中毒的診斷和處理陳濤概述

1、,鄭州市中心醫(yī)院陳濤,中毒的診斷和處理,概述,急性中毒的特點(diǎn) 發(fā)病急、癥狀重、病情變化快，如不及時恰當(dāng)處理, ?？裳杆偎劳龌?qū)е聡?yán)重后遺癥。,中 毒 機(jī) 理,局部刺激、腐蝕作用缺氧麻醉作用抑制酶的活力干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能受體競爭,急性中毒診斷和處理總原則：,1．迅速確定診斷、查找毒源、估計(jì)中毒程 度。 2．發(fā)現(xiàn)危及生命情況，立即搶救。3. 撤離中毒環(huán)境,盡快清除毒物

2、 4. 盡早采用有效解毒方法（解毒劑及毒物 拮抗劑）5. 支持療法和對癥處理,,一、迅速確定診斷、查找毒源（一）簡要詢問病史 1神志清醒者可問及本人，拒絕回答或意識障礙者可詢問陪護(hù)者。,2 昏迷者若問不出病史及線索，要除 外因疾病引起昏迷的可能性。3 詢問重點(diǎn)內(nèi)容 (1)中毒者近期情緒變化及異常表現(xiàn)。 (2)病史。 (3)中毒現(xiàn)場及發(fā)現(xiàn)。

3、 (4)中毒情況。 (5)第一個發(fā)現(xiàn)中毒者當(dāng)時的 現(xiàn)狀。 (6)中毒者主覺不適（無意識障礙者）。,（二）認(rèn)真而有重點(diǎn)的體格檢查1   BP、P、R、瞳孔及神志情況。 （1）BP、P、R是否正常。 （2) 嗜睡、神志恍惚、昏迷伴 瞳孔縮小者 （3）驚厥、抽搐、狂躁者 （4）意識障礙伴瞳孔散大者,,2 面色及膚色（1）皮膚粘膜紫紺伴呼吸困難（2）

4、皮膚粘膜櫻桃紅色、特 別是伴有碳 氧血紅蛋白濃 (3) 皮膚濕冷、流涎、瞳孔縮小、意識障礙， 3 呼出氣體及嘔吐物氣味。,,（三）收集嘔吐物、抽出胃內(nèi)容物、血液及排泄物及時送檢，以幫助查找毒源（四）綜合上述資料及生命體征估計(jì)中毒程度及確定搶救措施。 1 預(yù)測中毒程度（1）  一般狀況及神志狀態(tài)（2）  毒物種類及毒物劑量（3）  有無嚴(yán)重并發(fā)癥（4） 就診是否及時,,2

5、 重度中毒及病情危重信號（1）  深昏迷（2）  驚厥或癲癇樣發(fā)作（3）  高熱或體溫不升（4）  嚴(yán)重心律失常（5） 心功能不全、肺水腫（6） 低血壓、休克（7） 呼吸衰竭（8） 嚴(yán)重的吸入性肺炎（9） 急性腎功能不全（10）抗膽堿能綜合征,,二 盡快清除毒物（一）  吸入中毒1. 迅速撤離中毒現(xiàn)場2. 寬衣解帶，改善呼吸3. 吸氧、必要時可行

6、人工 輔助呼吸4. 對癥治療 (二）皮膚粘膜沾污中毒脫去被毒物污染的衣服，用冷水徹底沖洗體表、毛發(fā)、指甲等，勿用熱水。 2. 毒物污染傷口，應(yīng)在傷口近心端扎止血帶，局部冷敷，徹底清創(chuàng)或用吸引器將未吸收毒物吸出。,,3. 眼內(nèi)濺入毒物，立即用清水徹底沖洗；固體性毒物應(yīng)設(shè)法盡快取出；酸堿性毒物可滴入中和劑。（三）口服中毒 1 .口服腐蝕性毒物中毒：禁用 催吐、洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉。  (1

7、) 粘膜保護(hù)劑：蛋清、牛奶、氫氧化鋁凝膠、思密達(dá)。  (2) 對癥治療。,,2. 口服非腐蝕性毒物中毒 （1）催吐：神志清醒者、服毒 4小時以內(nèi)、飯后服毒、服毒劑量小以及輕度中毒者可采用催吐。,禁忌癥：,1）已有自發(fā)性嘔吐者2）昏迷3）驚厥、抽搐未控制前4）腐蝕性毒物中毒5）揮發(fā)性毒物中毒6）孕婦7）有食管靜脈曲張、主動 脈瘤、潰瘍出 血 等。 8）低血壓狀態(tài)或休克,,（2）洗胃

8、： 1）洗胃時間：洗胃越早效果越好 2）洗胃液和洗胃量：清水或解毒劑洗胃 3）重度中毒、神志不清、洗胃不成功、服毒在4小時以內(nèi)者可切開洗胃，以挽救生命。 4）洗胃過程中要嚴(yán)密觀察病 人生命體征，并及時采取措施以免發(fā)生以外。 5) 洗胃禁忌癥：除孕婦、昏迷及有自發(fā)性嘔吐者可洗胃外，余同催吐禁忌癥。,,（3）導(dǎo)瀉及灌腸 1) 硫酸鎂或硫酸鈉20?30 g化水后口服或胃管內(nèi)注入。

