中國高血壓防治解讀

1、中國高血壓最新指南,,中國高血壓指南,《中國高血壓防治指南2010》 中華心血管病雜志 2011年7期《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識2011 》《清晨血壓臨床管理中國專家指導建議》 中華心血管病雜志 2014年9期《中國高血壓基層管理指南》 中華高血壓雜志　

2、2015年1期《高血壓合理用藥指南》 中國醫(yī)學前沿雜志 2015 年6期,《2014年中國心血管病報告數據》,全國有心血管病患者2.9 億：高血壓2.7 億腦卒中至少700 萬肺原性心臟病500 萬心力衰竭450 萬心肌梗死250 萬風濕性心臟病250 萬先天性心臟病200 萬,中國高血壓患病率不斷升高,%,%,%,中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報

3、告（2015）,約2.7億,我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調查,n=950356?15歲,n=272023?18歲,我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化,知曉率 治療率 控制率,,,,近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進步,中國高血壓流行病學變化趨勢,我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家,,Sailesh Mohan, Norm R

4、.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血壓控制率（%）,高血壓與心血管風險,不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風險的關系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。,,,腦卒中風險隨血壓上升迅速升高,80-89歲,70-79歲,腦卒中死亡

5、率(95%CI),收縮壓,腦卒中死亡率(95%CI),60-69歲,50-59歲,舒張壓,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),我國腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬，是冠心病事件發(fā)病率的5倍,高血壓是卒中的首要可控危險因素,1.JNC-7。 2.2010中國高血壓指南 3. O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素,JAM

6、A. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我國多省市心血管病危險因素隊列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,高血壓與哪些因素有關?,我國居民膳食結構不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平,全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查2002年,,*《中國居民膳食指南( 2007 版)》 推薦,農村,城市,g/d

7、,推薦*,,,高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素,超重和肥胖,體重：BMI＝體重（公斤）?身高2（米2）。18.5≤BMI<24為體重正常； 24≤BMI<28為超重；BMI≥28為肥胖。 BMI≥24 高血壓的風險增加3-4倍！,腹型肥胖：高血壓的風險增加4倍以上！ 成年男性腰圍大于90厘米， 成年女性腰圍大于85厘米。,中國人群不同年齡高血壓患病率,2002年

8、,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007,中國成年人群血壓水平分類(2002),衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007,中國高血壓人群的特點,絕大多數是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高： ≥ 60歲：49%合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主

9、要的心血管風險是腦卒中,高血壓的診斷性評估,確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關臨床情況,高血壓定義及測量方法,高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預血壓測量目前主要有三種方式,診室血壓不能代表整體血壓狀況,反應不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異,觀察數日、數周甚至數月、數年血壓

10、長期變異情況，評價長時血壓變異,2010中國高血壓防治指南,高血壓的定義,診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日３次測量，收縮壓≥１４０和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，現正在服抗高血壓藥，雖血壓＜１４０／９０ｍｍＨｇ，仍診斷為高血壓。家庭血壓≥１３５／８５ｍｍＨｇ。動態(tài)血壓白天平均值≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４ｈ平均值≥１３０／８０ｍｍＨｇ診斷為高血壓。,家庭自測血壓,了解患者生活常態(tài)下的血壓

11、情況鑒別白大衣性高血壓改善治療依從性,推薦使用經過國際標準認證的上臂式電子血壓計（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計。,如何正確測量血壓,2. 選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處,1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物,3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-6m

12、mHg/秒。收縮壓讀數取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數取柯氏音第V時相。所有讀數均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數應取偶數,首診時應當測量雙臂血壓，以較高一側的讀數為準。,血壓測量方法,測血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測壓時患者務必保持安靜，不講話。初診、血壓未達標及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1次，每次連續(xù)測量血壓2～3遍，每遍間隔1 min，取兩遍血壓的平均值記錄，因為第一遍測量的血壓值往往

13、因突然加壓刺激而偏高。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈關閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第ⅠV時相（變音）為舒張壓。,分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

14、 ≥140 ≥90 1級高血壓(輕度) 140~159 90~99 2級高血壓(中度) 160~179 100~109 3級高血壓(重度)≥180 ≥110單純收縮期高血壓≥140 <90,血壓水平的定義和分類,,,,注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該

15、取較高的級別分類。,中國高血壓防治指南2010修訂版,和和/或和/或和/或和/或和/或和,高血壓患者心血管風險分層,中國高血壓防治指南2010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,·高血壓（1-3級）·男性?55歲；女性?65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異 常（6.1-6.9 mmol/L

16、）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C> 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡男性< 55歲；女性< 65歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖（BMI ≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥ 10?mol/

17、L,心血管危險因素,中國高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,靶器官損害（TOD）,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,注：藍色字體為新增或改變；,左心室肥厚 心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms 超聲心動圖LVMI男?125,女?

