上消化道_出血

1、上消化道出血,四川省腫瘤醫(yī)院普內(nèi)科李達(dá),患者某某，男，46歲，2012年2月1日入院,主訴：嘔血三小時(shí)伴便血,現(xiàn)病史：患者三小時(shí)前進(jìn)食花生米后出現(xiàn)嘔吐鮮紅色血液2次，量約800ml，混有胃內(nèi)容物及暗紅色血塊，嘔吐后約30分鐘出現(xiàn)解暗紅色血便3次，量約300g，伴頭昏，心慌，出虛汗，無(wú)黑矇及暈厥，家人急送我院急診，途中未發(fā)生嘔血及解血便。,既往史：乙肝“小三陽(yáng)”。,個(gè)人史、婚姻史及家族史：久居揚(yáng)州，無(wú)吸煙飲酒等不良嗜好，無(wú)冶游史。已婚，

2、配偶體健。家族無(wú)特殊病史記載。,查體：T：36℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg，神志清楚，檢查合作。全身皮膚濕冷，無(wú)黃染，見肝掌，頸部多個(gè)蜘蛛痣。結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音清，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無(wú)壓痛，肝臟未觸及。脾臟增大，肋下5cm，移動(dòng)性濁音（-）。,這是什么病呢？,初步診斷：1、上消化道出血 2、失血性休克,定義,消

3、化道出血是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸的某個(gè)或多個(gè)部位出血。,分類,根據(jù)出血量與速度分類慢性隱性失血慢性顯性失血急性大量失血,分類,,,,數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%，嘔血，黑便，常伴急性循環(huán)衰竭，嚴(yán)重至急性失血性休克，危及病人生命，臨床常見急癥,上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韌帶以上。包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。中消化道出血：

4、出血部位在屈氏韌帶以下至回盲部。包括下段空腸、回腸。下消化道出血：出血部位在回盲部以下。包括結(jié)腸、直腸和肛門。,上消化道出血的常見病因,1.消化性潰瘍2.急性糜爛出血性胃炎3.食管胃底靜脈曲張破裂4.胃癌,,發(fā)病概率,35%,25%,20%,5.5,9.5,基本病理變化：消化道粘膜層或肌層糜爛、潰瘍、肉芽組織增生壞死導(dǎo)致血管破裂出血。,發(fā)病機(jī)制,,發(fā)病機(jī)制,--各種類型的胃炎、食道炎、十二指腸炎可因反流的膽汁、胃酸、幽門螺桿菌等

5、攻擊因子損傷胃粘膜屏障，氫離子反流入粘膜層造成粘膜充血、水腫、壞死進(jìn)而損傷毛細(xì)血管而出血。--消化性潰瘍可因潰瘍周圍粘膜小血管破裂、或潰瘍基底部血管及潰瘍?nèi)庋拷M織內(nèi)血管破裂出血。,,--乙醇可因溶解胃粘膜上皮細(xì)胞的脂蛋白層，導(dǎo)致氫離子逆向彌散進(jìn)入粘膜層，刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺，從而使毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增加，引起局部滲出與組織缺氧，形成糜爛。,發(fā)病機(jī)制,,---非甾體抗炎藥如阿斯匹林等除對(duì)粘膜的直接作用外，主要通過(guò)抑制前列腺素合成，

6、削弱對(duì)胃粘膜的保護(hù)作用，引起粘膜損傷和粘膜下出血。--嚴(yán)重?zé)齻?，顱腦損傷或腦血管意外、大手術(shù)后、敗血癥、休克等則往往是在應(yīng)激狀態(tài)下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜爛壞死出血。,發(fā)病機(jī)制,,---消化道腫瘤出血是因?yàn)槟[瘤組織缺血性壞死造成腫瘤表面糜爛、潰瘍使血管破裂。 ---肝硬化并食管胃底靜脈破裂出血多因門靜脈壓力增高所致。,發(fā)病機(jī)制,,---膽道結(jié)石、寄生蟲合并膽道感染引起膽管粘膜炎癥水腫、糜爛、潰瘍是引起膽道出血的常見原因。-

