中國高血壓流行病及防治

1、中國高血壓流行病及防治北京大學(xué)人民醫(yī)院 孫寧玲,相對危險性,出血性卒中(11個研究, 60750 名患者, 404 個事件),非出血性卒中(11 個研究, 60750 名患者, 494 個事件),近似平均通常膽固醇 (mmol/l),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4.0,4.5,5.0,6.0,5.5,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,4.0,4.5,5.0,6.0,5.5,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,9 Western cohorts,18 Eastern cohorts,CHD 和舒張壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,平均DBP (mm Hg),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,平均 DBP (mm Hg),0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,Source: Lancet 1990;335:765-74 & 1998;352:1801-07,相對危險性,,,年齡35－74歲的卒中和冠心病的發(fā)病率和死亡率-選自 Sino-MONICA,M-range H/L F/rang

4、e H/L腦卒中死亡率 69-180 2.6 46-129 2.8發(fā)病率 146-861 5.9 80-514 6.4冠心病死亡率 7-102 14.6 4-55 13.8發(fā)病率 10-181 18.1 4-86 21.5,中國高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢,1999年普查

5、- 患病率 11.26%; 10年上升 25%- 90年代初有高血壓患者 9500萬- 目前預(yù)計已有 > 1億1998年- 腦血管病居城市居民死亡原因第二位， 農(nóng)村居首位，- 腦卒中的主要危險因素為高血壓伴隨- 糖尿病患病率 ； 吸煙率 ； 超重 ； 冠心病,,,,,中國的高血壓三率(95年),知曉率 治療率

6、 控制率 ___________________________________mmHg 140/90 140/90 140/90 35.6% 17.1% 4.1%___________________________________,,美國70-90年代高血壓三率,_____________________

7、______________ 1976-1980 1988-1991 1992-1994___________________________________知曉率 51% 73% 68%治療率 31% 55% 54%控制率 10% 29% 2

8、7%___________________________________,中國心血管疾病面臨的問題,CVD 是總死亡的首要原因腦卒中死亡率顯著高于冠心病死亡率高血壓患病率高，但知曉率、治療率及控制率相當(dāng)?shù)汀?估計在人群舒張壓降低 3 mmHg 可在 2020年減少的死亡(000s),卒中 冠心病____________________________________中國

9、 660 330印度 270 440亞洲其它地區(qū) 240 180____________________________________亞太地區(qū) 1,180

10、 960,結(jié)論和建議,4. 高血壓相關(guān)知識的掌握程度是影響高血壓知曉率、治療率、控制率的重要因素，應(yīng)重點加強這一人群的健康教育。5．高血壓常識掌握不夠全面、充分，低文化程度者更為突出。政府有關(guān)部門、宣傳機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)高度重視這一問題，做好高血壓的健康教育工作。6．高血壓患者進行降壓治療的比率有待提高，尤其是有效控制率較低,降壓治療帶來的益處,N=52,348, 隨訪5年,SBP 差 10-12 mmH

11、g DBP 差 5-6 mmHg,T=治療C=控制,中風(fēng)39%(SE 4)<0.001,CHD16% (SE 4)<0.001,血管死亡21% (SE 4)<0.001,所有其它死亡2% (SE 5)>0.5,% reduction in odds:2P 值:,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers,

12、Macmahon. BMJ 1996;313:147.,抗高血壓治療的隨機試驗概述,827T,1041C,794T,809C,140,255,502,602,影響個體的總數(shù),治療單純收縮期高血壓的收益,試驗 血壓降低 RRR ARR（1千病人，5年） (mmHg) 中風(fēng) 所有CVD 中風(fēng) 所有CVD

13、SHEP 11.1/3.4 36% 32% 30 55Syst-Eur 10.1/4.5 42% 31% 29 53Syst-China 9.1/3.2 38% 37%

14、 39 59,,,,,,SHEP. JAMA. 1991; 265:3255.Syst-Eur. Lancet 1997; 350:757.Syst-Chian. J Hyperten. 1998; 16:1823.,INSIGHT試驗,臨床預(yù)后：所有終點*的發(fā)生率,*包括所有主要終點以及非心腦血管性死亡、腎衰、心絞痛和短暫性腦缺血,患者百分數(shù)%,P=0.62,12.1,12.5,mmHg目標(biāo)

15、 DBP,Hansson et al 1998,糖尿病患者嚴格控制血壓得到顯著益處,主要CV事件/千病人年,,積極控制血糖和嚴格控制血壓對糖尿病遠期預(yù)后的影響,,,中國高血壓防治指南（1999）,中華人民共和國衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟（中國）,指南的目的,指導(dǎo)臨床醫(yī)師防治輕、中度高血壓，其原則也適用于高血壓及相關(guān)疾病的一級預(yù)防。 提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低高血壓患者以及全人群的血壓水平，減少心腦血管病的發(fā)生率與死

