vbi在國內(nèi)外定義上的差異

1、論：VBI在國內(nèi)外定義上的差異,,高 山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,后循環(huán)缺血（PCI）,讓我們看看Caplan在2000年寫那篇“PCI的昨天、今天和明天”時(shí)是怎么闡述的,2000年Caplan說，我們想要知道現(xiàn)在在哪里，未來會(huì)去向哪里，我們必須要知道我們?cè)?jīng)在哪里。,美國醫(yī)生對(duì)待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系,右側(cè)肢體無力、失語等疑診前循環(huán)缺血者,頭暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)等疑診后循環(huán)缺血者,,腦影像檢查血

2、管檢查心臟檢查,,腦影像檢查但不查血管也不查心臟,草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？,尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制按照缺血性卒中處理,Virchow R. Ueber die akut entzundung der arterien. Virchows ArchPath Anat. 1847;1:272–378.,腦梗死,血栓形成,栓塞,Virchow之前，認(rèn)為是血管炎癥導(dǎo)致了血管堵塞,1847年，Virchow(1) 血

3、管內(nèi)膜和血管壁異常(2) 血流不正常(3) 血液凝固性異常 Virchow’s pathological studies revolutionized thinking about brain infarction,thrombosis, and embolism.,Foix C, Hillemand P, Ley J. Relativement au ramollissement cerebral a sa frequenc

4、e et a son siege et a l’importance relative des obliterations arterielles, completes ou incompletes dans sa pathogenie. Rev Neurol (Paris). 1927;43:217–218.,1927年，F(xiàn)oix C 等，56例腦梗死病理研究完全閉塞12例部分閉塞14例其余是通暢的,Foix 等推測(cè)血管通暢的可

5、能原因：組織軟化之后動(dòng)脈閉塞梗死之前栓子移動(dòng)到遠(yuǎn)端供血不足，更近端循環(huán)衰竭所致 血管痙攣,Kubik CS, Adams RD. Occlusion of the basilar artery: a clinical andpathological study. Brain. 1946;69:73–121.,,1946年，Adams等，病理上可以區(qū)別：BA血栓形成BA栓塞,BA血栓形成,BA栓塞,Fisher CM. Oc

6、clusion of the internal carotid artery. Arch NeurolPsychiatry. 1951;65:346 –377.,1951年，F(xiàn)isher認(rèn)識(shí)到,,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的廣泛性,如何導(dǎo)致TIA或梗死？,50-60年代以生理學(xué)家，Denny-Brown,側(cè)枝代償不好的時(shí)候，供血不足導(dǎo)致了TIA和波動(dòng)性小卒中,提出了頸動(dòng)脈供血不足,但實(shí)驗(yàn)?zāi)M是失敗的,基底動(dòng)脈供血不足,Denny-B

7、rown D. Recurrent cerebrovascular episodes. Arch Neurol.1960;2:194 –210.,如何導(dǎo)致TIA或梗死？,Fisher CM, Karnes WE. Local embolism. J Neuropathol Exp Neurol.1965;24:174 –175.,50-60年代以病理學(xué)家Raymond Adams；Miller Fisher,栓塞是前循環(huán)和后循

8、環(huán)卒中的重要機(jī)制,如何導(dǎo)致TIA或梗死？,如何導(dǎo)致TIA或梗死？,生理學(xué)家,側(cè)枝不好，供血不足,病理學(xué)家,栓塞是重要機(jī)制,但實(shí)驗(yàn)是失敗的,后期影像學(xué)的發(fā)展證據(jù)越來越多,動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端TIA和腦梗死以栓塞為主,1960-70年代（具備的技術(shù)）有頸動(dòng)脈造影、頭顱CT、頸動(dòng)脈超聲,70年代以后先取消了：頸動(dòng)脈供血不足,90年代以后又取消了：椎基底動(dòng)脈供血不足,椎動(dòng)脈造影對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)大頭顱CT對(duì)腦干和小腦梗死效果不好早期的超聲也很少用來