7、--血液系統(tǒng)引起上消化道出血的原因往往是因?yàn)檠“鍞?shù)量減少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血機(jī)制障礙、或血管滲透性增高而出血。,發(fā)病機(jī)制,,中消化道出血的常見病因,1.腸血管畸形2.克羅恩病3.鉤蟲感染4.小腸腫瘤5.缺血性腸病6.腸系膜動(dòng)脈栓塞,,下消化道出血的常見病因,1.痔瘡、肛裂2.腸息肉、結(jié)腸癌3.靜脈曲張4.潰瘍性結(jié)腸炎5.感染性腸炎,,,全身性疾病,1、血液病：白血病、血友病等,2、尿毒癥,3、血管性疾?。?/p>

8、血小板減少性紫癜,4、結(jié)締組織?。篠LE,5、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等,6、抗凝劑過(guò)量等,臨床表現(xiàn),常見癥狀 （1）嘔血和黑糞 （2）血便和暗紅色大便 （3）失血性周圍循環(huán)衰竭 （4）貧血和血象變化 （5）發(fā)熱 （6）氮質(zhì)血癥,,,嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn),一般為：惡心→嘔血→黑糞,食管、胃

9、出血：多為嘔血和黑糞。,但如出血量小，,速度慢，亦可無(wú)嘔血。,十二指腸出血：多僅有黑糞。,但如出血量大，,速 度快， 亦可有嘔血。,,,嘔血多呈咖啡色——暗紅色——鮮紅色,血紅素 正鐵血紅素,黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白的鐵 硫化鐵,胃酸,腸內(nèi)硫化物,,咖啡渣,,柏便油樣,,,血便和暗紅色大便,多為中或下消化道出血,上消化道大出血時(shí)，大量血液涌入腸道。,暗紅色血

10、便,上、下消化道出血的鑒別,鑒別點(diǎn) 上消化道 下消化道既往史 潰瘍 肝膽等 下腹痛 包塊等出血先兆 上腹不適 惡心 中下腹不適 欲排便出血方式 嘔血伴柏油便 便血 無(wú)嘔血便血特點(diǎn) 柏油便，稀或成型 暗紅與鮮紅便 稀 無(wú)血塊

11、 多不成型，血塊,,失血性周圍循環(huán)衰竭,出血量達(dá)1500-2000ml總血量30%-50%,機(jī)體代償心率加快保證重要臟器供血,循環(huán)血量1小時(shí)內(nèi)得到改善，可無(wú)自覺癥狀或僅有皮膚蒼白，頭暈，心悸，出汗，惡心，口渴，黑朦或暈厥,休克,收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小注意血壓波動(dòng)，及時(shí)搶救，否則血壓速降,出血量＜800ml,出血早期,出血量＞800ml總血量20%,休 克,,注意：出血后常

12、有便意，,上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。,血象出血早期檢查無(wú)明顯變化，3-4h后組織液血液稀釋才出現(xiàn)貧血改變。出血后24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。出血停止后逐漸降至正常出血后2-5h白細(xì)胞增高，2-3d恢復(fù)正常，脾亢病人不增高,貧血和血象變化,血象急性出血： 正細(xì)胞色素性貧血慢性出血： 小細(xì)胞低色素性貧血,貧血和血象變化,多數(shù)病人大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38.

13、5℃，可持續(xù)3-5天 與血容量減少引起體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān) ★注意排除感染引起的發(fā)熱,發(fā)熱,腸源性，腎前性，腎性,氮質(zhì)血癥,上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度升高，數(shù)小時(shí)上升，月24-48h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)。如持續(xù)增高，血容量基本糾正且出血前腎功能正常，提示繼續(xù)出血或再次出血。,開始可感到疲乏—精神萎靡—煩躁—反應(yīng)遲鈍—譫妄—模糊—嗜睡—昏迷皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮

