上消化道大出血的診斷和外科處理原則

1、概念,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道的出血上消化道大出血（massive hemorrhage of the upper alimentary tract）是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過循環(huán)血容量的20％（約800～1200ml），并出現(xiàn)休克的癥狀和體征臨床表現(xiàn)為嘔血和便血，或僅有便血，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生

2、命,部位與范圍,常見病因胃、十二指腸潰瘍 (gastric & duodenal ulcer)門靜脈高壓癥-食管下段胃底靜脈曲張破裂出血(bleeding from esophagogastric varices )應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎(stress ulcer/acute erosive gastritis)胃癌 (gastric carcinoma )膽道出血(hemobilia)少見病因 賁門黏膜撕裂

3、綜合征（Mallory-Weiss syndrome） 恒徑動(dòng)脈破裂出血（dieulafoy disease） 胃、十二指腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST ),病因,約占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管，靜脈出血較為緩慢，動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎，多數(shù)為動(dòng)脈出血吻合口潰瘍 多發(fā)生于胃

4、空腸吻合術(shù)后,胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenal ulcers),胃潰瘍,胃角潰瘍,畢II式術(shù)后吻合口潰瘍出血,十二指腸球潰瘍,,胃潰瘍,,約占上消化道大出血的20%出血突然，量大，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血黏膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物所損傷；或由于胃液返入食管，腐蝕已變薄的黏膜；同時(shí)門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力又高，以致靜脈曲張破裂，發(fā)生難以自止的大出血原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓時(shí)，常引起急性門靜脈高壓而發(fā)生食管、胃底靜脈曲張

5、破裂大出血，預(yù)后極差,食管胃底靜脈曲張破裂出血,食管胃底靜脈曲張,串珠樣食管靜脈曲張,食管靜脈曲張,,又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占20%多與休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?（Curling 潰瘍）、嚴(yán)重腦外傷 （Cushing 潰瘍）或大手術(shù)有關(guān)胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌流量驟減，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，以致發(fā)生表淺平坦的潰瘍或多發(fā)大小不等的糜爛位于胃的較多，位于十二指腸的較少，常導(dǎo)致大出血,急性胃黏膜病變,急性糜爛出血性

6、胃炎,,癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血，出血量通常不大癌腫侵蝕血管可引起大出血,胃癌 (carcinoma stomach),腫塊型和潰瘍型胃癌,,肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門靜脈或肝動(dòng)脈分支，以致大量血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和便血，此稱膽道出血肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂也能導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血,膽道出血 (hemobilia),膽道出血

7、 EST術(shù)后出血,約占上消化道出血的3%～15%系劇烈嘔吐造成胃內(nèi)壓力驟增、胃壁強(qiáng)力收縮而賁門又不張開所致的賁門處黏膜撕裂出血過量飲烈性白酒是高危因素之一,賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss syndrome）,賁門黏膜撕裂綜合征,占消化道出血的0.3%～6.7%，屬先天性病變可發(fā)生于消化道的任何部位，但絕大多數(shù)位于賁門下6cm范圍內(nèi)的胃小彎側(cè)后壁病灶多為1～3m

8、m，呈局灶性黏膜缺損或糜爛或呈孤立圓錐狀突起，其中央可見搏動(dòng)性動(dòng)脈突出黏膜外，病變周圍黏膜多屬正常，無炎癥改變,恒徑動(dòng)脈破裂出血,胃恒徑動(dòng)脈破裂出血,胃、十二指腸的間質(zhì)瘤分別占胃腸道間質(zhì)瘤的60％～70％和3％～5％腫瘤主要位于肌層，向內(nèi)可達(dá)黏膜下層甚至固有層，向外可達(dá)漿膜下，從而可導(dǎo)致黏膜表面形成潰瘍引起出血病灶在胃者可有嘔血和便血，病灶在十二指腸者主要以便血為主胃腸道間質(zhì)瘤病人常常伴有慢性貧血，偶爾也可表現(xiàn)為急性大量出血,胃、