9、檢查椎動(dòng)脈認(rèn)為心源性栓塞是PCI少見的原因,,對(duì)前循環(huán)認(rèn)識(shí)水平的提高比較早,1980年代后（具備的技術(shù)）DSA、MRI、TCD、MRA、CTA等,MRI能更好地顯示VBA供血區(qū)梗死灶TCD和MRA能快速和安全地檢查VA和BA超聲以可檢查SubA和顱外VA超聲心動(dòng)圖可查心臟及主動(dòng)脈弓病變,對(duì)后循環(huán)認(rèn)識(shí)水平的提高比較晚,,90年代之后，對(duì)ACI和PCI的認(rèn)識(shí)基本同步,Caplan及其同事，自1988年-1996年，進(jìn)行了新英格蘭醫(yī)

10、學(xué)中心后循環(huán)登記，共407例病人,后循環(huán)缺血的病因,大動(dòng)脈粥樣硬化,,,,,心源性,,穿支動(dòng)脈病變,,其他,15%,50%,20-30%,10-15%,美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)，407例病人,2000年Caplan說，我們想要知道現(xiàn)在在哪里，未來會(huì)去向哪里，我們必須要知道我們?cè)?jīng)在哪里。,美國醫(yī)生對(duì)待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系,右側(cè)肢體無力、失語等疑診前循環(huán)缺血者,頭暈、復(fù)視、

11、走路不穩(wěn)等疑診后循環(huán)缺血者,,腦影像檢查血管檢查心臟檢查,,腦影像檢查但不查血管也不查心臟,草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？,尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制按照缺血性卒中處理,腦影像檢查血管檢查心臟檢查,尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制按照缺血性卒中處理,取消VBI有助于提高美國醫(yī)生對(duì)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)，能夠采取與前循環(huán)缺血相同的方式處理,NEMC-PCR之后Caplan呼吁PCI診治應(yīng)同ACI,建議取消VBI,椎基底動(dòng)脈

12、供血不足（VBI）,后循環(huán)缺血（PCI）,國際上,①取消名稱,,②統(tǒng)一名稱,,,后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死,國際VBI定義（50年代—90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）,2006年中華內(nèi)科雜志刊登《中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)》,號(hào)召不再使用： 椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI),在中國是怎樣的遭遇呢？,椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）,后循環(huán)缺血（PCI）,X,,2006年中華內(nèi)科雜志刊登《

13、中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)》,,頭暈/眩暈,,,,真的是很無奈！,那么，為什么在中國是這樣的遭遇？,椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）,椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）,,頭暈/眩暈,后循環(huán)缺血（PCI）,,后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死,中國VBI定義（60年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài),國際VBI定義（50年代—90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）,,,,X,,多少年來，中國的VB

14、I就不是國際最初定義的VBI,（盜用了VBI的名稱，更改了定義）,有人可能要問，不是有一些檢查能夠直接或間接提示病人存在腦供血不足嗎？,怎么能說沒證據(jù)呢？,那我們來看看這些證據(jù),TCD,從外地轉(zhuǎn)來，到門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分做過TCD病人常常已經(jīng)被頭暈/眩暈折磨很久了，就診時(shí)坐下的第一句話：“大夫我頭暈”，第二句話：“我有腦供血不足”然后就拿出TCD診斷報(bào)告，上面往往赫然寫著“椎基底動(dòng)脈供血不足”，有了這樣的診斷報(bào)

15、告不容病人不相信自己有腦供血不足,在中國，很多地方用TCD協(xié)助診斷VBI,,,血流速度,,V4段血流速度發(fā)生變化時(shí)可能的病理生理意義？,,TCD探測(cè)V4段,,TCD探測(cè)不到V2段,X,這樣的TCD報(bào)告相信大家都見到過：,椎動(dòng)脈（椎基底動(dòng)脈）血流速度減慢，提示椎基底動(dòng)脈供血不足,然后，TCD操作者或者臨床醫(yī)生可能跟病人這樣解釋：,,頸椎病變，椎動(dòng)脈受壓,TCD（血流速度減慢）,,供血不足,,頭暈,前面已說，這是中國VBI，沒有提供證據(jù),