14、期吹風(fēng)樣雜音劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn)右上腹壓痛+黃疸+腹水征—注意肝膽,體征,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,,,,一、確定消化道出血,大量出血的早期識(shí)別頭暈、心慌、出冷汗嘔血與黑糞無(wú)嘔血、黑糞時(shí)的其它表現(xiàn)與咯血、深色大便的鑒別,注意詢問(wèn)有無(wú)慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。,下列情況可誤診為

15、上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物血等)引起糞便發(fā)黑。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血.,注意！,咯血與嘔血鑒別,支擴(kuò)、肺TB、心臟病潰瘍、肝硬化,咳出 嘔出,喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐、 上腹痛,氣泡、痰

16、 食物、胃液,鮮紅 暗紅、咖啡色,堿性 酸性,無(wú)（咽下后有） 有,上消化道or下消化道？,嘔血 上消化道黑便 上消化道 高位小腸或右半結(jié)腸血便 下消化道 上消化道短期、大量出血,

17、,,,,,內(nèi)鏡檢查是確診的可靠方法。一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ,盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。見有食管或胃曲張靜脈出血或是發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無(wú)其他可以識(shí)別的出血原因 時(shí)，EGVB診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷則可確立。,內(nèi)鏡檢查,,內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR>120bpm,SBP30mmHg、Hb<50g/L等，應(yīng)先糾正。,二、 出了多

18、少血？出血嚴(yán)重程度 周圍循環(huán)狀態(tài),,出血量的估計(jì),出血量＞5ml 大便潛血實(shí)驗(yàn)（+）出血量＞ 50ml 黑糞出血量＞ 250ml 嘔血出血量＞ 500ml 柏油樣便出血量﹤400ml 無(wú)癥狀出血量﹥500ml 頭暈\乏力\心悸\BP↓出血量﹥1000ml 周圍循環(huán)衰竭,,失血量估計(jì),,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),失血性周

19、圍循環(huán)衰竭（血壓迅速下降）,,上消化道大出血如果搶救不及時(shí),失血性周圍循環(huán)衰竭,休克、死亡,依據(jù)嘔血和黑便的量估計(jì)失血量常不可靠，應(yīng)根據(jù)血容量減少所致循環(huán)改變來(lái)判斷。,臥位→坐位 BP下降＞15-20mmHgHR上升＞10次/分SBP ＜90mmHgHR ＞120次/分面色蒼白、煩躁不安四肢濕冷、神志不清,,休克,血容量不足,,,三、出血停止了嗎？,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管 對(duì)幽門以上判定可靠治

20、療后循環(huán)功能改善，意識(shí)模糊→清醒，體力漸恢復(fù) 出血已停止,二次評(píng)估,臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血,,,嘔血或黑便次數(shù)增多，或伴有腸鳴音活躍,經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降,,,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高,補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,1,2,3,4,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位,伴腹痛返酸、出

21、血后痛緩或消失—潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張—肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大—膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液??？肝病？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦---胃癌？,仔細(xì)收集病史和陽(yáng)性體征以明確診斷,如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出

22、血也可表現(xiàn)為大量便血，血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；,,糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素Ｃ缺乏癥等情

23、況。,特殊檢查,(一)內(nèi)鏡檢查 (二）X線鋇劑造影（三）選擇性血管造影（四）手術(shù)探查,(一)胃鏡和腸鏡,1．目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：①出血原因；②評(píng)估預(yù)后；③進(jìn)行內(nèi)鏡治療。2．時(shí)機(jī)：主張急診檢查(出血24-48小時(shí)內(nèi))?？墒乖\斷準(zhǔn)確率達(dá)95％。若延誤時(shí)間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽(yáng)性率大大下降。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。,(一)內(nèi)鏡檢查,3．準(zhǔn)備：空腹4小時(shí)以

24、上，一般不需要特別準(zhǔn)備，但若出血過(guò)多、估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。4．記錄：注意病灶有無(wú)活動(dòng)出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，,食管潰瘍,食管炎,,,食管異物損傷,,,食管癌,胃潰瘍,十二指腸降部潰瘍出血,,胃癌出血,胃息肉,胃平滑肌瘤,,,十二指腸炎,鉤蟲病,,,食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,門脈高壓性胃病,(二)膠囊內(nèi)鏡,1．適用于：小腸出血。2．時(shí)機(jī)：出血活動(dòng)期或靜止期均可，陽(yáng)性率60-70%。,(

