急性上消化道大出血搶救

1、急性上消化道大出血,消化科病例巡講,現(xiàn)病史,患者，男，28歲，工人。主因“嘔血、黑便4天”入院。4天前，無誘因發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，成形，量如常，繼而嘔血一次，量約10ml。此后間斷黑便，每日1-3次，診所治療不佳。1天前，再次嘔血一次約150ml，當(dāng)?shù)亟ㄗh住院治療，因外地打工不便，遂乘機(jī)返回本市，當(dāng)日落地后再次排黑色成形便1次，嘔血1次約400ml，并出現(xiàn)暈厥，蘇醒后拔打120送入我院。平素體健，無胃、肝病史，無煙、酒嗜好。,查體,T3

2、6.9℃ ，P126次/分，R20次/分，BP121/64mmHg。 神志清楚，脈細(xì)速，面色、瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙肺（-），HR126次/分，律齊，無雜音。腹平軟，胃脘部壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。,診斷與鑒別診斷,一、初步診斷： 1、急性上消化道大出血 消化性潰瘍？ 2、失血性休克二、診斷依據(jù)： 1、青年，男性 2、嘔血、黑便4天

3、 3、一過性暈厥 4、胃脘部壓痛,診斷與鑒別診斷,5、不支持：既往無病史，出血速度快、量大，失血性休克,,三、鑒別診斷： 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血？ 1、支持證據(jù)：急起發(fā)病，出血速度快、量大，失血性休克 2、不支持證據(jù)：無乙肝等肝病史、年齡較輕及無黃疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。,治療,1、I級護(hù)理、報病重、留陪人、禁飲食、絕對臥床、心電血壓呼吸監(jiān)護(hù)等。 2、立即建立雙靜

4、脈通路 3、迅速擴(kuò)張血容量：羥乙基淀粉、晶體液（生理鹽水等） 4、立即抽血化驗、配血、約血（血漿及紅細(xì)胞）,治療,5、抑酸：質(zhì)子泵抑制劑（蘭索拉唑）靜點 6、抑制胃腸道血供：生長抑素：500ug/h持續(xù)微量泵入 7、聯(lián)系外科會診，必要時手術(shù)止血 入院后急查：血常規(guī)：WBC7.17×1012/L，Hb：39g/L，PLT：81×1012/L，BUN、Cr、血糖、電解質(zhì)正常，肝功能ALT、AS

5、T、ALP、GGT正常，CHE：2142U/L↓，ALB28.7g/L↓。,治療,入院1h后，再次嘔血約800ml，測血壓降至80/47mmHg。 經(jīng)擴(kuò)容、止血及輸血等處理后，生命體征逐漸平穩(wěn)，于20：00測血壓100/59mmHg。夜間患者未再嘔血、黑便，血壓穩(wěn)定、上升，心率下降。,治療,次日，家屬到院后，追問病史，得知患者母親生前患有“乙肝”。結(jié)合化驗所示，考慮“乙肝、肝硬化”可能。 下午行急診胃鏡檢查：重度食管靜脈曲

6、張并出血（見下片） 檢查進(jìn)行時，建議患者行內(nèi)鏡下套扎止血治療，患者家屬拒絕。,,治療,入院化驗示外周血小板、血清白蛋白明顯低于正常。 2016-11-14檢查：乙肝標(biāo)志：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+） 2016-11-15檢查 血常規(guī)：WBC：3.44×1012/L，HGB：88g/L，PLT：47×1012/L。B超：肝硬化、脾大、門脾靜脈增寬、腹腔積液。,治療,至此， 疾病

7、診斷明確： 乙肝后肝硬化，失代償期，食管靜脈曲張破裂出血，失血性休克 繼續(xù)抑酸、降門脈壓等止血及擴(kuò)容輸血、保肝等治療，出血未停止，嚴(yán)密觀察。,治療,2016-11-19應(yīng)家屬要求，行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療（EVL）。,,治療,2016-1-21乙肝病毒定量：HBV-DNA：1.43E+05（正常5.00E+02） 制定抗病毒治療方案，囑出院后長期堅持治療，定期隨訪復(fù)查。,討論,1、是否存在休克？ 神

8、志清楚，血壓不低， BP121/64mmHg，能否排除休克？當(dāng)然不能！患者有過暈厥情況，說明存在嚴(yán)重體位性低血壓，是休克存在的有力證據(jù)！結(jié)合脈細(xì)速、心率增快（P/HR：126次/分）等，考慮休克早期（微循環(huán)缺血期），休克必須早期識別，才能有效搶救，否則延誤時機(jī)，后果嚴(yán)重。,討論,2、是否輸血？ 既然有休克，當(dāng)然要立即輸血，因為是失血性休克啊！可以先晶/膠體擴(kuò)容，但必須輸血，要么就是血的代價！Hb不是輸血的主要指標(biāo)，消化道出血輸