18、120g/m2頸動脈超聲IMT ? 0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數<0.9（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性 115-133?mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124?mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

19、 白蛋白/肌酐：?30mg/g(3.5mg/mmol),影響高血壓患者心血管預后的重要因素,伴隨臨床疾患,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,注：藍色字體為新增或改變；,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。抗高血

20、壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。,提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念,標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效

21、干預?；灸繕耍簩z出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。,高血壓的治療目標,根據我國國情，設定標準與基本兩個治療目標,血壓目標,針對不同人群，細化降壓目標值,高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與

22、死亡的總體危險,高血壓的治療,健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達標的關鍵。,健康生活方式,服用降壓藥物,+,二者缺一不可,健康生活方式的意義,初診高血壓的評估干預流程,,初診高血壓,,評估其他危險因素 靶器官損害及兼有臨床疾患,,,,,,高危,中危,低危,立即開始藥物治療,,隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月,隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月,,,,,,,,收縮壓≥140舒張壓≥90,收縮壓<140和

23、舒張壓<90,收縮壓≥140或舒張壓≥90,收縮壓<140和舒張壓<90,,,,,,,,開始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的140/90mmHg)；,診室或（家庭＊）多次測血壓,診室或（家庭＊）多次測血壓,開始生活方式改善,,,,,,,,,,,,,藥物治療開始后患者的隨診,,,,,,開始抗高血壓藥物治療,,難治性高血壓轉到高

24、血壓?？崎T診,,,,高血壓治療策略的轉變,,,,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,中國高血壓防治指南2010修訂版,,,,降壓藥物應用的基本原則,,,,,,,,,小劑量,盡量應用長效制劑,聯(lián)合用藥,個體化,,增加降壓效果又不增加不良反應,根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作

25、用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,,降壓藥物應用的基本原則,聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100 mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用固定復方制劑。,清晨血壓：提升血壓管理質量的突破口,清晨是24h中血壓最高的時段,清晨是24h中心腦血管事件最高發(fā)的

26、時段,清晨血壓最容易被忽視,,清晨血壓的重要性,此時由睡眠轉為覺醒，血壓迅速升高,缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險比其他時段增加70%,患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段,中華心血管病雜志.2014;42(9),清晨高血壓的概念,清晨家庭血壓測量平均值≥135/85 mmHg和（或）診室測量血壓平均值≥140/90 mmHg，不管其他時段的血壓水平是否高于正常。多見于新診斷以及已經接受降壓治療的高血壓患者。,廣義的

27、清晨高血壓人群更廣，且與靶器官損害和心腦血管事件關系更密切，故本建議中主要采用廣義的清晨高血壓概念。,中華心血管病雜志.2014;42(9),,家庭血壓監(jiān)測獲得《建議》優(yōu)先推薦,中華心血管病雜志.2014;42(9),,,家庭測量清晨血壓三大要點,應該在起床后0.5-1.0小時內進行，通常在6:00-10:00之間。應盡可能在服藥前、早飯前測量血壓。測量血壓前應排空膀胱，并盡可能取坐位。 家庭測量清晨血壓值通常低于診室血壓

28、，其診斷標準為135/85 mmHg。,中華心血管病雜志.2014;42(9),,《建議》提供了3種清晨血壓管理模式,群體管理模式（社區(qū)）,個體管理模式（醫(yī)院）,三種清晨血壓管理模式的特點,中華心血管病雜志.2014;42(9),,,《建議》提出的清晨血壓管理流程,中華心血管病雜志.2014;42(9),,常用的降壓藥物包括五類：1、鈣通道阻滯劑2、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）3、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）4、利尿

29、劑5、?受體阻滯劑 這五類藥物及其低劑量固定復方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。,常用降壓藥種類的臨床選擇,利尿劑,利尿劑,噻嗪類：氫氯噻嗪、吲達帕胺（壽比山）髓袢類：呋塞米（速尿）、托拉塞米保鉀利尿劑：螺內酯（安體舒通）,作用機制： 促進腎臟排出體內的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。 數周后主要是通過降低血管平滑肌內Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內流↓→

