中醫(yī)內科學咳嗽

1、咳嗽,咳嗽,概述,一、定義 咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。,二、文獻摘要,1、病位及病因病機： 《素問·咳論》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。” 五臟六腑之咳“皆聚于胃，關于肺”。2、分類： 明·張介賓執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分為外感、內傷兩大類，《景岳全書·咳嗽》篇指出

2、：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證?一日外感，一曰內傷而盡之矣?！诙咧挟敱骊庩枺敺痔搶嵍?。3、治療：《景岳全書·咳嗽》指出： “外感之邪多有余，若實中有虛，則宜兼補以散之。內傷之病多不足，若虛中夾實，亦當兼清以潤之”，提出外感咳嗽宜“辛溫”發(fā)散為主，內傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰’’為主的治療原則，豐富了辨證論治的內容。,三、討論范

3、圍,急慢性支氣管炎、 部分支氣管擴張癥、 以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類疾病。慢性咽炎等,【病因病機】,一、   病因咳嗽的病因有外感、內傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內傷咳嗽為臟腑功能失調，內邪干肺。1．外感六淫2．內邪干肺,二、病機（以示意圖表示）,寒 外感 熱 肺衛(wèi)不強 肺 肺氣上逆 沖激聲門

4、 暴咳 燥 （口鼻皮毛） 祛邪外達 遷 兼 延 氣 遷 挾 反 上 不

5、 延 復 犯 干 布 不 津 愈

6、 情志 肝火 火（熱） 陰虛內傷 酒食 脾濕 痰 飲（寒） 陽虛 久 肺脾兩虛 氣虛 咳 久病、體虛 肺腎兩虛,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,三、    病因病機小結,（一）、病位及涉及臟腑咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關，久則及腎。（二）、病機關鍵邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽 。（三）、病性及病理演變1、外感咳嗽屬于邪實，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。2、內傷咳嗽多屬邪實與正虛并見，多由臟腑功能失調，內邪上干于肺所致。3. 外感咳嗽與內傷咳嗽可相互為病，互為因果。（四）、轉歸預后,【診查要點】,一、

8、60;  診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯痰。 應詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感 和內傷。 外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。 內傷咳嗽，常反復發(fā)作，病程長，多伴其它兼證。,二、病證鑒別,1．咳嗽特點的鑒別包括時間、節(jié)律、性質、聲音以及加重的有關因素。2．咯痰特點的鑒別包括痰的色、質、量、味等。,3．鑒別診斷,（1）咳嗽與咳喘 咳嗽 ：

9、僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證 咳喘 ： 咳而伴喘，常因咳嗽反復發(fā)作，由咳 致喘，臨床以咳喘并作為特點,（2）,哮病喘證肺脹肺癆肺癌,咳嗽證,,,,,,三、相關檢查,外感咳嗽，常見于上呼吸道感染、急性支氣管炎、肺炎等， 慢性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、肺結核、肺心病、肺癌等。 可結合病史、病情、體檢作相關檢查，如血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、胸部

10、x線透視或攝胸片，以資協(xié)助診斷。,【辨證論治】,一、辨證要點1. 辨外感內傷 外感咳嗽內傷咳嗽,多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。 多為久病, 常反復發(fā)作，病程長，可伴它臟見證。,2．辨證候虛實,外感咳嗽 內傷咳嗽,一般均屬邪實以風寒、風熱、風燥為主多為虛實夾雜，本虛標實痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛肺陰虧耗則屬正虛、或虛中夾實,二、治療原則,外感咳嗽，多為實證

11、—應祛邪利肺，按病邪性質分 風 寒、風熱、風燥論治。內傷咳嗽，多屬邪實正虛—標實為主者，治以祛邪止咳; 本虛為主者, 治以扶正補虛. 并按本虛標實的主次

12、酌情兼顧.,三、證治分類,外感咳嗽 咳 嗽 內傷咳嗽,風寒襲肺證 風熱犯肺證 風燥傷肺證(溫燥證) 附 涼燥證 痰濕蘊肺證 痰熱郁肺證 肝火犯肺證 肺陰虧耗證,,,,,外感咳嗽（一）、風寒襲肺證1、證 候：2、證機概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主）

13、咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色 白， （兼）常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸 楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證， （舌脈）舌苔薄白，脈浮或浮緊。 風寒襲肺，肺氣失宣 疏風散寒，宣肺止咳 三拗湯合止嗽散加減,（二）、風熱犯肺證,1、證 候：2、證機概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主）咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉

14、 燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或 黃，咳時汗出，（兼）常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身 楚，或見惡風，身熱 等 表證（舌脈）舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。 風熱犯肺，肺失清肅。 疏風清熱，宣肺止咳。 桑菊飲加減。,（三）、風燥傷肺證,1、證 候：2、證機概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主）干咳，連聲作嗆，無痰或痰少而

15、 黏，不易咯出， 或痰中帶有血絲, （兼）喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，口 干，初起或伴鼻塞，頭痛，微 寒，身熱等表證，（舌脈）舌質紅干而少津，苔薄白或薄 黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。 風燥傷肺，肺失清潤 疏風清肺，潤燥止咳 桑杏湯加減,附：涼燥證,1、證 候：2. 證機概要：3、治