9、 2）服毒8小時以上，導(dǎo)瀉未起作用或是對腸蠕動有抑制的毒物中中毒，可用1%微溫皂液500ml作高位位連續(xù)灌腸。,,三、 迅速促進(jìn)毒物排泄 1 輸液及利尿 2 換血療法 3 血液凈化,急性中毒血液凈化定義,采用血液凈化技術(shù)，清除急性中毒病人血液中有毒物質(zhì)和由中毒引起的代謝產(chǎn)物的潴留,急性中毒血液凈化治療 的指征,(1)重度中毒伴

10、有異常生命體征 如昏迷、低血壓、急性腎、心、肝 等器官衰竭。(2)中毒藥物、毒物達(dá)致死量者。(3)藥物或毒物種類、劑量不明,中毒患者處于昏迷狀態(tài)者。,急性中毒血液凈化治療 的指征,(4)原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑,而致代謝、排泄困難者。(5)中毒臨床癥狀重, 內(nèi)科治療無效者。(6)已知延遲性毒性的毒物中毒,雖未出現(xiàn)重度中毒癥狀,但延誤治療可能失去搶救機(jī)會者。,血液凈化包括,

11、血液透析：是根據(jù)膜平衡的原理，將血液通過半透膜與一定成分的透析液相接觸，可透過半透膜的分子如水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)，做跨膜移動，達(dá)到動態(tài)平衡。只有分子量小于600ｕ和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。,血液凈化包括,血液灌流：血液直接接觸由半透膜包著吸附物質(zhì)，使得有毒物質(zhì)被吸收。除去血液中外源性或內(nèi)源性毒物。血液灌流清除效果決定于有毒物質(zhì)經(jīng)由聚合體半透膜的擴(kuò)散速度。 灌流吸附劑(sorbent): 活性碳、離子及非離

12、子交換樹脂等。更有效的清除脂溶性毒物。,血液凈化包括,血漿置換：是將患者的異常血漿選擇性或非選擇性地棄去后，將紅細(xì)胞等有形成分以及補(bǔ)充的平衡液和白蛋白輸回體內(nèi)，以清除血漿中的致病物質(zhì)。,如何選擇血液透析或血液灌流,適合血液透析的毒藥物中毒 .低分子量；.水溶性；.低蛋白質(zhì)結(jié)合；出現(xiàn)腎衰竭；有酸堿平衡、電解質(zhì)、及水分累積問題；低血小板數(shù)。,如何選擇血液透析血液灌流,適合血液灌流的毒藥物中毒 高分子量；. 脂溶性； 高蛋白

13、質(zhì)結(jié)合； 低血壓、血液動態(tài)不穩(wěn)定。,血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（1）,血液凈化的目的1 毒物動力學(xué)上有效，能顯著增加 毒物排出2 臨床上有效，縮短病程，減輕病重程度3 相比于其它治療方法，具有良好的效價比和較小的風(fēng)險(xiǎn),血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（2）,血液凈化清除毒物的特點(diǎn)血液凈化都是將毒物從血液中清除，關(guān)鍵點(diǎn)取決于毒物血漿中的濃度，血漿濃度與其分布體積有關(guān)，小于1L/Kg的毒物，才能通過此法有

14、效清除。游離的毒物才能被清除，且毒物與Hb結(jié)合力必須弱，結(jié)合量小于60%血液凈化的清除率＞毒物的自發(fā)清除率,血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（3）,影響血漿中毒物濃度變化的因素 1 毒物的自發(fā)清除 2 血液凈化對毒物的清除 3 毒物從機(jī)體的深部組織或細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外間隙或血液的移動速度。 如速度慢，則血液凈化能迅速降低血漿中毒物濃度,血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（4）,血液凈化過程中抗凝劑使用方法 1 全身

15、肝素適合無出血傾向者 2 近期有手術(shù)外傷史、明顯出血傾向或尿毒癥心包炎者，可選用局部或小劑量肝素化（不需首次量，動脈導(dǎo)管內(nèi)以5～10mg/h）持續(xù)注入肝素,血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（5）,無肝素透析選用于腦血管意外、胃腸道出血、出血性心包炎、外傷和手術(shù)有高度出血危險(xiǎn)者需要應(yīng)用血仿膜透析器4 透析結(jié)束時，若有明顯出血者可用魚精蛋白中和肝素,四 解毒劑或毒物拮抗劑的應(yīng)用,常用特效解毒劑 特效解毒劑

16、 適應(yīng)癥納絡(luò)酮 阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷 有機(jī)磷化合物中毒阿托品、苯那辛 有機(jī)磷化合物中毒二巰丁二鈉、二巰丙磺鈉 砷、汞等中毒亞甲藍(lán) 亞硝酸鹽、苯胺等

17、中毒氟馬西尼 苯二氮卓類藥物中毒乙酰胺 有機(jī)氟農(nóng)藥中毒氧、高壓氧 一氧化碳中毒各種抗毒血清 肉毒、蛇毒、蜘蛛毒等中毒,五 支持療法,,（一）