30、降低血管平滑肌對縮血管物質的敏感性。,利尿劑,利尿劑,臨床應用指征： 噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定，特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。 在聯(lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。,副作用： 小劑量使用通常安全有效，長期大劑量使用可能產生： 低鉀血癥 胰島素抵抗 脂質代

31、謝紊亂。 吲達帕胺沒有糖代謝和脂質代謝紊亂的不良反應。,利尿劑,,CCB（鈣拮抗劑）,作用機制: 抑制血管平滑肌細胞Ca2+進入細胞內，細胞內Ca2+濃度下降，血管擴張，總外周血管阻力降低。,CCB（鈣拮抗劑）,臨床應用指征:適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂質代謝無不良影響。,CCB（鈣拮抗劑）

32、,副作用: 二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。,CCB（鈣拮抗劑）,注意事項:不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。,ACEI單藥應用,ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）,血管緊張素原,,ANgⅠ,,ANgⅡ,,,

33、ATⅠ受體,ATⅡ受體,,,,結構重塑,,器官損傷,ACE,腎素,,高血壓,ACEI,ANg 血管緊張素,ACE 血管緊張素轉換酶,AT 血管緊張素受體,,,循環(huán),組織,ARB,作用機制,ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）,臨床應用指征：可用于治療各級高血壓。尤其適用于高血壓伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重構、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。,ACEI（血管緊張素轉

34、換酶抑制劑）,副作用：最常見干咳。首劑低血壓反應、高鉀血癥。嚴重而罕見的副作用為血管神經性水腫。,ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）,注意事項：妊娠婦女絕對禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側腎動脈狹窄者禁用，因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷。應用ACEI治療前應檢測血鉀、血肌酐。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。,常用ARB單藥應用,ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮

35、抗劑),ARB適應證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI。,β阻滯劑單藥應用表,非選擇性β-受體阻滯劑 普萘洛爾（心得安） 選擇性β1-受體阻滯劑 美托洛爾（倍他洛克） 比索洛爾（博蘇） 阿替洛爾（安酰心胺） α、β-受體阻滯劑 拉貝洛爾（柳胺芐心定） 卡維地洛（金絡）,β-受體阻滯劑

36、,作用機制： 通過選擇性的與β-受體結合產生多種降壓效應，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經沖動等。,β-受體阻滯劑,β-受體阻滯劑,臨床應用指征:主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。,β-受體阻滯劑,副作用:常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，

37、常見于非選擇性β受體阻滯劑。少見：對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。罕見：房室傳導時間延長、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過敏、陽萎及性功能減退等。,β-受體阻滯劑,注意事項:用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時，禁用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘、

38、嚴重慢性阻塞性肺病的患者禁用。,固定配比復方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應用時注意其相應組成成分的禁忌癥或可能的不良反應。,,,,固定配比復方制劑,傳統(tǒng)復方制劑,新型復方制劑,降壓藥與非降壓藥物組成的復方制

39、劑,復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等,ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸,固定復方制劑,a受體阻滯劑單藥應用,α-受體阻滯劑,作用機制： 選擇性阻滯中樞神經系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后α1-受體相結合，通過擴張血管產生降壓效應。,α-受體阻滯劑,臨床應用指征

40、：主要用于輕、中度高血壓。該藥最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。,α-受體阻滯劑,副作用：主要的副作用為體位性低血壓，尤其多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應用過程中應監(jiān)測立位血壓。,α-受體阻滯劑,注意事項：為防止體位性低血壓，首劑應減半，并在入睡前服用。由于α受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。,,F

41、 C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C A D B,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低?；颊?血壓≥160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?,,對象,第一步,,

42、,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。,,,,聯(lián)合治療,單藥治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,

43、,,降壓治療流程,強調血壓≥160/100mmHg或高?；颊咂鹗悸?lián)合,聯(lián)合治療方案推薦參考,明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復方是治療的新趨勢,降壓藥的聯(lián)合應用,CCB的聯(lián)合應用,特點：CCB 聯(lián)合ARB/ACEI，前者直接擴張動脈，后者通過阻斷RAAS，既擴張動脈又擴張靜脈，同時CCB 產生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。二氫吡啶類CCB 具有擴張血管和輕度增加心率作用，抵消了β受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用。

