pci術(shù)后心臟康復(fù)共識

1、冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù),高煒 北京大學(xué)第三醫(yī)院,冠心病康復(fù)相關(guān)中國專家共識,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、中國老年學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)于2013年4月聯(lián)合發(fā)布冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識,PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識：落實(shí)全程康復(fù)理念，改善患者術(shù)后預(yù)期—中國介入性心臟病學(xué)雜志. 2016，24（7）：361-369,中國冠心病介入治療發(fā)展趨勢,中國冠心病介入治療進(jìn)入高速發(fā)展期,年度上報(bào)例數(shù),PC

2、I是冠心病的有效治療手段,,,降低急性心肌梗死和高危心絞痛患者死亡率改善癥狀，提高生活質(zhì)量,PCI不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程支架術(shù)后再狹窄支架術(shù)后血栓形成不完全血運(yùn)重建及/或微血管病變等導(dǎo)致的心絞痛心力衰竭、心律失常、猝死不能消除冠心病危險(xiǎn)因素許多患者存在運(yùn)動(dòng)耐量下降-運(yùn)動(dòng)不足、不當(dāng)運(yùn)動(dòng)精神壓力大，焦慮抑郁高發(fā)二級預(yù)防不規(guī)范、不達(dá)標(biāo)患者依從性差……,介入治療術(shù)后仍面臨的問題,PCI術(shù)后心臟風(fēng)險(xiǎn)依然存在,R

3、ezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,PCI術(shù)后10年死亡風(fēng)險(xiǎn)仍超過30%,PCI術(shù)后無事件生存率提高,單純血運(yùn)重建不能有效提高運(yùn)動(dòng)耐量,急性心梗接受PCI治療，7-30天后行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，n=326 單支血管病變患者118例多支病變完全血運(yùn)重建患者112例多支病變不完全血運(yùn)重建患者96例 完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對運(yùn)動(dòng)耐量無明顯影響,W

4、 Zhao, FC Zhang, W Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014;9:50,8,,高血壓,缺少鍛煉,飲酒過量,吸 煙,超 重,糖尿病,血脂異常,遺傳因素,不合理膳食結(jié)構(gòu),控制危險(xiǎn)因素,PCI,PCI術(shù)后綜合康復(fù)治療,心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù),心臟康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)機(jī)制,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀,Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):237

5、9-86,前瞻性觀察性研究，入選 3672 例成功進(jìn)行支架置入患者分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組 (n=1592 ) 和對照組 (n=2080 )評估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響,39%,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量,Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8,n=1312，PCI 或CABG術(shù)后患者參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練對比心臟康復(fù)訓(xùn)練對糖尿病和非糖尿病患者的療效

6、差異,不合并糖尿病組,合并糖尿病組,運(yùn)動(dòng)康復(fù)降低心血管事件率,Lawler PR, et al. Am Heart J, 2011, 162:571-584,,美國國家心血管數(shù)據(jù)庫Cath PCI注冊研究資料顯示：美國PCI術(shù)后參與心臟康復(fù)的比例約為60%日本、英國等參加心臟康復(fù)的比例也達(dá)21-30%中國PCI術(shù)后康復(fù)仍處于起步階段,,,減緩/抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，預(yù)防冠心病發(fā)展減少心臟事件、降低再發(fā)和死亡率、延長壽命提高運(yùn)動(dòng)耐

7、量和生存質(zhì)量,預(yù)防冠心病心肌梗死和PCI后長期相關(guān)并發(fā)癥提高功能水平，改善癥狀,PCI術(shù)后心臟康復(fù),規(guī)避心血管運(yùn)動(dòng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn),PCI術(shù)后心臟康復(fù)評估內(nèi)容/方法,急診冠脈介入？冠脈病變特點(diǎn)和程度是否完全血運(yùn)重建有無介入相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥介入治療徑路：橈動(dòng)脈or 股動(dòng)脈PCI術(shù)后時(shí)間術(shù)后用藥情況……接受運(yùn)動(dòng)評估的目的評價(jià)治療效果指導(dǎo)進(jìn)一步治療了解有再發(fā)缺血？,患者的臨床特點(diǎn)-介入相關(guān),掌握不同運(yùn)動(dòng)評估手段的特點(diǎn),CPET,E

8、T,Stress Echo,,簡便易行，初步評估,全面而精確,通用而普及,結(jié)構(gòu)+功能,6MWT,Cardiopulmonary Exercise Testing(CPET),評價(jià)整體心肺功能的CPET,全面客觀評價(jià)心肺功能儲(chǔ)備和功能受損程度,運(yùn)動(dòng)心電圖與運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn),,試驗(yàn)時(shí)間、預(yù)計(jì)METs心肌缺血情況各階段心率各階段血壓心律失常,峰值VO2無氧閾時(shí)的VO2和心率恢復(fù)過程中的氧動(dòng)力學(xué)最大換氣比值肺通氣量和呼吸儲(chǔ)備VE