16、X,,,？一會(huì)兒再說,？,椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和其他動(dòng)脈之間的關(guān)聯(lián),,TCD探測(cè)到RVA血流速度增快時(shí)可能存在的問題,RVA顱內(nèi)段狹窄LVA閉塞,ICA狹窄或閉塞LSUBA狹窄或閉塞,TCD探測(cè)到RVA血流速度減慢時(shí)可能存在的問題,RVA起始狹窄或閉塞RSUBA狹窄或閉塞,RVA先天發(fā)育不良,,骨質(zhì)增生，橫突孔窄壓迫椎動(dòng)脈,最少見的情況！,這樣的TCD報(bào)告相信大家都見到過：,椎動(dòng)脈（椎基底動(dòng)脈）血流速度減慢，提示椎基底動(dòng)脈供血不足,然后

17、，TCD操作者或者臨床醫(yī)生可能跟病人這樣解釋：,,頸椎病變，椎動(dòng)脈受壓,TCD（血流速度減慢）,,供血不足,,頭暈,前面已說，這是中國VBI，沒有提供證據(jù),X,,,？一會(huì)兒再說,？,X,TCD血流速度與腦血流量之間的關(guān)系,血流速度減慢＝腦供血不足？至少模糊了三個(gè)概念：動(dòng)脈內(nèi)血流速度動(dòng)脈內(nèi)血流量腦血流量,血流速度,,,,通過血管的血流量,血流速度=單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)的距離 （cm/s）通過血管的血流量=單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)

18、的體積 (ml/s),TCD血流速度增快,流過該動(dòng)脈的血流量增加？流量=速度（）X面積（）/時(shí)間,,,,,血流速度增快,,血流速度減慢,,血流速度減慢,流過該動(dòng)脈的血流量是增加還是減少？？,狹窄局部及狹窄前后血流速度不同,支架,支架后血流量反而減少？,面積 速度,,,面積 速度,,,支架前,支架后,,一條血管流速與流量之間的關(guān)系,腦血管有多條一條動(dòng)脈狹窄后其近端血流會(huì)不同程度地流向其他動(dòng)脈使得流速和流量之間的關(guān)系更加復(fù)雜

19、和不確定,血流速度,,,,通過血管的血流量,通過血管的血流量,腦血流量,,,,腦動(dòng)脈供血不足（譬如診斷椎基底動(dòng)脈供血不足）,X,腦供血不足,X,檢索1994年1月---2009年1月（15年期間，CHKD）,TCD診斷或研究VBI的文章,這真的是我們中國的悲哀,430篇,這樣的TCD報(bào)告相信大家都見到過：,椎動(dòng)脈（椎基底動(dòng)脈）血流速度減慢，提示椎基底動(dòng)脈供血不足,然后，TCD操作者或者臨床醫(yī)生可能跟病人這樣解釋：,,頸椎病變，椎

20、動(dòng)脈受壓,TCD（血流速度減慢）,,供血不足,,頭暈,前面已說，這是中國VBI，沒有提供證據(jù),X,,,X,X,？,VA受壓CBF下降,癥狀不是,轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)中，顱外椎動(dòng)脈機(jī)械性受壓,1,108病人，血管病危險(xiǎn)因素（HT、DM、心臟病等）136人有不明原因后循環(huán)癥狀：頭暈、眩暈、意識(shí)喪失、跌倒、視物模糊全部做了轉(zhuǎn)頸試驗(yàn),Mechanical compression of the extracranial vertebral artery

21、during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,轉(zhuǎn)頸前,轉(zhuǎn)頸中,超聲檢測(cè)椎動(dòng)脈,顱外椎動(dòng)脈受壓（ECVA）,結(jié)果,ECVA受壓：5%有無后循環(huán)癥狀比較136例有癥狀者：9.6%972例無癥狀者：4.3%,20例僅頭暈/眩暈轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)癥狀的28例中5例ECVA受壓（2例跌倒，3例視物模糊）,,隨年齡增加而降低,隨椎動(dòng)脈管徑增加而降低,相關(guān)因素,年輕、椎動(dòng)脈管徑細(xì)者，易發(fā)生椎動(dòng)脈