16、法：4、代 表 方：,（主）干咳少痰或無痰， （兼）咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā) 熱，頭痛無汗， （舌脈）舌苔薄白而干。 燥證與風寒并見 疏風散寒,潤燥止咳 杏蘇散加減,內傷咳嗽,（一）、痰濕蘊肺1、證候：2、證機概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主）咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰 而嗽，痰出咳平，

17、痰膩或稠厚成塊，色 白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰 多，進 甘甜油膩食物加重， （兼）胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大 便時溏， （舌脈）舌苔白膩，脈象濡滑。 脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣 燥濕化痰，理氣止咳 二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減,（二）、痰熱郁肺證,1、證 候：2、證機概要：3、治 法：4、代 表

18、方：,（主）咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰 聲，痰多質黏 厚或稠黃，咯吐 不爽，或有熱腥味，或咯血痰，（兼）胸脅脹滿，咳時引痛，面赤， 或有身熱，口干而黏，欲飲水，（舌脈）舌質紅，舌苔薄黃膩，脈滑 數(shù)。 痰熱壅肺，肺失肅降 清熱肅肺，豁痰止咳 清金化痰湯加減,（三）、肝火犯肺證,1、證 候：2、證機概

19、要：3、治 法：4、代 表 方：,（主）上氣咳逆陣作，常感痰滯咽喉而咯 之難出，量少質黏，或如絮條,（兼）咳時面赤，胸脅脹痛，咳時引痛， 癥狀可隨情緒波動而增減，（舌脈）舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津， 脈 弦數(shù)。 肝郁化火，上逆侮肺 清肺瀉肝，順氣降火 黛蛤散合加減瀉白散加減,（四）、肺陰虧耗證,1、證 候：

20、2、證機概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主） 干咳，咳聲短促，痰少黏白， 或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶 啞， （兼）口干咽燥, 或午后潮熱, 顴紅，盜 汗,日漸消瘦，神 疲，（舌脈）舌質紅少苔，脈細數(shù)。 肺陰虧虛，虛熱內灼，肺失潤降 滋陰潤肺，化痰止咳 沙參麥冬湯加減,【預防調護】,一、預防   

21、60;    二、調護,【結語】,臨床特征：咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，以咳嗽、咯痰為主 要臨床特征。病 因：病因有外感、內傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，有風寒、風熱、風燥等不同。內傷咳嗽為臟腑功能失調，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別。病 機：邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。病位及涉及臟腑：病位在肺，與肝、脾、腎等臟器有關。辨證及治則、治法：辨證當辨外感內傷。外感新病多屬邪

22、實，治當祛邪利肺；內傷多屬邪實正虛，治當祛邪止咳，扶正補虛，分別主次處理?？人缘闹委?，除直接治肺外，還應注意治脾、治肝、治腎等整體治療。,,外感咳嗽辨證論治簡表,內傷咳嗽辨證論治簡表,咳嗽復習題舉例,填空題:1.咳嗽,尤其是內傷咳嗽的病理因素主要是 與 .2.咳嗽的病位在 ,但與 等亦有關聯(lián).簡答題:1.簡述他臟及肺致

23、咳的病機.2.如何辨咳嗽的外感與內傷?病案分析題: (要求___診斷、辨證分析、治法、方藥)1.童xx，一月前，因與同事爭吵，以至咳逆陣作，咳時面赤，咽干，常　　　　　感痰滯咽喉，咯之難出，量少質粘，咳時引胸脅脹痛，口干苦，苔薄黃少津，脈弦數(shù)．２.劉xx,患“慢支”已１０余年．１０日前因淋雨致咳嗽加重，氣粗，痰多色黃，質稠厚而粘，咯吐不爽，時有熱腥味，咳時引胸脅脹痛，面赤口干，舌紅，苔薄黃而膩，脈滑數(shù)．,,,,,,謝謝大

24、家,,病名釋義：新華字典中 “咯”——用力使東西從食管或氣管里出來，如咯血、咯痰、把魚刺咯出來…。 “咳”與“嗽”——均為咳嗽的意思，即呼吸器官受刺激而引起一種反射作用，把吸入的氣急急呼出，聲帶振動發(fā)聲。 在我國古代醫(yī)書中，曾將咳與嗽分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，臨床上一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。病機：肺失宣降，肺氣上逆。臨床表現(xiàn)：咳嗽作聲，咯吐痰液。為

25、肺系疾病的主要證候之一。咳嗽既是獨立性的病證，又是肺系多種疾病的一個癥狀。,,,1．外感六淫 多因起居不慎，寒溫失宜，或過度疲勞，肺的衛(wèi)外功能減退或失調，以致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪人客于肺導致咳嗽 2．內邪干肺 常因肺系疾病遷延不愈， 肺的主氣功能失常。肺臟自?。宏巶麣夂?肅降無權 肺氣上逆作咳。,,,,示意圖1,夾寒風為六淫之首