16、亡率。,,中國高血壓防治指南的核心是危險因素及危險分層,高血壓患者臨床評價,1、評價血壓水平，(排除繼發(fā)性高血壓病因）2、評價其它心血管危險因素3、評價靶器官損害及其嚴重程度4、評價臨床相關(guān)疾病5、危險分層的評估,% of Men,% of Men,收縮壓 mmHg,舒張壓 mmHg,校正后的危險性,校正后的危險性,危險因素Ⅰ：血壓水平,診所血壓測量規(guī)范,至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血

17、壓；必要時加測立位血壓使用標(biāo)準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶,診所血壓測量規(guī)范,測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄,血壓水平的定義和分類,分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）理想血壓 <120

18、 <80正常血壓 <130 <85正常高值 130-139 85-891級高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-94

19、2級高血壓(中度) 160-179 100-1093級高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90 亞組：臨界高血壓 140-149 <90,,,,注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應(yīng)該取較高的級別分類,用于危險性分層的

20、危險因素,收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲 女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L (220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史 （發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）,,,,,,,,,,,,,,,*血漿膽固醇 (mg/dl),4年每100人發(fā)病率,SBPDBP,平均發(fā)病率,300*,260*,240*,200*,血壓（mmHg）,Am J Med 1986

21、; 80(Suppl 2A):23,危險因素Ⅱ：血脂水平Framingham 心臟研究,危險因素Ⅲ：糖尿病影響心血管預(yù)后的因素,MRFIT 12年前瞻性隨訪觀察（增加CVD死亡人數(shù)/1萬/年）危險因素 糖尿病 非糖尿病 － 24 －吸煙（20支以上/日） 59 26TC（ ≥280mg%） 68

22、 32SBP（ ≥ 200mmHg） 189 116,,,,Stamler J. et al, Diabetes Care. 1993; 16: 434.,46,210,459,708,收縮壓：105?195105 ?195105 ?195105 ?195105 ?195膽固醇:185335335335335葡萄糖耐量:00+++吸煙:000++ECG-

23、LVH:0000+,326,每千人8年發(fā)病可能性,綜合危險因素對心血管發(fā)病的影響,年齡35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74,分數(shù)013467910,糖尿病No=0Yes=3,吸煙No=0Yes=4,收縮壓未治療治療<1100<1100110-1241110-1141125-1442115-12

24、42145-1643125-1343165-1844135-1444185-2145145-1545≥2156155-2156 ≥215 7,,,,,,冠心病相對危險性計算（男）,（Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,總膽固醇 25 30 35 40 45 50 60 70 80,HDL

25、-C,160170180190200210220230240250260270280290300,8899910101010111111111212,77788899991010101011,5667778888999910,555666777888899,44555666777

26、7888,344455566667777,223334445555666,112223334444555,001112223333444,,,,,冠心病相對危險性計算（男）,（Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,總分024681012,2年危險概率0

27、%0%0%0%0%1%1%,總分14161820222426,2年危險概率1%2%3%4%6%9%12%,總分28303234,2年危險概率17%24%32%43%,冠心病相對危險性計算（男）,,,,,,（Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,靶器官損害,左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至1

28、06-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù) （頸、髂、股或主動脈）視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄,并存的臨床情況,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭,腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177mm

29、ol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層有癥狀的動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫,心血管危險水平分層,血壓（mmHg） 其它危險因素 1級 2級 3級 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或

30、 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥

31、3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,,,,,,危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益,絕對危險 降壓治療絕對效益 危險性

32、 (10年內(nèi)CVD事件) (每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù)) 分層 ?10/5mmHg ? 20/10mmHg 低危 30% >10 >17,,,,,實驗室常規(guī)檢查指

33、標(biāo),常規(guī)尿常規(guī) 血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐 ECG選擇血LDL-C、HDL-C、TG 血尿酸 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動脈壁彈性指標(biāo),降壓治療的實施過程,對高血壓患者臨

34、床評價后，首先進行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測3-6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測6-12個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案,非藥物治療措施,減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日<6克減少脂肪

35、 占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙,對病人評估及監(jiān)測程序,1—2級高血壓,,,評估危險因素、靶器官損害、臨床疾病,,改善生活方式,,按絕對危險分層,,,,,極高危,高危,中危,低危,,,,,,藥物治療,,藥物治療,,,監(jiān)測血壓及危險因素3~6月,,,監(jiān)測血壓及危險因素6~12月,,,≥140/90,開