22、機(jī)械性受壓,結(jié)果,ECVA受壓：5%有無后循環(huán)癥狀比較136例有癥狀者：9.6%972例無癥狀者：4.3%,20例僅頭暈/眩暈轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)癥狀的28例中5例ECVA受壓2例跌倒，3例視物模糊,,沒有一例ECVA受壓！,,,轉(zhuǎn)頸前,,轉(zhuǎn)頸中,病人出現(xiàn)視物模糊,癥狀消失,頸部血管超聲,TCD監(jiān)測(cè)大腦后動(dòng)脈（PCA）,不是頭暈！,正常頭位,頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)位,,LVA受壓,,,小腦,枕葉,結(jié)果,ECVA受壓：5%有無后循環(huán)癥狀比較1

23、36例有癥狀者：9.6%972例無癥狀者：4.3%,20例僅頭暈/眩暈轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)癥狀的28例中5例ECVA受壓2例跌倒，3例視物模糊,,沒有一例ECVA受壓！,,沒有一例是頭暈/眩暈！,頸椎機(jī)械性壓迫椎動(dòng)脈 導(dǎo)致腦血流下降，出現(xiàn)的癥狀不是頭暈眩暈,VA受壓CBF下降,癥狀不是,有證據(jù),所以，對(duì)于頭暈病人，如果你期待的是上述錯(cuò)誤的通路和解釋，那么頸椎片和TCD檢查都白做了。,而非常遺憾的是，開頸椎片

24、和TCD檢查單子的臨床醫(yī)生幾乎百分百期待的就是用藍(lán)色途徑跟病人解釋和給病人用藥,那么，在中國“腦供血不足→頭暈”謊言里，只有TCD被誤讀誤用了嗎？,CT/MRI(腔梗/白質(zhì)病變),？,,腔梗或白質(zhì)病變,另一個(gè)現(xiàn)象，病人就診時(shí)的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話就是 “我有腦梗”或“我有腔?！?。然后就會(huì)迫不及待地拿出頭顱CT或MRI片要給醫(yī)生看。病人的意思很明白，我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療

25、我的頭暈/眩暈吧。,這句話一定不是病人自己想出來的，應(yīng)該是醫(yī)生告訴他的！這些病人來就診前，在其他醫(yī)院多次輸液來治療腦供血不足,平滑肌細(xì)胞丟失管腔縮窄，管壁增厚內(nèi)皮功能紊亂,腦血流灌注下降腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)喪失,急性、嚴(yán)重局部缺血,血管壁損害微動(dòng)脈瘤淀粉樣物質(zhì)沉積,炎癥反應(yīng),血腦屏障破壞,少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡,慢性、臨床下彌漫性缺血,小血管病,機(jī)制假說,Leonardo Pantoni.Lancet Neurol 2010,不

26、只是腦血流下降或腦供血不足,而且目前都僅僅是假說,血管破裂,大出血,微出血,臨床表現(xiàn)：認(rèn)知功能下降情緒改變括約肌功能障礙步態(tài)障礙吞咽困難日常生活能力下降至完全不能自理,,“頭暈（頭腦不清晰）”,但不是腦血流下降直接導(dǎo)致,,發(fā)生后循環(huán)腦梗死或TIA時(shí)，有可能出現(xiàn)與PCI相關(guān)的頭暈。,常見表現(xiàn),此“頭暈”非彼頭暈,那么，在中國“腦供血不足→頭暈”謊言里，只有TCD被誤讀誤用了嗎？,CT/MRI(腔梗/白質(zhì)病變),,X,TCD

27、/MRA/CTA/DSA（顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄）,？,,腦動(dòng)脈狹窄,現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生都知道血管影像檢查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么頭暈和腦動(dòng)脈狹窄之間是怎樣的關(guān)系呢？,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄，病人有頭暈,有些醫(yī)生的思路：狹窄→腦供血不足→頭暈,然后，這條狹窄動(dòng)脈就被放了支架,動(dòng)脈狹窄→？→頭暈,動(dòng)脈狹窄→腦供血不足？,前交通動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,眼動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)Willis環(huán)三條側(cè)枝代償通路,ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定

