀動脈血流緩慢現(xiàn)象(coronary slow flow phenomenon，CSFP) ，指的是冠脈造影發(fā)現(xiàn)正?；驇缀跽５墓诿}遠(yuǎn)端血管造影劑充盈延遲。冠脈血流緩慢常繼發(fā)于急性冠脈綜合征、冠脈痙攣、冠脈瘤等原發(fā)冠脈病變，但在冠脈無狹窄的患者中并不罕見，國外報道冠脈造影中

55、的檢出率在7％～23．7％之間。硝酸甘油和維拉帕米對CSFP有一定的治療作用。,硝酸甘油,基本作用：(1)松弛平滑肌，以對血管平滑肌的作用最為明顯。(2)擴張動靜脈，尤以擴張容量血管作用顯著。(3)降低前負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力及容量。(4)明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側(cè)枝血管，此作用在冠狀動脈痙攣時更為明顯“習(xí)。(5)使冠狀動脈血流量重新分配，改善缺血區(qū)的血流量。 經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)緩慢注射硝酸甘油10

56、0-400ug，可重復(fù)給藥，復(fù)查造影，至血流改善。,維拉帕米,維拉帕米是L型鈣通道阻滯藥，通過調(diào)節(jié)動脈血管平滑肌細(xì)胞胞膜上的鈣離子內(nèi)流，擴張心臟正常部位和缺血部位的冠脈主干和小動脈，但至今文獻(xiàn)對維拉帕米是否能改善冠脈血流無明確的結(jié)論。經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)緩慢注射維拉帕米100—400ug復(fù)查造影，至血流改善。,,應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行健康教育，囑其堅持每周5次，至少每天1次30～60 min適當(dāng)強度的有氧運動。戒煙、控制飲食和體重，改變生活方式、飲食