上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則

1、上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院普外科,上消化道大出血的特點(diǎn),上消化道大出血主要表現(xiàn)為嘔血或黑糞癥并有惡臭（血在腸道被分解）。上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。但臨床所見，出血幾乎都發(fā)生在Treitz韌帶的近端，很少來自空腸上段。,上消化道大出血的常見原因,1.胃十二指腸潰瘍2.門靜脈高壓癥 3.出血性胃炎(糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍)4.胃癌出血5.膽道出血,上消化道大出血的鑒別診斷,

2、1.出血的速度和出血量的多少2.不同部位出血具有不同特點(diǎn)3.詳細(xì)詢問患者病史4.仔細(xì)的體格檢查5.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查6.其他輔助檢查,1.出血的速度和出血量的多少,上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。如果出血很急、量很多，既有嘔血，也有便血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動過速，便血也相當(dāng)鮮紅。反之，出血較慢，量較少，則常出現(xiàn)黑糞癥，較少為嘔血；由于血液

3、在胃腸道內(nèi)停滯時間較長，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油樣或紫黑色。,2.不同部位出血具有不同特點(diǎn),①食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很急，一次出血量常達(dá)500～1 000ml，常可引起休克。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。,②胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可

4、以便血為主。經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。,③球部以下出血（膽道出血），出血量一般不多，一次為200～300ml；很少引起休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為1～2周。,3.詳細(xì)詢問患者病史,消化性潰瘍病人進(jìn)食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛，或過去曾經(jīng)內(nèi)鏡或x線檢查證明有胃十二指腸潰瘍；肝硬化、門靜脈高壓癥病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史，或過去曾經(jīng)x線或內(nèi)

5、鏡檢查有食管靜脈曲張；進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤；出血性胃炎常有服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類和固醇類藥物史，也易發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時。,4.仔細(xì)的體格檢查,體檢時應(yīng)包括仔細(xì)地檢查鼻咽部，以排除來自鼻咽部咽下的血液。如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂出血。,肝內(nèi)膽道出血多有類似膽絞痛的劇烈上腹部疼

6、痛的前驅(qū)癥狀，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊。感染性膽道出血，同時伴有寒十戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起，就能明確診斷。,5.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查,血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；肝功能試驗(yàn)(膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶〕；凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時間）；,血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌酐比值大于25:1，可能提示出血來自上消化道

7、）。3／4的上消化道大出血病人，數(shù)小時后血中尿素氮常可升高＞11.9mmol／L，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮清除率下降有關(guān)。氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關(guān)，也與腎功能損害嚴(yán)重程度有關(guān)。,6.其他輔助檢查,1.鼻胃管或三腔管檢查 2.纖維胃十二指腸鏡檢查 3.選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影 4. X線鋇餐檢查 5.核素檢查,上消化道大出血的處理原則,1.一般緊急措施：臨床表現(xiàn)有低血容量休克時，應(yīng)迅速建立

8、兩條靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時進(jìn)行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細(xì)胞。留置導(dǎo)尿管觀察每小時尿量。每15～30分鐘測定血壓、脈率，結(jié)合對出血量和出血特點(diǎn)以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測，可作為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。,如果在45～60分鐘內(nèi)輸人平衡鹽液1500～2 000ml后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，說明失血量很大或繼續(xù)出血。此

9、時，除繼續(xù)用電解質(zhì)溶液外，還應(yīng)輸入膠體溶液（血漿代用品、全血、血漿、5％白蛋白等）。臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以3～4∶1為宜。大量輸人平衡鹽溶液使血液稀釋，有利于改善微循環(huán)，但要維持血細(xì)胞比容不低于30％。,2.病因處理：（1）對于胃十二指腸潰瘍出血,治療消化性潰瘍出血的抑酸藥物包括H2受體拮抗劑（法莫替丁）和質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、洛賽克等）。也可以用冷鹽水反復(fù)洗胃，再用去甲腎上腺素2～4mg加生理鹽水100ml灌洗

10、，也可注入凝血酶等止血藥物。,對于中等量的消化性潰瘍出血，可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血。如果病人為慢性潰瘍，這種出血很難自止，經(jīng)過初步處理，待血壓、脈率有所恢復(fù)后，應(yīng)早期手術(shù)（胃大部切除術(shù)）。,出血點(diǎn)縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，適用于年老體弱或有重要器官功能不全的病人。十二指腸潰瘍位置很低，或潰瘍周圍有嚴(yán)重炎癥、瘢痕，切除有困難，可切開十二指腸球部前壁，用絲線縫扎潰瘍面的出血點(diǎn)，并在十二指腸上、下緣結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，再做

11、潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)。,（2）對于門靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血,對于肝功能差的病人（有黃疸、有嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷的）應(yīng)積極采用三腔管壓迫止血或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈結(jié)扎術(shù) 或注射硬化劑（凝血酶、魚肝油酸鈉或14烷基硫酸鈉），加用血管加壓素，生長抑素，維生素K1、凝血酶原復(fù)合物等藥物。,對于肝功能較好、沒有黃疸、沒有嚴(yán)重腹水的病人，則應(yīng)積極采取手術(shù)治療，手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。責(zé)門周圍血管離斷術(shù)適用于大部分門

12、靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人 。,（3）對于出血性胃炎,可由非手術(shù)治療止血。藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同。介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插人出血的動脈，持續(xù)滴注血管加壓素。如果仍然不能止血，可采用胃大部切除術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。,（4）對于胃癌出血,由于胃癌引起的大出血，則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。,（5）對于膽道出血,對于膽道出血的量一般不大，多可經(jīng)非手術(shù)療法，包括抗感染和止血藥物的應(yīng)用而自止。介

13、入治療：如果出血不能停止，肝動脈造影明確出血灶后，將導(dǎo)管盡可能送到近出血灶處，用明膠海綿、鋼圈等栓塞材料作選擇性肝動脈栓塞，約50％的病例可望止血成功。,如能確定出血是來自肝動脈膽管瘺，盡量靠近出血病灶部位結(jié)扎肝動脈，?？墒盏街寡ЧH僅結(jié)扎肝總動脈是無效的。膽道探查主要目的是明確診斷，術(shù)中行膽道鏡檢查或術(shù)中膽道造影，都有助于確定出血病灶的部位。肝葉切除既能控制出血，又可清除病灶，適用于其他方法難以止血，且明確病灶局限于下側(cè)肝內(nèi)者

14、。,（6）對于部位不明的上消化道出血,對部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過積極的處理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血壓、脈率不穩(wěn)定，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。 術(shù)中應(yīng)按順序全面仔細(xì)檢查。首先檢查胃和十二指腸；第二步檢查有無肝硬化和脾腫大，同時注意膽囊和膽總管情況；第三步檢查空腸上段。,經(jīng)過上述檢查仍未發(fā)現(xiàn)病變，而胃或十二指腸內(nèi)確有積血，應(yīng)縱行切開胃前壁，進(jìn)行胃腔探查，切口應(yīng)有足夠長度以便在直視下檢查胃壁的所有部位，并