25、三)X線鋇劑造影,X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高。,(四)選擇性動(dòng)脈造影,消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，可做選擇性動(dòng)脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。對(duì)于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價(jià)值。造影時(shí)可通過(guò)導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影。禁忌證

26、是碘過(guò)敏或腎功能衰竭等,(五)手術(shù)探查,適用于：各種檢查不能平卻出血灶、持續(xù)大出血危及患者生命者。,下列患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象本次出血量大有多次大量出血史24h內(nèi)反復(fù)大量出血嘔血患者的再出血比單有黑便者機(jī)會(huì)多食管胃底靜脈曲張破裂出血有明顯動(dòng)脈硬化的老年患者一般認(rèn)為出血后48h以上未再出血者，再出血的機(jī)會(huì)明顯降低,護(hù)理評(píng)估,再出血評(píng)估,高齡：＞65歲合并嚴(yán)重疾病，如：心、肺、肝腎功能不全、腦血管意外本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)

27、出血食管胃底靜脈曲張破裂出血伴肝衰竭消化性潰瘍ForrestIa型,護(hù)理評(píng)估,預(yù)后評(píng)估,上消化道出血的治療原則,補(bǔ)充血容量—糾正休克止血——及時(shí)、有效病因治療——防止再出血,（一）出血征象的監(jiān)測(cè),1．記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等。必要時(shí)對(duì)活動(dòng)性出血或重度患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。,,監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是

28、頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)。,治療措施——一般治療,臥床休息，安靜，保暖嚴(yán)密觀察生命體征——T、P、R、尿量保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)窒息大量出血時(shí)宜禁食,(二)液體復(fù)蘇,應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血。對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多，以免引起急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈

29、壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。,液體的種類和輸液量,常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后應(yīng)靜脈輸入5％一10％葡萄糖液,生理鹽水或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少 20％血容量以上) 時(shí)，可輸入代血漿，血漿等膠體擴(kuò)容劑。必要時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。,輸血指征為,(1)收縮壓 30 mm Hg，(2)血紅蛋白120次／分)。,下述征象提示血容量已補(bǔ)足：,意識(shí)恢復(fù)；四肢末端

30、由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減小(1℃)；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mm Hg；尿量多于30 ml／h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。,血管活性藥物：,在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。,（三）原發(fā)病的治療,對(duì)出血的病因比較明確者，如幽門螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委煛Ｐ枰L(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同

31、時(shí)服用PPI或黏膜保護(hù)劑。,EGVB活動(dòng)性出血的止血措施,,藥物內(nèi)鏡治療雙氣囊填塞壓迫經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) TIPSS 外科手術(shù),1.藥物治療:生長(zhǎng)抑素及其類似物:,生長(zhǎng)抑素通過(guò)抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放 ,間接收縮內(nèi)臟血管 ,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力;生長(zhǎng)抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng) 。,目前推薦給藥方法:,生長(zhǎng)抑素如思他寧250μg靜推后,以250μg/h靜脈維持 3～5 d,如仍

32、有出血 ,可增加劑量至 500μg/h維持。 常用用法：0.9%NS 60ml+生長(zhǎng)抑素3mg（iv泵入），先靜脈緩?fù)?ml，再持續(xù)5ml/h iv泵入。,血管加壓素及其類似物,血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用 ,止血率 60%～80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用 ,減少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,

33、對(duì)存活率無(wú)影響 。,目前推薦給藥方法:,垂體加壓素。一般推薦垂體加壓素0.4 U/kg靜推后 ,以每分鐘 0. 4～1. 0 U/kg持續(xù)靜滴 禁忌癥：冠心病、妊娠、高血壓急癥處理：聯(lián)合硝酸甘油 10～50μg/min靜滴。,2.內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡治療止血方法主要有 EVL（內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)）和 EIS（內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)）,是控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血的主要措施 內(nèi)鏡下注射組織膠(如氰基丙烯酸鹽) 、TH膠 如( α2氰基