28、，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀,MCA嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀,通過甲狀頸干供應(yīng)到顱內(nèi)椎動(dòng)脈,ECA-枕動(dòng)脈供應(yīng)到顱內(nèi)椎動(dòng)脈,VA顱外段閉塞,,VA全程或顱內(nèi)段的閉塞,對(duì)側(cè)VA供應(yīng)到BA,椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀,BA近端閉塞,頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)BA近端及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈,BA嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀,SubA嚴(yán)重狹窄或閉

29、塞，即便出現(xiàn)SSS，也不容易出現(xiàn)后循環(huán)TIA，只有存在BA-VA盜血通路時(shí)，有可能出現(xiàn)TIA,VA-VA：不容易出現(xiàn)后循環(huán)TIA,BA-VA：有可能出現(xiàn)后循環(huán)TIA,側(cè)枝代償?shù)拇嬖冢沟媚X動(dòng)脈狹窄后腦血流不一定下降,動(dòng)脈狹窄→腦供血不足？,？-PCI相關(guān)的頭暈,動(dòng)脈狹窄→？→頭暈,不會(huì)出現(xiàn)PCI,不容易出現(xiàn)PCI,不會(huì)出現(xiàn)PCI,不容易出現(xiàn)PCI,可能會(huì)出現(xiàn)PCI（僅僅是TIA）,會(huì)出現(xiàn)PCI,后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷,除頭暈/眩

30、暈之外伴隨其他小腦/腦干的癥狀和體征,Dizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysphasia（構(gòu)音障礙）Drop attack（跌倒發(fā)作）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）,單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失在PCI中是少見的。,5D,雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重病變，或后循環(huán)動(dòng)脈病變時(shí)，有可能會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血相關(guān)頭暈,？-合并認(rèn)知功能損害時(shí)伴隨的頭暈,？-PCI相關(guān)的頭暈,動(dòng)脈狹窄→？→頭暈,嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄有可能導(dǎo)致或

31、加速認(rèn)知功能損害的發(fā)展,Silvestrini M et al. J Alzheimers Dis. 2011,“頭暈（頭腦不清晰）”,不是腦血流下降直接導(dǎo)致,,可出現(xiàn),頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄,栓子,低灌注,,認(rèn)知功能損害,,可能機(jī)制,,Demarin V et al. Carotid artery disease and cognitive impairment. J Neurol Sci. 2012,CEA/CAS,,沉默梗死,血管病

32、危險(xiǎn)因素,？,CEA或CAS,灌注改善,微栓子脫落低灌注分流措施高灌注全麻,有益,有害,,,,認(rèn)知,微栓子脫落低灌注高灌注,,認(rèn)知,,CEA,CAS,有害,,認(rèn)知,國際專家呼吁，CEA或CAS應(yīng)該將認(rèn)知功能作為終點(diǎn)事件納入研究,嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄有可能導(dǎo)致或加速認(rèn)知功能損害的發(fā)展,Silvestrini M et al. J Alzheimers Dis. 2011,“頭暈（頭腦不清晰）”,不是腦血流下降直接導(dǎo)致,,可出現(xiàn)

33、,頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄,栓子,低灌注,,認(rèn)知功能損害,,可能機(jī)制,,Demarin V et al. Carotid artery disease and cognitive impairment. J Neurol Sci. 2012,CEA/CAS,,沉默梗死,血管病危險(xiǎn)因素,處在研究中目前沒證據(jù),嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄合并認(rèn)知功能障礙者，頭腦不清晰樣的“頭暈”是其常見臨床表現(xiàn)，但不是腦血流下降直接導(dǎo)致。,雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重病變，或后循環(huán)動(dòng)脈