44、,《中國高血壓防治指南（2010）》,降壓藥的聯(lián)合應用,利尿劑的聯(lián)合應用,特點利尿劑常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，它能夠加強其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢互補。這種強化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預防其他降壓藥物應用后液體潴留作用。利尿劑與β 受體阻滯劑聯(lián)合應用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風險，因此應盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用。,《高血壓合理用藥指南》,降壓藥的聯(lián)合應用,ACEI/ARB的聯(lián)合應用,特點：ACEI/

45、ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不良反應，利尿劑亦減少ACEI/ARB擴血管時引起的水鈉潴留。ACEI/ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起下肢水腫等不良反應。目前不推薦ARB＋β受體阻滯劑，避免使用ACEI＋ARB聯(lián)合治療，因為ARB＋β受體阻滯劑降壓機制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（1＋1＜2）；而ACEI＋ARB有增加高鉀血癥的風險，且對心血管及腎臟保護無協(xié)同作用。,《高血壓合理用藥指南》,特殊人群降壓治療,老年高血壓的

46、定義,2006年WHO建議根據各國社會經濟學背景確定老年人的年齡切點，即發(fā)達國家（如歐美國家）以≥65歲作為老年人的年齡界限，而發(fā)展中國家則為≥60歲。1982年起我國采用≥60歲作為老年期年齡切點。老齡化社會定義：國際上通用的標準是將65歲及以上老年人口占總人口的比重≥ 7%或60歲及以上人口≥ 10%，作為進入老齡化社會的標準。,老年高血壓,根據1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓的定義：年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3

47、次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。老年單純收縮期高血壓（ISH）的定義：收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg。,老年高血壓患病率,Framingham心臟研究顯示，年齡90%。2002 年衛(wèi)生部全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查資料顯示，我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群。,老年高血壓的臨床特點,收縮壓增高為主脈壓增大 血壓波動大 易發(fā)生體位性低血壓 常見血壓晝夜節(jié)律

48、異常 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 診室高血壓 繼發(fā)性高血壓容易漏診,老年高血壓合并腦卒中,急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時內降壓治療應謹慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時降壓幅度<15%），并嚴密觀察血壓變化。準備溶栓治療者，血壓應控制在180/100mmHg以下。 急性腦出血SBP≥180/100mmHg時應給予降壓治療，目標血壓

49、為160/90mmHg。 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時后恢復使用降壓藥物。 缺血性腦卒中和TIA患者應評估腦血管病變情況，血壓控制目標為<140/90mmHg。 雙側頸動脈狹窄≥70%或存在嚴重顱內動脈狹窄時降壓治療應謹慎，收縮壓一般不應<150mmHg。,高血壓急癥,高血壓急癥(hypertensive emergencies)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突

50、然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。 包括高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層動脈瘤、子癇等,2010中國高血壓防治指南,高血壓急癥,應注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。 一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊

51、娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時控制在合理范圍內會對臟器功能產生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。 并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急癥。,2010中國高血壓防治指南,高血壓亞急癥,高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當多數的患

52、者有服藥順從性不好或治療不足。,2010中國高血壓防治指南,高血壓急癥和亞急癥,高血壓急癥治療原則：及時降低血壓，靜脈滴注給藥，病情允許及早口服降壓藥物控制性降壓：開始1h內將平均動血壓降低不超過25%，2-6h內血壓降至約160/100mmHg左右，24-48h內降至正常，主動脈夾層應將SBP 迅速降至100-110mmHg 左右。合理選擇降壓藥物：起效迅速、半衰期短、副作用小，靜脈用藥如硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平高血壓亞急

53、癥治療原則： 24-48h內降低血壓，口服快速起效降壓藥,常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥,降壓藥 劑量 起效 持續(xù) 不良反應 硝普鈉 10-200ug/min 立即 1-2分 惡心、嘔吐、肌顫、出汗 硝酸甘油 5-200ug/min 2-5分 5-10分 頭痛、

54、嘔吐 尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10分 1-4小時 心動過速、頭痛、潮紅 拉貝洛爾 20-100mg IV 5-10分 3-6小時 惡心、嘔吐、頭麻、支 0.5-2.0mg/min 氣管痙攣、傳導阻滯、 24小時不超過300mg

55、 體位性低血壓,2010中國高血壓防治指南,難治性高血壓,妊娠高血壓降血壓治療的策略,非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當活動、情緒放松）是妊娠合并高血壓安全的，有效的治療方法，應作為藥物治療的基礎。 妊娠期間的降壓用藥不宜過于積極，治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進行。治療的策略、用藥時間的長短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度,以及對血壓升高所帶來危害的評估。