9、十二指腸間質(zhì)瘤,胃腸間質(zhì)瘤,胃間質(zhì)瘤,對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)，有目的、有重點(diǎn)地完成詢問病史、體檢和化驗(yàn)、檢查等步驟，經(jīng)過分析，初步確定出血的病因和部位，從而采取及時(shí)、有效的措施,臨床分析,出血的臨床特點(diǎn),嘔血還是便血取決于出血速度、出血量、出血部位如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過速，便血也相當(dāng)鮮紅如果出血不很急，量也不很

10、多，則常為便血，較少為嘔血;血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長，便血多呈柏油樣或紫黑色，嘔血多呈棕褐色,食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn),一般很急，來勢很猛，一次出血量常達(dá)500～1000m1，可引起休克臨床上主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少采用積極的非手術(shù)療法以止血，一日內(nèi)仍可反復(fù)嘔血一般有肝炎或血吸蟲病病史，或過去經(jīng)鋇餐證實(shí)有食管靜脈曲張,胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn),潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血，雖也很急，但一次出血

11、量一般不超過500ml，發(fā)生休克的較少臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痙藥物可以止痛，或過去經(jīng)鋇餐檢查證實(shí)有潰瘍征象做過胃部分切除術(shù)的病人，應(yīng)考慮有吻合口潰瘍的可能經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血，但日后可再出血,膽道出血特點(diǎn),量一般不多，一次為200～300m1，很少引起休克臨床表現(xiàn)以便血為主，可有腹痛和黃疸或膽管炎的表現(xiàn)采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性的復(fù)發(fā)，間隔期

12、一般為1～2周,體征,有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管或胃底靜脈曲張破裂的出血有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多為膽道出血,血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容肝功能血氨凝血功能,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn),,即使已明確診斷，也需考慮其他出血原因肝硬化門脈高壓癥中，20—30%大出血可能是門靜脈高壓性胃病引起；10—15

13、%可能是合并消化性潰瘍引起。經(jīng)臨床分析，仍不能確定病因者，應(yīng)考慮其他罕見或少見疾病。食管裂孔疝、胃多發(fā)息肉、胃十二指腸良性腫瘤、賁門粘膜撕裂、血友病等,上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)應(yīng)早期 （出血后24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行，陽性率高達(dá)95%可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等）,胃鏡,選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定出血部位尤有幫助每分鐘至少要有0.5ml含有

14、顯影劑的出血量才能顯示出血部位可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時(shí)，DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T高壓所致出血外，大多為動(dòng)脈性出血,數(shù)字減影血管造影（DSA）,B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷螺旋CT和MRI還可進(jìn)行肝動(dòng)脈、門靜脈和膽道系統(tǒng)重建成像，幫助了解門靜脈直徑、有無血栓或癌栓以及膽道病變等X線鋇餐 急性出血期間不宜施行三腔兩

15、囊管檢查,影像學(xué)檢查,處理,非手術(shù)治療手術(shù)治療,開放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的2～3倍人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴(kuò)容效果好，是緊急補(bǔ)充血容量的最佳選擇同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞比積檢查監(jiān)測生命體征和循環(huán)情況，作為補(bǔ)液、輸血的參考指標(biāo)已有休克者，應(yīng)留置尿管，觀察尿量、中心靜脈壓,非手術(shù)治療 初步處理,維生素Kl、纖維蛋

16、白原H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進(jìn)止血血管加壓素可促使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少血流量，從而達(dá)到止血作用特利加壓素（terlipressin）是激素原，注射后穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕生長抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進(jìn)胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，不僅是控制食管胃底靜脈曲張破裂出血最安全、有效的藥物，而且對(duì)潰瘍等其他原因所致的出血也有效,非手術(shù)治療：藥物止血,應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊冰鹽水加腎上腺素0.0

17、2～0.05mg/ml使胃黏膜血管收縮以起止血作用觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法凝血酶、云南白藥等可經(jīng)胃管注入,非手術(shù)治療：留置胃管,對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時(shí)止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭取時(shí)間,非手術(shù)治療：三腔二囊管,通過內(nèi)鏡可診斷出血原因，也可通過噴灑止血藥、電凝、激光或微波止血對(duì)食管胃底靜脈曲張可局部注射硬化劑或套扎出血靜脈止血,非手術(shù)治療：內(nèi)鏡止血,食管靜脈曲張?zhí)自委?胃鏡鈦夾治療賁門黏膜