26、夾熱 從口鼻或皮毛而入 夾燥 侵襲于肺 肺氣被郁，肺失宣降 肺氣上逆作咳?；蛞蛭藷焿m、異味氣體，,,,,示意圖2,因嗜煙好酒，煙酒辛溫燥烈，熏灼肺胃 肺脈連胃， 飲食不調 或因過食肥甘辛辣炙博，釀濕生痰 痰邪上干， |

27、 或因平素脾運不健，飲食精微不歸正化， 肺氣上逆作咳。它臟及肺 郁怒傷肝，肝失條達，肝脈布 脅而上注于肺， 情志不遂 氣機不暢，日久氣郁化火 氣火循經(jīng)犯肺，肺氣上逆作咳。,,,,,,,,因肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱為“嬌臟”，易受內外之邪侵襲而致宣

28、肅失司。肺臟為了祛除病邪外達，以致肺氣上逆，沖激聲門而發(fā)為咳嗽。,,,—— 因于風寒者，肺氣失宣，津液凝滯；—— 因于風熱者，肺氣不清，熱蒸液聚為痰； ——因于風燥者，燥邪灼津生痰，肺氣失于潤降，則發(fā)為咳嗽。 若不能及時使邪外達，還進一步演變轉化，表現(xiàn)風寒化熱，風熱化燥，肺熱蒸液成痰等。。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實轉虛。,,,由它臟及肺者，多為因實致虛；肺臟自病者，多為因虛致實。 病理因素主要為“痰”與“火”

29、。但痰有寒熱之別，火有虛實之分；痰可郁而化火，火能煉液、灼津為痰。 —— 如肝火犯肺者，每見氣火煉液為痰，灼傷肺津。 —— 痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺， 久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生， —— 甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。 —— 如痰濕蘊肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。 ——如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津為痰； ——肺氣虧虛

30、，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。,,,——外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)?，逐漸轉為內傷咳嗽。 ——內傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉冷時尤為明顯。,,,1. 外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿。 —— 因濕邪困脾，久則脾虛而致積濕生痰，轉為內傷之痰濕咳嗽。 —— 燥傷肺津，久則肺陰虧耗，成為內傷陰虛肺燥之咳嗽，故方書有“燥咳每成癆”之說。2. 內

31、傷咳嗽多呈慢性反復發(fā)作過程，其病較深，治療難取速效。 ——痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復病久，肺脾兩傷，可出現(xiàn)痰從寒化為飲，病延及腎的轉歸，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”或“肺氣虛寒”證候，成為痰飲咳喘。 ——肺陰虧虛咳嗽，雖然初起輕微，但如延誤失治，則往往逐漸加重，成為勞損。 —— 部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導致肺、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀互結而演變成為肺脹。,,,—咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，

32、聲重，或咽癢則咳作 者，多為外感風寒、風熱或風燥引起；—若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風寒、風熱或風燥， 病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛；— 咳聲粗濁者多為風熱或痰熱傷津所致；—早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重 濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽；—午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕 微短促者，多屬肺燥陰虛；—夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛 寒證；—咳而聲

33、低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實；—飲食肥甘、生冷而咳嗽加重者多屬痰濕；—情志郁怒咳嗽加重者因于氣火；勞累、受涼后咳嗽加重者多為痰濕、虛寒。,,,——咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛；——痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒；——痰白而稀薄的屬風、屬寒；——痰黃而稠者屬熱；____痰白清稀，透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；——咯吐血痰，多為肺熱或陰虛；——膿血相兼的，為痰熱瘀結成癰之候；——咳嗽，咯吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘，呼吸困難 者

34、，多屬心肺陽虛，氣不主血；____咳痰有熱腥味或腥臭氣的為痰熱，味甜者屬痰濕，味咸者屬腎虛。,,,哮病、喘證雖然也會兼見咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。,,,肺癌常以咳嗽、咯血為主要癥狀，多發(fā)生于40歲以上吸煙男性，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發(fā)展迅速，呈惡液質，肺部X線檢查及痰細胞學檢查有助于確診。,,,肺癆中咳嗽為主癥之一，其特點為干咳，或痰中帶血，或咯血 痰，常伴有低熱、盜汗、消瘦等癥。X線胸部檢查常能確定病灶所在。,,,

35、肺脹有久患咳、喘、哮等病證不愈的病史。在咳嗽的同時，并有胸部膨滿，喘咳上氣，煩躁心慌，甚至面目紫暗，肢體浮腫等癥，病情纏綿，經(jīng)久不愈。,,,預防的重點在于提高機體衛(wèi)外功能，增強皮毛腠理御寒抗病能力。若有感冒及時診治。若久咳自汗出者，可酌選玉屏風散、生脈飲服用。,,,1. 外感咳嗽，如發(fā)熱等全身癥狀明顯者，應適當休息。2.   內傷咳嗽多呈慢性反復發(fā)作，尤其應當注意起居飲食的調護，可據(jù)病情適當選食梨、萊 菔、山藥、百