56、 在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100mmHg時應開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。,常用妊娠合并高血壓的治療藥物,代謝綜合征,我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于農村(9.7% vs 4.6%)。診斷標準：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，

57、男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP≥130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖負荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。,兒童與青少年高血壓,診斷：兒童測

58、量坐位右上臂肱動脈血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準確測量非常重要。建議實際測量中同時記錄K4和K5。治療：絕大多數高血壓兒童通過非藥物治療即可達到血壓控制目標 。 高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療： 出現高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現高血壓靶器官的損害， 糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和CCB在標準劑量下

59、較少發(fā)生不良反應，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián) 合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物如α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，因為副作用的限制多用于嚴重高血壓和聯(lián)合用藥。,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）,定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實質性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥

60、 嗜鉻細胞瘤 皮質醇增多癥 主動脈縮窄 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,鑒別診斷,以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能,①高血壓發(fā)病年齡＜３０歲；②重度高血壓（高血壓３級）；③降壓效果差，血壓不易控制；④血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；⑤夜間睡眠時打鼾并出現呼吸暫停；⑥血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；⑦陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；⑧下肢血壓明

61、顯低于上肢，雙側上肢血壓差值＞２０ｍｍＨｇ，股動脈等搏動減弱或不能觸及；⑨長期口服避孕藥者。,病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內壓，加重腎臟病變,腎實質性高血壓,腎實質性高血壓,治療：嚴格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要3種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mm

62、Hg以下聯(lián)合治療方案應包括ACEI或ARB,是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機制：腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAAS,腎血管性高血壓,診斷： 臨床表現為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本病 多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 腎動脈多普勒超聲、放射核素腎圖、腎動脈CT及MRI有助于診斷. 腎動脈造影可明確診斷,腎血

63、管性高血壓,治療： 經皮腎動脈成形術 手術治療：血運重建；腎移植；腎切除 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療 雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,腎血管性高血壓,病因及發(fā)病機理： 腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致。診斷： 多數患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥， 血壓輕、中度升高，1/3表現為頑固性高血壓。

64、 實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血漿和尿醛固 酮增多（血漿醛固酮/腎素活性比值增大） 超聲、放射性核素、CT、MRI可確定病變性質和部位。治療：腎上腺皮質腺瘤或癌腫：首選手術治療 腎上腺皮質增生：腎上腺大部切除，術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑,原發(fā)性醛固酮增多癥,發(fā)病機制： 嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現為陣發(fā)性血壓升高

65、伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時血、尿兒茶酚胺及其代謝產物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療： 大多為良性，10%為惡性， 手術切除效果好；不能手術者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,嗜鉻細胞瘤,嗜鉻細胞瘤危象,首選酚妥拉明1－5mg快速靜注待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后靜滴維持：0.5-1mg/min?阻滯劑不能單獨使用,病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎診斷：上肢血壓

66、增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音主動脈造影可確定診斷治療：介入擴張支架植入或血管手術方法,主動脈縮窄,皮質醇增多癥,發(fā)病機制： 促腎上腺皮質激素過多導致腎上腺皮質增生或者腎上腺皮質腺瘤，引起糖皮質激素過多所致。臨床特點： 高血壓、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等。診斷： 實驗室：24小時尿17羥或17酮類固醇增高。 腎上腺超聲、CT。治療：手術、放療、藥物，藥物利尿劑或與

67、其他降壓藥物聯(lián)用。,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,指成人在7小時的夜間睡眠時間內,至少有30次呼吸暫停及低通氣，和（或)呼吸暫停低通氣指數大于5次/h。 呼吸暫停 指口和鼻氣流均停止至少10秒以上 低通氣呼吸氣流降低至正常氣流強度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降 睡眠呼吸暫停低通氣指數指每小時睡眠時間內呼吸暫停加上低通氣的次數 多導睡眠監(jiān)測-金標準,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,分型 ：（1）阻塞性（2）中

68、樞性（3）混合性,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ OSAHS ）,OSAHS與高血壓的相關性： 1、 OSAHS是獨立于年齡、體重、飲食、遺傳等原因的高血壓發(fā)病因素之一，是高血壓發(fā)生發(fā)展的重要危險因素。 2、高血壓患者中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病率30%～50%，OSAHS患者中高血壓患病率50%～80%，而一般人群中高血壓患病率20%，說明兩者的關系十分密切。,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ OSAHS ）,