34、病變時(shí)，有可能會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血相關(guān)頭暈,？-合并認(rèn)知功能損害時(shí)伴隨的“頭暈（頭腦不清晰）”,？-PCI所致頭暈,動(dòng)脈狹窄→？→頭暈,腦動(dòng)脈狹窄可出現(xiàn)頭暈，但分兩種情況。目前CEA和CAS是否能改善認(rèn)知功能障礙尚缺乏證據(jù)。,,X,TCD/MRA/CTA/DSA（顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄）,X,CT/MRI(腔梗/白質(zhì)病變),,所以，不只是TCD被誤讀誤用,所以，不只是TCD被誤讀誤用。但只有TCD在報(bào)告中會(huì)直接寫VBI或腦供血不足診斷。

35、我苦口婆心告誡TCD技術(shù)員：“你們不要報(bào)告VBI或腦供血不足，你寫了這樣的報(bào)告是既被懶惰的臨床醫(yī)生利用了，他還看不起你”。有一次，一個(gè)TCD技術(shù)員反問我：“TCD檢查申請(qǐng)單的臨床診斷就寫者VBI或腦供血不足，既然這樣寫，他肯定有證據(jù)吧？”我頓時(shí)語塞，我不知道怎樣給TCD技術(shù)員講明白，這個(gè)臨床診斷就是沒有證據(jù)的，而臨床醫(yī)生正等著你給他們提供證據(jù)呢。我也知道，在中國多家醫(yī)院，“TCD-VBI”和“臨床-VBI”，“TCD-腦供

36、血不足”和“臨床-腦供血不足”就這樣循環(huán)論證著，就這樣互相利用著。,我最初關(guān)注到頭暈，是因?yàn)門CD的緣故。然后發(fā)現(xiàn)被利用的又豈止一個(gè)TCD。不少病人的腦供血不足頭暈是基于頭顱CT上似是而非的低密度或頭顱MRI-T2上幾個(gè)小點(diǎn)或幾個(gè)小片高信號(hào)，然后被大量輸液或長(zhǎng)年口服著那些所謂能治療腦供血不足的藥物。而當(dāng)我看到越來越多因頭暈主訴而被放了顱內(nèi)外動(dòng)脈支架的病人后，我意識(shí)到其危害越來越大。,頭暈,,,腦供血不足,TCD頸椎片頸椎MR

37、I頭CT/MRI血管檢查,BPPV精神性偏頭痛性梅尼埃病前庭神經(jīng)炎前庭陣發(fā)癥后循環(huán)缺血等,眩暈病史詢問眩暈體格檢查前庭相關(guān)檢查聽力相關(guān)檢查部分MRI檢查,,已經(jīng)走得太遠(yuǎn)了,路在這邊,,都證明不了,,合并情感和認(rèn)知障礙時(shí)，可能伴隨“頭暈”,頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，合并認(rèn)知功能障礙時(shí)，可能伴隨“頭暈”,TCD,腦動(dòng)脈狹窄診斷、側(cè)枝循環(huán)判斷、腦血流微栓子監(jiān)測(cè)、腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能檢測(cè)、卵園孔未閉診斷、顱內(nèi)壓增高腦死亡判斷、CEA

38、和CAS監(jiān)測(cè)------,,可能有不同情形的頭暈存在，但不是簡(jiǎn)單的腦供血不足直接導(dǎo)致。更多情況下這些影像和血管檢查異常只是偶然發(fā)現(xiàn)，是共存現(xiàn)象，非因果關(guān)系。一定要詳細(xì)問病史和體格檢查，要細(xì)細(xì)區(qū)分。,與PCI相關(guān)的頭暈,,,小小廣告,,與PCI相關(guān)的頭暈,每年4月下旬我舉辦TCD學(xué)習(xí)班，為期5天。今年是第十二屆，在4月24-27日,國際VBI或PCI定義中，都沒有任何后循環(huán)TIA和后循環(huán)腦梗死之外的含義,,,論證了其錯(cuò)誤,椎基底動(dòng)脈供

39、血不足（VBI）,,頭暈/眩暈,中國VBI定義（60年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài),X,,是錯(cuò)誤的概念，而不只是不確切的名稱，盜用了VBI的名稱，修改了其定義，這是不應(yīng)該發(fā)生的事情,取消概念！,,重新學(xué)習(xí),,外周性,精神性,中樞性,其他系統(tǒng)性,有醫(yī)生說，沒有了VBI，頭暈病人怎么診斷？,頭暈的診斷流程建議《中華內(nèi)科雜志》，2009年第5期,TIA,腦梗死,,,椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）,后循環(huán)缺