9、/VCO2斜率,,,全面客觀評價(jià)心肺功能儲(chǔ)備和功能受損程度,,冠心病CPET檢測具有安全性,趙威等. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）, 2011, 43:608.,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肌梗死和死亡報(bào)道的發(fā)生率是0-0.005%近期報(bào)道，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后需要住院、心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)分別為≤0.2%、0.04% 和 0.01%,接受PCI治療的STEMI患者行早期（30天內(nèi)）CPET安全可行,提前終止CPET的原因,運(yùn)動(dòng)評估要有安全性保障,,運(yùn)動(dòng)耐量與性別

10、和年齡相關(guān),峰值耗氧量（ Peak oxygen consumption VO2)：是運(yùn)動(dòng)耐量最直接、最精確的表達(dá)方式代謝當(dāng)量(Metabolic Equivalent，METs)：是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的衡量單位，為了簡便地表達(dá)耗氧量所代表的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個(gè)單位，將運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝率與之相比的比值，用于表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,波洛克心血管康復(fù)教科書。 北京大學(xué)出版社。,PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層

11、,,PCI術(shù)后心臟康復(fù)流程,I期：針對住院患者的早期運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者病變和介入特點(diǎn)制定明確的康復(fù)程序II期：出院后早期（2周-數(shù)月內(nèi)）運(yùn)動(dòng)康復(fù)，推薦每天訓(xùn)練30～60 min，3～5 次/周III期：居家或社區(qū)長期康復(fù)，維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 ，低?；颊邿o需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中高?；颊呷孕璞O(jiān)護(hù)或指導(dǎo),PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,熱身活動(dòng)（5~10min）,監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng),心梗PCI術(shù)后患者心臟康復(fù),放松運(yùn)動(dòng)（5~10min）,,,,合適

12、運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志運(yùn)動(dòng)后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話，全天感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運(yùn)動(dòng)后脈搏、血壓不能在6~8min內(nèi)恢復(fù)者，說明運(yùn)動(dòng)量過大，應(yīng)及時(shí)加以調(diào)整若脈搏次數(shù)不增加或增加較小，說明運(yùn)動(dòng)量不足，不能達(dá)到治療目的應(yīng)逐量加以調(diào)整,心臟康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性,,了解具有警告性的癥狀及體征出現(xiàn)胸痛、胸悶，休息或含服硝酸甘油0.5mg ，持續(xù)不緩解應(yīng)立即就醫(yī)出現(xiàn)頭暈、氣短、極度疲乏、明顯

13、心悸，及時(shí)就醫(yī)心率過快或過慢，特別是在休息短時(shí)間后仍不能回復(fù)正常心率時(shí)，及時(shí)就醫(yī),患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性,藥物對運(yùn)動(dòng)耐量的影響,冠心病患者綜合心臟康復(fù)程序,世界衛(wèi)生組織5步戒煙咨詢方案,N=914, ACS病人CR：3個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)CR+G: 增加9個(gè)月生活方式改善和健身小組課程CR+T: 增加9個(gè)月生活方式改善+電話指導(dǎo)18個(gè)月進(jìn)行系統(tǒng)冠心病風(fēng)險(xiǎn)評估CR+G: 戒煙率增加（13.4% vs. 21.3%)，TC顯著降低，焦慮發(fā)

14、生率降低， 每日行走步數(shù)增加， 但并未進(jìn)一步降低血壓和BMICR+G 和CR+T組健康相關(guān)生活質(zhì)量顯著增高,OPTICARE 研究Optimal Cardiac Rehabilitation,為期一年的強(qiáng)化心臟康復(fù)計(jì)劃雖然不能改善心血管危險(xiǎn)評分，但能促進(jìn)患者保持更積極健康的生活方式,Ron Von Domburg , 2016 ESC,VO2peak (ml?kg-1?min-1 ),規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣是運(yùn)動(dòng)耐力的獨(dú)立影響因素,接受PCI

15、治療的STEMIn=239評價(jià)發(fā)病前是否規(guī)律運(yùn)動(dòng)與發(fā)病后早期VO2peak的關(guān)系單因素分析，二者間差異無顯著性經(jīng)性別、年齡及臨床特征等多因素校正，既往規(guī)律運(yùn)動(dòng)是STEMI后早期VO2peak的獨(dú)立影響因素,趙威, 等. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51: 453.,P=0.004,,40-49歲人群中規(guī)律運(yùn)動(dòng)者即使發(fā)生STEMI運(yùn)動(dòng)耐量仍優(yōu)于不運(yùn)動(dòng)者,33,冠心病PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù),運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和臨床藥物治療是心臟病治療中相

16、輔相成的兩個(gè)方面，適時(shí)調(diào)整藥物和運(yùn)動(dòng)處方從事心臟康復(fù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有良好的臨床診斷和搶救能力，應(yīng)了解患者臨床特點(diǎn)，尤其是介入治療的適應(yīng)證、病變特點(diǎn)和介入相關(guān)信息、治療效果等，可能的并發(fā)癥及DAPT情況PCI術(shù)后病人接受抗凝抗血小板治療, 運(yùn)動(dòng)康復(fù)中應(yīng)注意有無出血傾向，避免意外傷害 出院后應(yīng)定期進(jìn)行門診隨訪和康復(fù)評定，運(yùn)動(dòng)康復(fù)中出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭或心律失常應(yīng)及時(shí)就診，注意除外再狹窄、支架血栓或冠脈病變進(jìn)展,PCI 患者綜合心臟康復(fù)