36、始藥物治療,,<140/90,,繼續(xù)監(jiān)測,,,≥150/90,開始藥物治療,,<150/90,繼續(xù)監(jiān)測,,一線降壓藥物,利尿劑 β- 阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑 α- 阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑,在高血壓的一線用藥時應(yīng)注意,患者是否合并糖尿病、高血脂、高尿酸等降壓藥對這三種情況的影響患者是否合并冠心病、腦卒中及左室肥厚、心力衰竭降壓藥在降壓的同時，是否有

37、二級治療作用首先提高高血壓治療率，逐步提高控制率,不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征,,,,,,,降壓藥物治療原則,從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,利尿劑+β- 阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或AIIA）二氫吡啶類鈣拮抗劑+ β- 阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑α- 阻滯劑+ β- 阻滯劑,特殊人群高血壓的藥物治療,一、老年高血壓鈣拮抗劑

38、（二氫吡啶及尼群地平）利尿劑ACEI?-阻滯劑,二、妊娠高血壓 不宜使用的藥物： 可使用的降壓藥： ACEI，ARB 拉貝洛爾 利尿劑 ?-阻滯劑 ?-1受體阻滯劑 血管擴張劑,三、高血壓合并腦血管?。裕┾}拮抗劑： （長效二氫吡啶等）利尿劑ACE

39、I,四、冠心?。?阻滯劑ACEI二氫吡啶及非二氫吡啶的鈣拮抗劑,五、高血壓合并心力衰竭治療ACEI，ARB利尿劑必要時可加?-阻滯劑如上述藥物無效，長效鈣拮抗劑 可以小心使用：氨氯地平、非洛地平緩釋片,六、高血壓合并糖尿病血壓應(yīng)控制在130/85mmHg下ACEI，ARB（不能耐受ACEI）?-1受體阻滯劑鈣拮抗劑小劑量利尿劑,七、高血壓腎臟損害高血壓控制在125/75mmHgACEIACE

40、I+鈣拮抗劑,長期治療隨訪實施過程,繼續(xù)治療血壓控制一年以上可減少劑量,增加劑量改用另一類降壓藥聯(lián)合治療,改用另一類降壓藥減少劑量,治療3個月后達到降壓目標(biāo)值,治療3個月后未達到降壓目標(biāo)值,,有明顯 副作用,血壓控制目標(biāo)值,高血壓患者：<140/90mmHg糖尿病患者：<130/80mmHg腎臟患者：=<125/75mmHg,高血壓的社區(qū)防治,策略：全人群策略（一級預(yù)防）

41、 高危人群策略（二級預(yù)防）組織形式： 政府領(lǐng)導(dǎo)——主管部門——專業(yè)人員——相關(guān)企業(yè) 組成防治網(wǎng)主要工作內(nèi)容,人員培訓(xùn)健康教育改變不良環(huán)境高血壓病人檢出、治療和隨訪,疾病和危險因素監(jiān)測生活方式指導(dǎo)和健康促進評估防治計劃,現(xiàn)場測量,血壓、身高及體重。問卷：一般的人口統(tǒng)計學(xué)資料、高血壓相關(guān)疾病、家族史、高血壓相關(guān)危險因素、高血壓相關(guān)知識及來源。對高血壓患者的治療情況。－高血壓定義為：SBP?140mmHg和/或D

42、BP?90mmHg，或調(diào)查時血壓正常，但過去診斷為高血壓并且正在服降壓藥者。－知曉率定義：高血壓患者知道自己患高血壓的率。－治療率定義：高血壓患者接受治療的率。,高血壓相關(guān)知識,（1）是否需要規(guī)律測量血壓；（2）目前高血壓的診斷標(biāo)準；（3）高血壓的主要危害性；（4）高血壓的相關(guān)因素。根據(jù)高血壓相關(guān)知識掌握的程度，從低到高分為5級。,表2 門診高血壓患者危險度分級（%）,危險度分級男性女性合計 低

43、 2.4 3.9 3.2 中18.324.921.4 高23.217.620.5 極高56.153.654.9合計52.647.4 100.0,,,,,表10 不同年齡人群認為應(yīng)定期測血壓的比率（%）,年齡調(diào)查人數(shù) 認為應(yīng)規(guī)律測量血壓人數(shù) %35-24411150 4745-25

44、091799 7255-24221895 7865-23311760 76合計97036604 68,,,,,表4 不同危險程度高血壓患者藥物治療率（%）,危險程度男女合計低危 — — —中危33.050.942.9高危75.