34、丙烯酸酯)等 ,也可以有效地止血,3.氣囊填塞:,將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi) ,將胃氣囊和 (或 )食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈達(dá)到止血目的是一種行之有效的急救方法 ,其療效確切 ,對(duì)控制急性出血成功率高。但氣囊放氣后再出血率高 ,部分患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險(xiǎn)。該方法目前僅作為臨時(shí)性急救措施。,三腔二囊管,,食管囊(35~45mmHg),胃囊(50~70mmHg),,三腔二囊管壓迫止血法,1、使用前先檢查

35、氣囊有無(wú)漏氣,并試測(cè)氣囊容量及承受壓力2、將氣囊內(nèi)空氣排盡,用液體石蠟涂布?xì)饽壹叭还?將管輕輕從鼻腔插入3、從管內(nèi)抽到胃內(nèi)容后,再將管插到65cm,使胃囊完全通過(guò)賁門,以免胃囊嵌頓在賁門口或食道下端,導(dǎo)致胸骨后不適,心律失常4、胃囊注入150--200ml空氣,使壓力保持在6.67kPa(50mmHg)5、向食管囊注氣100-150ml,壓力保持在30-40mmHg,,6、氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間以8--12h為妥， 8--12h后應(yīng)

36、放氣15--30min再充氣7、利用胃管抽吸可以判斷出血部位8、三腔管存放時(shí)間視出血是否停止而定，存放時(shí)間以3--5日較妥。  9、拔管前放盡囊內(nèi)氣體,觀察24h,如不再出血,再吞服液體石蠟30ml以潤(rùn)滑管壁,5min后緩慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,隨后給涼流體飲食1--2天,再過(guò)度到半流質(zhì)和軟食。10、加強(qiáng)護(hù)理,密切觀察病情變化,4.放射介入:,放射介入療法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明顯增加肝性腦病的危險(xiǎn)

37、 ,適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者 。,5.外科手術(shù):,急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí) ,但圍手術(shù)期病死率高 ,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、無(wú)法施行 TIPSS的情況下,ANVUGIB活動(dòng)性出血的止血措施,1．內(nèi)鏡下止血：,起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選?？筛鶕?jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療(高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等)和止血夾

38、等治療。,2．抑酸藥物：,抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體拮抗劑(H2RA)。,PPI（質(zhì)子泵抑制劑）,推薦使用大劑量 PPI治療：奧美拉唑(如洛賽克)80 mg靜脈推注后，以8 mg／h輸注持續(xù)72 h其他 PPI尚有泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，目前僅奧美拉唑和泮

39、妥拉唑有針劑。,H2受體拮抗劑,第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 可口服或靜脈滴注，可用于低?；颊?3．止血藥物 ：,止血藥物對(duì)上消化道出血的確切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素 8 mg，加入冰生理鹽水

40、100—200 m1)，應(yīng)避免濫用止血藥。,4．選擇性血管造影及栓塞治療：,選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去腎上腺素，導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。無(wú)效者可用明膠海綿栓塞。,5．手術(shù)治療：,診斷明確但藥物和介入治療無(wú)效者診斷不明確、但無(wú)禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療,中下消化道出血的處理,一、炎癥及免疫性病變糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)抑素或

41、奧曲肽二、血管畸形內(nèi)鏡下高頻電凝uo氬離子凝固器燒灼治療三、內(nèi)鏡下止血四、手術(shù),停止用藥,出血停止后繼續(xù)使用3天。,預(yù)后,死亡率高：高齡＞65歲合并嚴(yán)重疾?。盒摹⒎?、肝腎功能不全，腦血管意外本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭消化性潰瘍的活動(dòng)性出血,病例分析,男性，35歲，因大面積燒傷而入院，入院后處于休克狀態(tài)，一日前突然嘔出咖啡樣液體，即之黑便。既往無(wú)胃病及肝病史。查體：上腹劍突下輕壓痛，肝脾未觸