40、血（PCI）,,后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死,①重新了解VBI的定義,②取消名稱,中國,,,③統(tǒng)一名稱,,國際VBI定義（50年代—90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）,椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）,椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）,,后循環(huán)缺血（PCI）,,后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死,中國VBI定義（60年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)（盜用了VBI的名稱，更改了定義）

41、,國際VBI定義（50年代—90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）,,,,取消名稱,統(tǒng)一名稱,X,取消概念,,頭暈/眩暈,,,外周性,精神性,中樞性,其他系統(tǒng)性,Dizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysphasia（構(gòu)音障礙）Drop attack（跌倒發(fā)作）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）,單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少見,頭暈眩暈病人中，后循環(huán)缺血比例有多高

42、？,孤立性頭暈眩暈中，后循環(huán)缺血比例有多高？,2000年1月1日-2001年3月14日（15個(gè)月）,53人（3.2%）,急診以頭暈、眩暈和不穩(wěn)就診病人中的卒中 ---基于人群的研究,美國，Texas，Nueces County，居民：313645,頭暈為主訴就診,,Kevin A. Kerber.et al. Stroke 2006,孤立頭暈1297,全部頭暈1666,,TIA/腦梗

43、死,9人（0.7%）,,TIA/腦梗死,頭暈,眩暈,不穩(wěn),TIA/ 腦梗死比其他高4倍,其中,后循環(huán)缺血（PCI）,,后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死,國際VBI定義（50年代—90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）,頭暈/眩暈,,,外周性,精神性,中樞性,其他系統(tǒng)性,頭暈眩暈病人中，后循環(huán)缺血比例有多高？,孤立性頭暈眩暈中，后循環(huán)缺血比例有多高？,Dizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dys

44、phasia（構(gòu)音障礙）Drop attack（跌倒發(fā)作）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）,單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少見,3.2%,0.7%,比例不高，可以說非常低,PCI是否應(yīng)該同時(shí)取消？？？,為了避免成為新的垃圾桶,TCD為配合臨床醫(yī)生的需要，也在“與時(shí)俱進(jìn)”,以前報(bào)告,現(xiàn)在報(bào)告,后循環(huán)缺血,結(jié)論：TCD是目前診斷PCI有效、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便易行的方法,題目：108例后循環(huán)缺血（PCI）TCD結(jié)果分析,2012年2

45、月28日，我接到一篇審稿稿件，來自國內(nèi)頂級(jí)類的神經(jīng)科雜志,文中的PCI就是過去的VBI，只是換了個(gè)名稱,文中的TCD結(jié)果就是血流速度快了慢了各占百分之多少,作者的思路：PCI=中國的VBI,我發(fā)郵件跟李焰生教授說：你的PCI專家共識(shí)，我的TCD，嗚呼哀哉！,TCD椎基底動(dòng)脈血流速度改變,,2000年Caplan在問，為什么前后循環(huán)缺血會(huì)被如此區(qū)別對(duì)待？,,前循環(huán)缺血（ACI）,后循環(huán)缺血（PCI）,是有兩個(gè)概念的,,認(rèn)識(shí)和處理很正

46、確不再單獨(dú)提出來,認(rèn)識(shí)和處理很不正確所以，單獨(dú)提出來討論,很清楚，將PCI單獨(dú)提出來討論是為了強(qiáng)調(diào)：不可以錯(cuò)誤草率地將PCI診斷為VBI應(yīng)該對(duì)PCI進(jìn)行缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制診斷而PCI本身不是一個(gè)新的概念，是相對(duì)前循環(huán)缺血（ACI）而言的，無所謂取消不取消正確理解的情況下，用或不用PCI診斷都可以,2011年6月8日開始討論,,Firemountain-火焰山-李焰生,Butterflydr-夢(mèng)蝶醫(yī)生-莊建華,院長(zhǎng)：李焰